・５７０・ 甘肃医药２０１１年第３０卷第９期Ｇａｎｓｕ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎｌ，２０１１，ａＶｏ１．３０，Ｎｏ．９ 同定。鼻饲，全流食，１用后拔管，４周后伤愈出院，咬合关系良 好，鼻腔通气好，而郜外形可 洲２：患青，男，２９岁， 】：怍时不慎被从高处落下的铁棒 刺伤右侧颌面部１小时入院。查体：意识清，无昏迷，痛苦病容。 右下睑、鼻背肿胀，鼻腔溢血，眼球如常。口内查有较多鲜血溢 行口腔颌面创伤的进一步治疗。以Ｅ两例急救病例，均因气道 不畅或出血多、猛，易误吸人呼吸道应先急诊行气管切开，同时 采用带气囊的套管，例１因患者病情危重，同时瞳孔有变化，故 在止血后未做进一步处理，待后期平稳后再行进一步处理。例１２ 经观察无颅脑损伤症状，病情相对平稳，故一次完成手术，但术 中观察损伤范围广，时间紧迫，故填塞止血是应急措施，对接近 出，软聘肿胀，于右咽侧壁可见黏膜破溃，范围约０．５ｃｍ￣５ｃｍ，渗 血，咽侧壁肿胀，轻度混合型呼吸困难。急诊手术探察，先行气 管切开，并插入带气囊套管，患者呼吸改善，接人工呼吸机实施 全麻后，见上颌窦前、后壁破坏穿通，窦腔内有较多碎骨片，伤 大血管处的伤道探察应谨慎。上述２例均采用此法而取得了可 靠的止血效果，待病情平稳后可视情采取进一步止血处理。例１ 行颈外动脉结扎后为后期手术提供了安全。同时，对于有较深 伤道及广泛性损伤伤口时均不宜严密缝合伤口，以利弓Ｉ流及防 止感染，术后鼻饲对于保持口腔清洁、防止感染也是必要的。对 于损伤的面部组织应尽力修复，以恢复外形，避免外伤后严重 畸形。另外，术中急救措施，如防止、纠正代谢紊乱，脱水剂的使 道深达右咽侧壁，未见明显污物及明确大血管出血，为防止损 伤大血管，故用碘仿纱条填塞止血，并做上颌窦前壁修整，前后 贯通伤口均未做严密缝合，术中输血１２００毫升，术后７日逐日 抽取纱条，认真口腔护理，术后一周内严防继发性大出血，１周 后拔管，３周后出院。面部无明显畸形，鼻腔通气良好，咽侧璧如常。 ２讨论 用，输血、输液等视病情应用也是必要的。 参考文献 ［１］邱蔚六，主编．口腔颌面外科学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，１９９５： １ ６７－２０２． 口腔颌面部血运丰富，伤后出血较多，同时，它又是呼吸道 及消化道的起始部位，口腔颌面部严重损伤常可因呼吸道梗阻 或严重出血致死，或出现严重并发症。其急救处理原则是应首 先注意保持气道通畅，准确判断出血的确切位置，有效止血，防 止继发性大出血，防止呼吸、循环衰竭，并迅速判断有无颅脑损 伤，以及损伤程度，进行有效治疗，待颅脑损伤症状平稳后方可 ［２】陈日亭．颌面颈手术解剖ｃＭ］．北京：人民卫生出版社，１９８４：ｌＯ： 一 １０９； ［３］ 周树夏，主编．口腔颌面外科卷手术学全集［Ｍ］．北京：人民军医出 版社，１９９４：８８—１５３． 