建设单位动工前安全施工举措现场核查表
（本表一式一份）
单位（集体）工 工程地址 程全称
施工总承包单位 工程规模、构造
（公章） 形式
安全施工举措 建设单位核查状况
1．现场无违纪施工行为（含桩基础施工、基坑施工） .
2．施工公司资质证书、安全生产允许证和诚信手册复印件 .
施工、监理单位人员状况登记表；施工公司项目安全管理机构框架图；施工公司安全负责人、技术负责人（总工）及项目负责人、专职安全员、施工员、特种作业 人员的资格证书和安全生产查核证书复印件； 施工公司安全负责人、 技术负责人（总 工）、项目负责人、专职安全员的公司法人委任书和岗位职责文件 .
．工程建设重要危险源申报表，内容填写真切齐备有效；关于深基坑工程，建设单位按规定拜托第三方监测单位进行监测，开通第三方监测信息系统帐号，将监测方
案及将监测参数录入该信息系统，并配置考勤设备和专用摄像头（附有关资料） .
．单位工程施工组织设计；独自编制的专项施工方案（包含但不单限于以下内容：基坑支护与降水工程、土方开挖工程、人工挖孔桩工程、地下暗挖工程、顶管工程、模板工程及支撑系统、脚手架工程、起重吊装及安装拆卸工程、自制卸料平台、施
工暂时用电、建筑幕墙安装工程、钢构造安装工程、预应力工程、文明施工等） ；对 超出必定规模的危险性较大分部分项工程专项方案，应按住建部要求组织专家组进 行论证审察，并应提交专家论证审察建议表 .
6.设计单位出具的施工现场总平面部署图和暂时建筑施工图， 建设工程暂时建筑查收 表；板房金属夹芯板材焚烧性能检测报告，材质一定与实质使用符合 .
7．现场暂时设备必备内容：办公室、值班室、培训教室、大门、围墙、洗车设备（洗车槽、高压龙头、排水积淀设备）、道路、建筑物排水设备、八牌一图；配有生活区
的宿舍、卫生间、厨房、食堂、淋浴间设置和卫生状况；应在施工现场的安全合理位 置设通告宣传栏；培训教室中应装备施工安全标准规范、各工种及机械设备安全操 作规程、施工安全知识读物等书本；每个进出口应分别设值班室和洗车设备，由专 人值班并洗车 ；围挡规范一致，落实在工地围挡外立面设置创文宣传画；落实防扬 尘的喷洒降尘举措；施工现场洁净；物料堆放齐整；建筑垃圾管理规范，邀请有资 质渣土运输车队并全面实行密闭运输 . 8.工程建设生产安全事故应抢营救方案， 工程建设生产安全事故应抢营救方案详细演 练计划.
1/17
1
精选文档 .
9房建工地视频监控系统和在线扬尘监测设备安装状况（附安装合同、安装方案）
.
10. 对施工活动中可能受影响的周边建筑物、 修建物，在施工前已拜托有资质的判定
.
单位进行安全判定并落实有关举措（附有关资料，现场周边为空置地时不需提交）
11. 施工单位项目管理机构人员出席状况.
12．监理单位项目管理机构人员出席状况.
经检查，各项动工前施工举措已落实，施工安全举措文件齐备 并郑重承诺，施工单位和监理单位项目管理机构人员，将于
间，不迟于提交本表后
4个工作日内）在
建设单
人身份证件，接受建设行政主管部门工作人员核查到位履职状况
2/17
2
应到
人，实到 人
应到
人，实到
人
.
年
月 日 时 分（时
（详细地址名称），携带本
.
