危险化学品经营许可证申请书模板

危险化学品经营许可证

申 请 书

申请企业 鹤山市银球化工有限公司 经 办 人 奇 联系电话

通讯地址 填写日期 年 月 日

广东省安全生产监督管理局制样

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填写说明

一、本申请书中的“企业名称”、“企业住所”、“地址”和“许可证证书编号”栏目填写全称。

二、本申请书中的“企业类型”，按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字〔1998〕200号）划分的企业类型填写。

三、本申请书中的“经营场所”、“储存场所”、“经营种类”、“经营方式”等栏目中有“□”栏为选择项，请按实际情况在对应“□”上划“√”。

四、本申请书中的“品名”、“编号”是指危险化学品的化学名和危规号（以《危险化学品名录》为准）。

五、本申请书中的《危险化学品经营许可证》审查审批意见栏目，由发证机关填写。

六、本申请书中的“批准经营方式”是指专门从事仓储经营、带有储存设施经营、不带有储存设施经营（贸易经营、门店经营）等。

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企业基本情况

企业名称 企业住所 企业类型 联系电话 法定代表人 从业人员数 地址 经营场所 产权 地址 产权 所处 区域 贮罐 情况 库房 情况 占地 面积 占地 面积 □自有 租赁 □自有 租赁 现场是否有 危险化学品储存 不带存储场所 总占地面积 （平方米） □是 否 传真 鹤山市银球化工有限公司 鹤山市雅瑶镇龙翔花园71号 有限责任公司 主要负责人 安全管理人员数 邮政编码 彭星恒 鹤山市雅瑶镇龙翔花园71号 储存场所 □化工集中区 □非化工集中区 m2 m2 贮罐 总数 库房 总数 个 座 □是 否 贮罐 总罐容 库房 总库容 m3 吨 是否构成重大危险源 经营种类 经营方式 □剧毒化学品经营 □易制爆化学品经营 其他危化品经营 □汽油加油站 □成品油批发 □专门从事仓储经营 □带有储存设施经营 不带有储存设施经营（贸易经营）□不带有储存设施经营（门店经营） 原经营许可证证书编号 延期换证 原经营许可证有效期 企业意见： 主要负责人(签名)： (单位盖章) 年 月 日 . .. . .

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申请经营危险化学品范围

是否属于非药贮罐储存 库房储存 品类易无储存 该品种该品种该品种库该品种制毒化学品 贮罐数总储量 房面积 总储量 （个） （m3） （m2） （吨） 79-10-7 141-32-2 79-41-4 80-62-6 丙烯酸[稳定的] 丙烯酸正丁酯[稳定的] 甲基丙烯酸[稳定的] 甲基丙烯酸甲酯[稳定的] 储存情况 经营 种类 品名 编号 是否属于重点监管危险化学品 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 否 □是 否 □是 否 □是 否 是否属于仓储经营 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 否 □是 否 □是 否 □是 否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 否 □是 否 □是 否 □是 否 剧毒化学品 无 易制爆危险化学品 成 品 油 √ √ 其他危险化学品 √ √ 备注 . .. . .

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说明：1、相应品种不设储存的，在储存情况“无储存”相应方格中打“√”；有储存的， 区分 贮罐储存或库房储存方式，在相应方格内填写相应信息。 2、此表品种数量不够填写时，可按本表格式自行增加相应表格。

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《危险化学品经营许可证》发证机关审查、审批意见

审 查 意 见 经办人: 科(处、股)室负责人： 年 月 日 审 批 意 见 负责人： 年 月 日 （发证机关盖章） 企业名称 企业法定代表人 正 副 本 载 明 容 企业住所 (注册地址、经营场所、 储存场所) 发证日期 证书有效期 证书编号 至 许可范围 批准经营方式 . .. . .