灭鼠药中毒３例临床资料分析 郑小玲高春燕王凤杰何丹 【摘要】 目的：探讨抗凝血灭鼠剂中毒的临床表现、作用机制及其预后。方法：报告３例病例的临床表现、实验室检查、治疗后的 转归。结果：３例均以鼻衄、血尿伴皮肤紫癜为主要表现，并有典型的凝血因子异常。维生素Ｋ。是治疗这类中毒的特效药物。结论：抗 凝血灭鼠药作用机理是干扰凝血酶原的合成，破坏正常凝血机制及增加出血倾向。对于急性出血、无基础病、既往无出血和家族病史， 并有凝血机制异常的患者，一定要警惕抗凝血灭鼠药中毒的可能，重点询问药物、毒物接触史，有条件最好送检毒物，包括残余食物、 胃内容物、血和尿等，并及时加用维生素Ｋ。治疗。 【关键词】抗凝血；灭鼠药；凝血机制；维生素Ｋ， 文献标识码：Ｂ 文章编号：ｌ００４—２７２５（２０１１）０９—０５７０～０３ 患者于ｌＯ天前服用灭鼠剂（具体剂量不详），未予重视，仍 照常上学、活动。于４天前开始出现口腔血泡，最初为舌面，伴 渗血，后渐退，上腭、颊粘膜相继出现。间断双侧鼻腔出血，量较 多，可压迫止血。左上肢肘窝处可见散在皮肤瘀斑，无发冷、发 近几年来，在临床工作中遇见一些散在的原因不明的急 性出血病例，均以鼻衄、血尿伴皮肤紫癜为主要表现，既往无 基础病、出血和家族病史，并有凝血机制异常；经过重点询问 病史，均有抗凝血灭鼠药毒物接触史；经及时检查凝血酶原 时间，采用维生素Ｋ１治疗，收到良好效果。结合我科于２０１１ 年诊治３例，探讨抗凝血灭鼠剂中毒的作用机制及其预后， 现报告如下。 １资料 热，无咯血，呕血，黑便，无腹痛，腹泻，无视物模糊。我院门诊化 验尿常规示尿潜血３＋，凝血全项示：Ｐ，ｒ测不出，ＡＰ＇ＩＴ１ １３＿３秒。 以“凝血功能障碍”收住院入院查体：左肘部抽血处可见有 ０．５ｃｍｘ０．５ｃｍ一０．５ｃｍ￣１．５ｃｍ大小瘀斑。口腔，双侧颊粘膜及右上 腭处可见多个血泡。化验：尿常规：潜血１＋，红细胞８７３．７， 余 正常。血常规正常。生化正常。给予Ｋ。３０ｍｇ加人生理盐水２５０ｍｌ １．Ｉ例一天。 男，１７岁，学生，服灭鼠剂ｌ０天，鼻衄、口腔血泡４ 静点１３天，临床症状缓解。于治疗后２４ｈ化验凝血全套为ＰＴ２８ 秒、Ａ ６．９０秒，３ｄ后ｍ３．４秒、ＡＰＴｒ５５．７０秒，带口 作者单位：７３７１０３甘肃金昌，金川集团有限公司职工医院血液科 服药出院，门诊随访１月，凝血全套正常。 甘肃医药２０１１年第３０卷第９期Ｇａｎｓｕ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ。２０１１，Ｖｏ１．３０，Ｎｏ．９ ・５７１・ １．２例二女性，ｌ８岁，未婚，无业，孤儿，牙龈血肿 伴皮肤瘀斑１周，腹痛、头晕、乏力２天患者入院前１周无诱因 牙龈出血，刷牙时明显，不伴牙龈肿胀疼痛，３天后开始四肢皮 肤瘀斑，双下肢明显。在八冶医院化验：血常规正常，尿常规潜 血３＋，夜间突发左下腹痛，伴阴道少量流血，再次就诊八冶医 院，查肝功正常，尿ＨＣＧ阴性，凝血全项示ＰＩ１不凝，ＡＦｌＴ１５５．５ 秒，余值（一）。