位建议
建设单位法定代表人署名（单位公章）
：
年 月 日
精选文档 附件2：工程建设重要危险源申报表 （本表一式两份） 施工总承包 工程名称 单位
重要危险源种类/相应危险性较大分 计划施工开
部分项工程专家论证机构全称（每类备注（需比较填表说明中相应查核 序号始日期/结束所在部位 型一行，不一样部位或参数的应分别填内内容详尽填写） 日期
写，每部位或参数种类各一行） 1 2 3 4 5 6
其余需要 说明内容 我代表我公司所填报的本表内容都是真切、正确、完好的；若有填报不实或不正确等而造成 任何结果，我公司将肩负全部责任. 申明
施工总承包单位项目负责人署名： 施工总承包单位公章： 年月日
填表增补说明：
本工程波及以下重要危险源（在合用的“ ”上打“ ”，并对括号内内容详尽填写 .无任何重要危险源时，
3/17
3
精选文档
应在上表中填“无”）：
一、需专家论证评审方案的危险性较大分部分项工程（一）深基坑工程
开挖深度超出 5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程 .（最大开挖深度 m、是 /否 含降水工程）
开挖深度虽未超出 5m，但地质条件、四周环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（修建）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程 .（是 /否 含降水工程）（二）模板工程及支撑系统1.工具式模板工程：
滑模工程 爬模工程 飞模工程2.混凝土模板支撑工程：
搭设高度8m及以上；（模板支撑最大高度 m，所在部位包含 层）搭设跨度18m及以上；（模板支撑最大跨度 m，所在部位包含 层）施工总荷载 15kN/m 2及以上；（模板支撑最大施工总荷载 kN/m2，所在部位包含层）
集中线荷载 20kN/m 及以上.（模板支撑最大集中线荷载 kN/m，所在部位包含层）.承重支撑系统：
用于钢构造安装等满堂支撑系统，蒙受单点集中荷载 700kg 以上.（单点集中荷载 ）（三）起重吊装及安装拆卸工程
采纳特别规起重设备、方法，且单件起吊重量在 100kN 及以上的起重吊装工程 .起重量300kN 及以上的起重设备安装工程；高度200m 及以上内爬起重设备的拆掉工程 .（四）脚手架工程
搭设高度50m及以上落地式钢管脚手架工程 .（搭设高度 m）提高升度150m 及以上附着式整体和分片提高脚手架工程 .（提高升度 m）架体高度20m及以上悬挑式脚手架工程 .（架体高度 m）（五）拆掉、爆破工程采纳爆破拆掉的工程 .
码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆掉中简单惹起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特别建、修建物的拆掉工程 .
可能影响行人、交通、电力设备、通信设备或其余建、修建物安全的拆掉工程 .文物保护建筑、优异历史建筑或历史文化风采区控制范围的拆掉工程 .超出6层或18米高的建筑物拆掉工程 .（ 层、建筑物高度 m）（六）其余工程
施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程 . 跨度大于 36m及以上的钢构造安装工程；跨度大于60m及以上的网架构造安装工程 跨度大于 60m及以上的索膜构造安装工程 .开挖深度超出 16m的人工挖孔桩工程 .（是 /否 含降水工程）地下暗挖工程 顶管工程 水下作业工程 .
采纳新技术、新工艺、新资料、新设备及还没有有关技术标准的危险性较大的分部分项工程 .边坡工程：岩质边坡高度超出 30m，或土质边坡高度超出 15m的边坡工程.二、垂直运输设备：
4/17
4
精选文档
塔式起重机（含 台，有 /无 起重臂受四周建筑物或外头施工设备所限没法 360度展转，是 /
否 多塔交错作业，是 /否 需使用与厂家说明书中附墙装置不一致的附墙装置，设备基础是 /否 需支承在新建建筑物构造上）
施工起落机（人货两用电梯 )（含 台，设备基础是 /否 需支承在新建建筑物构造上）电动吊篮（含 台） 附着式起落脚手架 爬升模板三、其余危险源
毗邻边坡：邻近存在岩质边坡高度超出 30m，或土质边坡高度超出 15m的边坡，或可能倒塌的其余边坡.（是 /否 曾有倒塌记录）
毗邻高压电线路、设备或电塔 .（电压 kV、最小水平距离 m, 最小垂直距离）
开挖深度不超出 16m的人工挖孔桩工程 .
开挖深度不足 5m，且地质条件、四周环境和地下管线相对简单，且对毗邻建筑（修建）物影响较小的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程 .毗邻中波微波发射塔 .
基础（基坑）施工工艺状况说明记录
工程名称（请填写单位工程全称） ： 填表人（请填写建设单位全称） ： 施工总承包单位：
1、本工程的基础种类（□包含□不包含）桩基础，
（□包含□不包含）天然/复合地基，地基与基础的分区状况大
，桩基础持力层状况
致以下：桩基础包含（□管桩□灌输桩□钢桩） ，分区状况以下： 为： .天然/复合地基散布状况为：
（填写面积，散布的大概地区，存
在多种种类时应分别说明地点分区状况） .
