混凝土浇筑申请单

工程名称： 区 号楼

致 成都环北建设工程管理有限公司 （监理单位）： 我方于 **** 年 月 日，已完成 号楼 钢筋安装、模板支设及水电安装工作。并经自检合格，符合经审查批准的设计图纸及国家相关施工质量验收规范要求。 现特申请混凝土浇筑，请予查验。 混凝土 强度等级 数 量 浇筑部位 浇筑时间 钢筋组 会 水电安装组 签 责任工长 栏 木工组 安全员 质检员 技术负责人 意见： 监理工程师（建设单位项目技术负责人）： 模 板 拆 除 申 请 表

单 位 名 称 砼浇筑日期 砼实际强度 拆 除 部 位 拆模警戒范围

工 程 名 称 设计拆模强度 试块报告编号 监 护 人 拆 除 班 组 编号：

拆模安全技术措施： 施工部门负责人： 说明： 模板支撑系统拆除时，混凝土强度必须符合《混凝土结构工程施工及验收规范》（GB50204－2002）第2.4.1条或第2.4.2条规定后，才能进行。 申请人：

工地审批负责人： 质量员：

年 月 日 技术负责人： 年 月 日 监理单位： 年 月 日 安全员：

年 月 日 年 月 日 年 月 日