Ｂ超示官腔内可见一１０ｃｍｘ８ｃｍ￣７ｃｍ大小包块，内 部回声均匀。当天下午４点出现全腹痛，呈持续性胀痛、伴头 晕、乏力、心悸、恶心、呕吐，阴道流血量增多。在金昌市二院急 查血常规示：ＷＢＣ１４．２ｘ１０９／Ｌ、Ｈｂ８８ｇ／Ｌ、Ｎ１５．６％，ＰＬＴ３１２ｘｌ０９／ Ｌ。尿ＨＣＧ（一）。凝血全套示ＰＴ． ｙ】＿ｒ不凝，Ｂ超示左附件区包块 ５ｃｍｘ４ｃｍｘ４ｃｍ。腹腔内积液５０ｍｌ。后穹隆穿刺抽４５ｍｌ不凝血。 以“黄体破裂”收住妇产科，拟行手术治疗。因凝血时间化验异 常建议转我院进一步治疗。以“失血性休克、失血性贫血、凝血 功能障碍”收住我院妇产科。 入院查体：Ｔ３６．１。Ｃ，Ｐ１５０次，分，Ｒ２４次／分，ＢＰ７８／６２ｍｍＨｇ， 急性病容，无黄染，表情淡漠，神志清，查体不合作，面色苍白， 浅表淋巴结不大，四肢可见多处大小不一陈旧性皮肤瘀斑，肝 脾不大，全腹部压痛（＋），以下腹明显，左下腹反跳痛（＋）。妇诊： 患者不配合子宫附件触诊不清，可见少量淡血性液体流出阴 道。患者本月血经量增多，伴大血块。入院急查：血常规示 ＷＢＣ２１．９６ｘ１０ ／Ｌ，ＲＢＣ２．５１×１０ ／Ｌ，Ｈｂ３４ｇ／Ｌ，ＰＬＴ３４８ｘ１０９／Ｌ， Ｎ８５．３１％。凝血全项示ＰＴ、ＡＦＩＴ大于最大检测范围，无法检测， Ｆｉｂ３．２６ｇ／Ｌ，＂ＩＴ－ＳＥＣ１５．２５，ｒｌＴ－ＲＡＴＩ＇０．８Ｐ比率。经手术探查示双 侧输卵管不同程度粘连伴感染，腹腔内大量暗红色血液，量约 ３２００ｍｌ。盆腔大量粘连带，电灼出血处，探查盆腔无活动出血， 放置引流管，术后３天自动出院。在家休息期间，辅料处渗血不 止，患者在活动后晕倒急诊送我科，经反复询问有自服灭鼠药 史（具体不详），给予输注红细胞４单位，新鲜冰冻血浆８００ｍｌ， 维生素Ｋ ３０ｍｇ＋生理盐水２５０ｍｌ静点２—３次每日，治疗２４ｈ化 验凝血全套 和ＡＰＴＩ＂均为０，１周后，症状缓解，化验凝血全 套恢复正常，带口服药自动出院。 １．３例三男，２８岁，无业。乏力１周伴发热３天，右臂血肿２ 天人我院外５科。 人院前１周无明诱因出现左腰部胀痛，在门诊查Ｂ超示左 肾积水，因疼痛剧烈，我院急诊科考虑“肾绞痛”，给予阿托品 ０．５ｒａｇ，吗啡１０ｍｇ，氯丙嗪２５ｒａｇ肌注后缓解，于人院前２天发 现注射部位血肿，行切开引流，伴发热体温最高达３９℃，于７月 ２３日收住外５，化验凝血全项示ＰＴ，ＡＰＴＹ大于最大检测值，均 检测不出，未输液，不存在稀释问题，３Ｐ实验（一），尿常规示：红 细胞３３２８．１０／￣Ｌ，隐血（２＋），白细胞２１５．４Ｊ ，尿蛋白（２＋），上皮 细胞２６．５／ Ｌ，血象示：ＷＢＣ１４．４８ｘｌ０９／Ｌ， ＲＢＣ２．５４Ｘ１０ 儿， Ｈｂ８０ｇ／Ｌ，ＨｃＴ２０．４０％，ＭＣ￣８０．３０，ＭＣＨＣ３９２ｆｌ，ＰＬＴ３１５ ｘｌ＆／Ｌ， Ｎ８１．４１％，静点头孢替锉纳２．０，止血敏２．０，止血芳酸０．６，维生 素Ｋｔ４０ｍｇ／ｄ，仍发热，血肿处渗血不止，感心慌气短，拍胸片显 示：两肺渗出性病变，转入我科，反复追问入院前６天，自服过 灭鼠药（具体不详）。