2、本工程（□包含/□不包含）基坑支护工程：
（当包含基坑支护工程时，请填写本项）本工程基坑开挖面积约 ㎡，开挖深度 m，基坑的分区情
泥土桩墙，锚杆及土钉墙或地下连续墙的大概散布地点），基坑的坡道和出土口位于基坑的： （简要描绘地点）.
（没有基坑支护工程时，请填写本项）本工程没有基坑施工，基础土方最大开挖深度约米.
况以及支护构造的种类大概以下：
（只填写有无钢或混凝土支撑系统，排桩墙、重力式水
3 、本工程的基坑土方开挖计划（□先于□后于□同时于）桩基础施工，桩基础和基坑的相互影响状况以下：
5/17
5
精选文档
（需要增补的可在此栏简要填写，不然不用填写） .
4、在桩基础/基坑施工阶段，本工程计划（□安装□不安装）塔式起重机，塔式起重机基础与基坑支护构造（□相互□互不）依存.
建设单位项目负责人署名（单位公章） 年
：
月 日
说明：未填写附件 2或填写不全，而有关信息在施工组织设计中间又未能反应，监察部门将以为供给的信息量
不足以达成施工方案审察的，可要求作退件办理，等完美后再进行方案审察 .括号内的选项均为单项选择，请在相应选项上打√或用实心的■取代 .
6/17
6
精选文档
附件3：工程施工、监理单位人员状况登记表
一、施工总承包单位及人员状况 施工总承包单位全称（公 章）
单位联系人办公电话单位联系人传真电话
施工总承包单位 注册证（岗 任职岗位 身份证号码
管理人员姓名 位证）编号
注册证（岗位 安全生产查核合 安全生产查核合证）有效期至 格证编号 格证有效期至
公司法定 代表人
公司技术 负责人
公司分管
安全生产 负责人
项目经理
专职安全 员一
专职安全 员二
专职安全 员三 施工员
质量检查
员
7/17
7
精选文档
注：应供给公司法定代表人、公司技术负责人、公司分管安全生产负责人的安全生产查核合格证复印件 .
8
8/17
精选文档
岗位：公司技术负责人 岗位：公司分管安全生产负责人 岗位：施工员姓名： 姓名： 姓名：
贴一寸相片（公司技术负责人自己
署名一）责人自己署名一）
贴一寸相片
贴一寸相片 （公司分管安全生产负
（公司技术负责人注册
（公司技术负责人自己
（公司分管安全生产负
（公司分管安全生产负
（施工员自己签
建筑师章） 署名二） 责人注册建筑师章） 责人自己署名二） 名）
岗位：项目经理 姓名： 姓名：
岗位：专职安全员一 姓名：
岗位：专职安全员二 姓名：
岗位：专职安全 员三
（项目经理自己署名 贴一寸相片
贴一寸相片
一）
贴一寸相片 贴一寸相片
（项目经理注册建筑师 全员三
（项目经理自己署名 二）
（专职安全员一自己签 名）
（专职安全员二自己签 （专职安名）
自己署名）
章）
9
精选文档
9/17
10
精选文档
二、施工专业承包单位及人员状况 施工专业承包单位全称
（公章）
单位联系人办公电话
单位联系人传
真电话 安全生产允许 证有效期至
注册证（岗位
安全生产查核
身份证号码
证）有效期至
合格证编号
安全生产允许证编号
施工专业承包单位
注册证（岗
任职岗位
位证）编号
安全生产查核合
管理人员姓名
格证有效期至
公司法定
代表人
公司技术 负责人
公司分管
安全生产 负责人
项目经理
专职安全 员一
专职安全 员二
专职安全 员三 施工员
质量检查 员
注：应供给公司法定代表人、公司技术负责人、公司分管安全生产负责人的安全生产查核合格证复印件 .