查体：Ｔ３７．２￣Ｃ，Ｐ１３０次份，Ｒ．２０次份， ＢＰ１００／５０ｍｇ，急性病容，淡漠，重度贫血貌，全身皮肤粘膜苍白， 双肺可闻及细小湿罗音，上肢抽血处可见瘀斑，右臂部血肿处 未见渗出，辅料包扎。患“ｆｌ，ＪＬ麻疹后遗症”右下肢肌肉萎缩。胸 片显示：两肺可见散在小片状淡薄密度增高影，部分有融合，部 分呈“磨玻璃”两肺纹理稀疏，考虑弥漫性肺泡出血，血常规示 Ｈｂ６０ｇ／Ｌ，ＷＢＣ１３．０４ｘｌ＆／Ｌ，ＰＬＴ２９５ｘｌＯｇ／Ｌ，尿常规示隐血（１＋）， 尿胆原（１＋）红细胞２９９．２／１＊１，上皮细胞１５．９／Ｉ．￣Ｌ，给予输红细胞４ 个单位，维生素Ｋ。４０ｍｇ＋生理盐水２５０ｍｌ静点，２－３次／日治疗， ２４ｈ后化验凝血全套ＰＴ１５．７秒，ＡＩ：ＷＩ＇５１．２０秒，ＦＩＢ４．８１ 治疗 １Ｏ天（８月２日）复查：血象示白细胞６．７４ｘ１０９／Ｌ红细胞２．８９ｘ ｌＯ＇ＴＬ，血红蛋白９５ｇ／Ｌ，尿常规示红细胞３．４／１￣Ｌ，隐血（一），白细 胞１．８／ＩｘＬ，上皮１．５／Ｉ．￣Ｌ正常，凝血全套正常，胸片正常，带口服 药出院。 ２讨论 ２．１灭鼠药是指一类可以杀灭啮齿类动物（如鼠类）的化合物。 当今国内外已有１Ｏ多种灭鼠药。目前，灭鼠药广泛用于农村和 城市。大众安全使用化学品知识尚未普及，因此，群体和散发灭 鼠药中毒事件屡有发生。 ２．２ 由于神经毒性灭鼠药物对人体有高度毒性，这类急性灭鼠 药已经逐渐被禁止使用，取而代之的是对鼠类适口性好，毒力 具有选择性，且有特效解毒剂的慢性灭鼠药，即抗凝血灭鼠药。 这些鼠药的作用机制都是干扰肝脏对维生素Ｋ的作用，抑制肝 脏合成维生素Ｋ依赖凝血因子（ＦⅡ、ＦⅦ、ＦＩＸ和ＦＸ），影响凝血 酶原合成和致凝血时间延长；毒物并可直接损伤毛细血管壁， 使得管壁通透性和脆性增加，从而导致慢性、进行性、广泛出 血。这些药物的潜伏期都比较长，大多于食后第３ ７ｄ才开始出 现症状，并有蓄积作用，且持续作用时间长。 ２．３诊断要点：①病史：有误服或自服毒物及其毒饵史。② 临床表现：ａ．误食后中毒症状多缓慢出现，一般在食后第３ 日（数小时后乃至２０日），表现恶心、呕吐、食欲下降及精神 不振，关节肿痛。口服急性中毒：可出现恶心、呕吐、头晕、乏 力。ｂ．出血现象：多发生于服药后３天左右，可出现鼻衄、口 腔出血、呕血、便血、血尿、阴道出血、皮肤紫癜、咳血等，严 重者可发生脑出血。皮肤紫癜成斑丘疹及疱疹状，圆形及多 形性红斑，颜色淡红或深紫蓝色，压之不退，在下肢、臀部及 关节部可融合成片状，疹周围组织水肿。紫癜分布面颈部，或 遍布全身，头发内较稀疏，四肢多于屈侧，均呈对称性分布。 出血严重者，因缺血、缺氧而至休克；发生脑出血者则出现相 应的症状。１３．皮肤紫点四肢多于躯干，呈斑丘疹及疱疹状，圆 形及多形性，色淡红而后深紫色，压之不退色，疹周围可呈凹 陷性水肿。ｄ．注意排除常见出血性疾病（尤其对接触史不明 确者）。