10/17
11
精选文档
岗位：公司技术负责人 岗位：公司分管安全生产负责人 岗位：施工员姓名： 姓名： 姓名：
贴一寸相片（公司技术负责人自己
署名一）责人自己署名一）
贴一寸相片
贴一寸相片 （公司分管安全生产负
（公司技术负责人注册
（公司技术负责人自己
（公司分管安全生产负
（公司分管安全生产负
（施工员自己签
建筑师章） 署名二） 责人注册建筑师章） 责人自己署名二） 名）
岗位：项目经理 姓名： 姓名：
岗位：专职安全员一 姓名：
岗位：专职安全员二 姓名：
岗位：专职安全 员三
（项目经理自己署名 贴一寸相片
贴一寸相片
一）
贴一寸相片 贴一寸相片
（项目经理注册建筑师 全员二自己签 （项目经理自己署名 （专职安全员一自己签 （专职安全员三
（专职安
章）
二）
名） 名） 自己署名）
本表一式一份，若有多个施工专业承包单位单位可自行加页
.
12
精选文档
11/17
13
精选文档
三、工程监理单位及人员状况
工程监理单位全称
监理内容
（公章）
监理合同造价
（万元）
监理合同始末工期
所用资质类型
项目管理机构
任职岗位
年代 日至
年 月 日
资质等级
注册证（岗位
注册证（岗位
身份证号码
手提电话
人员姓名 证）号 证）有效期至
项目管理机构人员包含总监理工程师、总监理工程师代表、专业监理工程师、监理员 .
14
精选文档 15
12/17
精选文档
岗位：总监理工程师 岗位：总监理工程师代表姓名： 姓名：
贴一寸相片（总监理工程师自己签 名一）人署名一）
（总监理工程师代表本
贴一寸相片
（总监理工程师注册监
理工程师章）
（总监理工程师自己签 册监理工程师章）
（总监理工程师代表注 （总监理工程师代表本
名二） 人署名二）
岗位：专业监理工程师 岗位：监理员一 岗位：监理员二 岗位：监理员三姓名： 姓名： 姓名： 姓名：
贴一寸相片
贴一寸相片
署名一）
（专业监理工程师自己 贴一寸相片 贴一寸相片
（专业监理工程师注册 一自己署名） 三自己
（专业监理工程师自己 （监理员二自己署名） 署名二）
（监理员（监理员
署名）
监理工程师章）
13/17
16
精选文档
附件4：
工程名称： 建设单位： 施工单位： 监理单位：
建设单位动工前安全施工举措存案流程登记表档案编号：
联系人： 联系人： 联系人：
工程造价：
提交日期：
电话： 电话： 电话：
工程面积：
工程地址：
序号 1 2
施工图和施工方案资料目录
施工图设计文件
《广东省建设工程施工图设计文件审察合格书》
份数/页数
、《施工图设计文件审察存案
表》、《民用建筑节能设计审察存案登记表》
单位工程施工组织设计
专项施工方案
由经 建设
3 4 5 6
单位
受权
专家组进行论证审察的咨询评审建议书、专项方案论证评审报告
人员
《安全生产允许证》（副本）
填写
7
安全文明举措费的支付收讫证明
建筑工伤不测损害保险
8
动工前安全施工 举措存案申报时
间
年
月 时
日
分
（窗口人员署名）
施工允许证 发证日期
年
月
日 日
桩基础条形码及施工允许证
危险性较大工程种类 （方案审察人员填写）
方案审察部门接
收资料时间 项目监察员自窗 口接收资料时间
签收人：
日期：
其余（
年
月
深基坑□/高大支模□/
）□/无□
日 分
日
年
月 时 月 时
日 分
（接收人署名）
方案审察部门移
交资料时间 汇总审察建议发 出整顿通知书备
案时间
年
月 时 月 时
（接收人署名）
年
日 (项目监察员署名) 分
年
（存案人署名）
分
建设工程施工前 期安全举措存案
经过时间
年
月 时
日
分
（审察人署名）
存案书领取时间
年
月
时
日
（签收人署名）
分
说明:1.本表一式一份.2.其余未列出详细内容的工作步骤可填写本表中部的移交记录
移交人（即履行上一工序人员）填写，接收人（即履行下一工序人员）应署名
.3.移交内容应由两方盘点 .4.移交时间应两方目睹并由
.5.移交内容一般应由移交人送至接收人工作地址.