有条件可取可疑食物、呕吐物或胃内容物作毒物鉴 定，尿中检出杀鼠灵及其代谢产物５一、６一、７一、８－羟基杀鼠 灵。诊断性治疗试验：方法为给患者肌肉或静脉注射维生素 Ｋ，５—１０ｍｇ，凝血酶原时间在２４—４８ｈ可显著改善。③实验室检 查：ａ．红细胞及血红蛋白减少；ｂ．出血凝血时间及凝血酶原时 间延长．ｃ．大便隐血试验阳性。 ２．４在出血性疾病的鉴别诊断中，主要有３大类疾病：① 血小板因素，如血小板数目减少（如特发性血小板减少性紫 癜）和血小板功能异常（如长期服用阿司匹林后的出血倾 向）；②凝血功能异常，如凝血因子缺乏（如血友病），抗凝 ・５７２・ 甘肃医药２０１１年第３０卷第９期Ｇａｎｓｕ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｍａｌ，２０１１，Ｖｏ１．３０，Ｎ０．９ 物质存在（如应用抗凝剂）；③血管因素，如过敏性紫癜。血 常规检查叮以明确有无血小板数目的减少；ＰＴ和ＡＰＴＩ＂可 以反映出有无凝血功能异常，ｌｙｒ是反映外源性凝血途径异 ３结论 上述３例典型的凝血因子异常导致的出血性疾病的病 常的指标，而ＡＰＴＩ＂是内源性凝血途径异常的指标；尿常规 对出血性疾病的诊断无价值；肝肾功能的检测可以发现有 例，由于自服灭鼠药所致。通过对这３个病例的分析讨论，呵 以提高我们对于灭鼠药中毒的认识，复习出血性疾病的诊断路 径并对此类病人进行及时救治。对于急性出血、无基础疾病、 无肝脏疾病和肾脏疾病，严重的肝病和肾病患者都会出现 不同程度的凝血障碍。 ２．５新鲜冰冻血浆和全血都能提供上述所缺失的凝血因子，但 是它们的作用都不持久。糖皮质激素常用于免疫性血小板减少 症和自身免疫病相关的凝血功能异常的治疗，同时它有部分增 强毛细血管抵抗力和减低通透性的作用，但是不能增加相关凝 血因子的合成和活性。 既往无出血和家族病史、并有凝血机制异常的患者，一定要 警惕药物和抗凝血灭鼠药中毒的可能，维生素Ｋ，是治疗这类 中毒的特效药物，要及时加用，同时重点询问药物、毒物接触 史，有条件者送检毒物，包括残余食物、胃内容物、血和尿等。 参考文献 ［１］龙芝美，周培盛．我国灭鼠药物中毒的救治措施和几种鼠药的检验 ２．６维生素Ｋ。为治疗抗凝血灭鼠药中毒的特效药物，治疗原 则是误服后如果无明显出血表现，且凝血酶原时间正常，可予 一方法［Ｊ］．医学动物防制，１９９９，９（１５）：５５７—５６０， ［２］ 董天义，阎丙申．三种新抗凝血剂毒饵防制家栖鼠实验室效果评价 ［Ｊ］．医学动物防制，２００４，６（２０）：３３３—３３７． ［３ｊ陈志龙，刘大鹏，张爱军．抗凝血灭鼠剂灭鼠效果研究［Ｊｊ．中华卫 生杀虫药械，２００４，２（１０）：８７—８９． 般对症治疗，并继续观察４—５ｄ；如果有轻度异常，可予维生素 Ｋ １０ｍｇ一２０ｍｇ／ｄ静脉滴入；对严重出血的患者：８０ｍｇ一１２０ｍｇ／ｄ 静脉滴入，出血好转后可渐减量，连续１０ｄ一１４ｄ，直到凝血酶原 时间恢复正常。严重出血时可以短期内使用新鲜全血或冷冻血 浆，但它们的作用不持久。维生素Ｋ］、 等合成药物对此类鼠药 中毒无效。 ［４］邓家栋，杨崇礼，杨天楹，王板义等，临床血液学［Ｍ］．北京：人民ｌ卫 生出版社，１９９９：１４３４． 难病奇治４则 昊成山 窦武山 杨艺飞 【摘要】对于按照中医常规思维论治欠佳的４例病证口臭、鼻衄、目赤、癃闭，深层次分析病因病机，用变法治愈。 【关键词】中医药；难病奇治 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００４—２７２５（２０１１）０９—０５７２—０２ ８剂，口臭消失，身畏热有缓解，分析病机，该患者属脾肾阳虚， 在中医临床上常常会见到一些病症，根据四诊合参，加以 辨证施治，发现治疗效果欠佳。究其原因，就是没有发现疾病的 本质，而是随着表面现象立法处方而造成误诊误治。现将笔者 在临床上治疗的４例用常法无功而变法有效的病案报告如下， 以供同道参考。 阳气不潜藏。虚阳上扰，～般常见急症的戴阳证，但慢性疾病亦 可存在，虚阳浮动似火故口臭，阳不内守则身热，用附子理中汤 温补脾肾之阳，招阳回窟，则诸症减轻。 ２鼻衄不止，大剂引火 １口臭口干，附子理中 患者，女，５６岁，２００５年３月５日诊，患者诉１月前无明显 口臭是指口中出气臭秽，自觉或为他人所闻而言。临床常 诱因出现鼻衄，血流较多，曾来我院五官科就诊，给予局部焊凝 见的证候有胃热上蒸，痰热壅肺、肠胃食积等，笔者在临床所见， 止血，但每次处理后血止三五日又犯，曾服中药亦无大效。本次 流血后焊凝不止，局部纱布填塞，查血小板正常，来中医科就诊， 患者主诉为头痛，后背热，手足心热，舌偏红，苔薄自，脉弦细而 数，中医辩证属肾阴亏虚，虚火上冲，迫血妄行，治当大滋肾阴， 口臭实证热证多，虚证寒证少，曾治一脾肾阳虚口臭，报告如下： 患者，男，４３岁，２００５年５月８日就诊，患者自诉近５年多 来出现口臭、口干欲饮，畏热，腹胀，精神尚可，曾经服中草药 （名量不详）及黄连上清丸等诸药不效，察舌质淡，体稍胖大，脉 沉细，仔细询问，口干欲饮，但一般喜饮热水，从舌脉看属脾肾 敛火降冲，方用傅青主大剂引火汤加减，药为熟地９０ｇ、巴戟天 １５ｇ、天麦冬各１５ｇ、茯苓１５ｇ，五味子１０ｇ，女贞子１５ｇ、旱莲草 ３０ｇ、仙鹤草３０ｇ、白茅根３０ｇ、阿胶（烊化）２０ｇ，方进３剂，出血较 阳虚，但畏热不欲多穿衣，且冬天亦然，不符合“阳虚则外寒”之 病机，诸症不合常理，求之舌脉，逐用附子理中汤，侥幸一试，方 药为炮附子１０ｇ、干姜１０ｇ、党参１０ｇ、白术１０ｇ、白蔻６ｇ、炙甘草 ６ｇ，药进４剂，患者复诊诉口臭明显减轻，口干缓解，又用原方进 作者单位：７３７１０３甘肃金昌，金川集团有限公司职工医院中西科 缓，嘱仍去五官科局部处理，再进３剂，不料３剂后晨起又大量 出血，仍局部处理后，再用上方，仙鹤草加至６０ｇ，白茅根加至 ５Ｏｇ，阿胶加至３０ｇ，另用肉桂１０ｇ，醋调后外敷足底涌泉穴，药后 血止，再进３剂以巩固，并服六味地黄丸成药以养肾阴。盖肾为 先天之本，为水火之脏，内寄真阴真阳，水足则火藏于下，阴亏则