17
精选文档
14/17
18
精选文档
附件5：
工程名称：
建设单位安全生产承诺书
监察注册号：
为保证建设工程施工安全，我单位承诺恪守以下要求：
一、建设单位一定恪守有关法律、法例、强迫性标准和政府规范性文件，保证建设工程安全
生产，依法肩负建设工程安全生产责任 .建设单位不得对勘探、设计、施工、监理等单位提出不符 合有关法律、法例、强迫性标准和政府规范性文件的要求，不得明示或许示意其违犯上述要求， 不得压缩合同商定的工期 .
二、建设单位在我区从事建设工程活动，一定严格履行基本建设程序，坚持先勘探、后设计、再施工的原则.
三、建设单位应向有关的勘探、设计、施工、工程监理等单位供给与建设工程有关的真切、正确、齐备的原始资料，特别是地下管线资料.
四、建设单位应组织有资质的判定单位对施工活动中可能影响的周边建筑物、修建物进行安全判定，并拟订相应的安全举措.
五、建设单位应依法发包建设工程，并在招标文件和施工合同文件中，依据有关政府规范性文件的要求，明确安全防备、文明施工举措费的内容、范围、金额、预支金额、支付方法和抵扣
方式，并按有关政府规范性文件和合同商定支付安全技术、防备设备、劳动保护等用于安全生产、文明施工的各项花费.
六、建设单位应在工程动工前，按规定办理建设单位动工前安全施工举措存案、建设工程质
量安全监察注册和建筑工程施工允许证，动工时保证以上手续齐备.对建设单位私自施工的违纪行为，区领土城建和水利局将依法办理.
七、建设单位在申请办理动工前安全施工举措存案、建设工程质量安全监察注册和建筑工程施工允许证前，应该按规定要求提交有关资料，并指定一名主要负责人在该工程建设全过程详细负责落实本单位安全管理责任，其项目管理机构人员应在该工程建设全过程常驻施工现场，保证落实行工安全管理举措，并检查安全举措花费的使用.
八、建设单位应付其在施工现场人员进行安全防备、文明施工教育，并对他们的安全负责.九、建设单位不得明示或示意施工单位购置、租借、使用不切合安全施工要求的安全防备用 具、机械设备、施工机具及配件、消防设备和器械 .
十、建设单位应成立对该建设项目工程质量、施工安全和监理工作的按期检查和不按期抽查相联合的施工现场检查制度，保证对施工现场落实动向监察管理，并分别明确主要负责人和项目
管理机构在各施工阶段的最低检查频次，此中主要负责人最低检查频次许多于每个月一次 . 十一、建设单位主要负责人，应成立与施工单位、监理单位、设计单位主要负责人的联系热线，实时妥当地协调办理施工现场出现的重要问题.
十二、建设单位的项目负责人应负责对施工现场状况的追踪和检查，监察管理施工现场的施
15/17
19
精选文档 工管理和工程监理工作，实时认识项目施工过程中存在的问题并实时向建设单位主要负责人报告， 主持召开施工现场协调会议. 十三、对施工过程中存在的重要工程质量或安全问题，建设单位应立刻会同有关单位仔细研究剖析并主持办理，对属于施工单位责任的，应责令施工单位限时整顿，必需时应责令其歇工整顿，并敦促施工单位实时落实整顿.施工单位逾期不更正或拒不整顿，建设单位应按合同追查其责 任.要实时书面向看管部门报告有关状况. 十四、建设单位要常常检查工程监理合同的落真相况，发现监理渎职行为要按合同有关要求 办理. 十五、建设单位违犯上述规定或因为建设单位原由致使安全事故的，应肩负相应责任和花费. 十六、监察部门依法监察检查建设工程的施工现场生产条件和有关安全生产的文件资料，对 检查中发现的安全事故隐患，责令各责任单位立刻清除，重要安全事故隐患清除前和清除过程中 没法保证安全的，责令从危险地区内撤出作业人员或暂停施工，建设单位对上述举措应予以配合. 十七、建设单位委任以下：为负责该工程的项目负责人，其身份证号 为，其联系电话为；项目其余管理人 员：. 十八、本承诺书一式三份，建设单位、监察部门各存一份，第三份由建设单位项目负责人寄存于施工现
场备查 .
建设单位法定代表人署名： （公
章）
年 月
16/17
20
日
精选文档
21
精选文档 22
17/17
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容