猫抓病15例的临床分析

中国感染与化疗杂志2020年3月20日第20卷第2期 Chin J Infect Chemother, March 2020, Vol. 20, No. 2

·论著·猫抓病15例的临床分析

肖 科， 曹汴川， 钟 利， 黄富礼

摘要： 目的 了解猫抓病（cat scratch disease，CSD）的临床表现、诊断方法、治疗及预后。方法 收集西南医科大学附属医院2016年1月－2019年6月收治的CSD病例，统计分析患者的临床资料。结果 15例CSD患者，男9例，女6例，年龄10～67岁，中位年龄32岁。临床表现以局部淋巴结肿大、发热、伤口经久不愈常见，所有患者经活检病理结合流行病学史确诊，经治疗后预后均良好。结论 CSD临床表现以局部淋巴结肿大为主，流行病学史结合活检病理是确诊的主要方法，抗菌药物联合手术为有效的治疗手段，预后多数良好。关键词： 猫抓病； 临床表现； 治疗； 预后

中图分类号：R516 文献标识码：A 文章编号：1009-7708 ( 2020 ) 02-0142-04DOI: 10.16718/j.1009-7708.2020.02.006

Clinical analysis of 15 cases of cat scratch disease

XIAO Ke, CAO Bianchuan, ZHONG Li, HUANG Fuli（Department of Infectious Diseases, Affiliated Hospital of Southwest Medical University, Luzhou Sichuan 6000, China）

Abstract: Objective To understand the clinical manifestations, diagnostic methods, treatment and prognosis of cat scratch disease (CSD). Methods The clinical data of CSD patients admitted to the Affiliated Hospital of Southwest Medical University from January 2016 to June 2019 were collected and analyzed. Results A total of 15 CSD patients were analyzed, including 9 males and 6 females. Patient age ranged from 10 to 67 (median: 32) years old. Local lymphadenopathy, fever, and long-term unhealed wounds were the main clinical manifestations of CSD. All patients were diagnosed by pathological biopsy combined with epidemiological history. The prognosis was good after treatment. Conclusions Local lymphadenopathy is the main clinical manifestation of CSD. Epidemiological history combined with pathological biopsy can confirm diagnosis. Antibacterial agents combined with surgery is effective treatment for CSD showing good prognosis in most cases.

Keywords: cat scratch disease, clinical manifestation, treatment, prognosis

猫抓病（cat scratch disease，CSD）又称猫抓热，也称变应性淋巴网状细胞增多症，是一种人畜共患性疾病，其致病菌为巴尔通体，CSD全球散发，国外评估发病率约为6.6/100 000人[1-2]。虽然发病率较低，但随着生活水平的提高，饲养猫等宠物的人不断增多，临床中CSD患者亦见增

 基金项目： 四川省重点学科（传染病学）建设项目基金

（SZD0421），西南医科大学青年基金（2018-ZRQN-007）。

作者单位：西南医科大学附属医院感染科，四川泸州 6000。第一作者简介： 肖科（1990—），男，硕士，主治医师，主要从

事感染性疾病基础及临床研究。

通信作者：黄富礼，E-mail：flh905@aliyun.com。

加。本文报道并分析2016年1月－2019年6月西南医科大学附属医院收治的CSD病例，以期提高临床医师对该病的认识及诊疗水平。1 材料与方法1.1 研究对象本组病例为2016年1月－2019年6月我院收治15例CSD患者。入选标准：经病理学活检考虑猫抓性淋巴结炎，结合流行病学史、临床表现及治疗有效确诊为CSD的病例，临床资料完整者纳入分析。

1.2 方法1.2.1 病例资料的收集 收集患者人口学资料、

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临床表现、病理检查结果、血细胞分析及生化指标、治疗方案及疗程、预后等资料。

1.2.2 统计学方法 采用Excel表进行资料收集，SPSS 23.0软件进行统计。2 结果2.1 一般资料

共有15例病例纳入分析，男9例，女6例，年龄10～67岁，中位年龄32岁，14例患者平素健康状况良好，无基础疾病，1例患者合并乙型肝炎后肝硬化代偿期。

2.2 流行病学史及临床表现

8例患者发病前有确切猫抓伤或咬伤史，另7例患者家庭均有养猫史。潜伏期最短者7 d，最长者3个月余，临床表现：所有患者均有不同程度的淋巴结肿大，多以腋窝、颈部、肘部等引流区淋

巴结为主；8例患者出现淋巴结肿大疼痛；6例合并发热，为中度发热至高热；8例合并有明显伤口患者中6例出现伤口经久不愈；其他症状包括疲乏无力、消化道症状、头痛等。2.3 实验室检查及病理改变

15例患者中3例白细胞增多，其中2例中性粒细胞增多，1例中性粒细胞比例增高，淋巴细胞均在正常范围内；4例轻度贫血，6例血小板计数升高；C反应蛋白及红细胞沉降率升高8例；6例患者降钙素原轻度升高，但均低于0.5 μg/L，生化检测未见明显异常。15例患者淋巴结病理活检结果：10例为淋巴结肉芽肿性炎（4例微脓肿形成），3例为淋巴结多灶性坏死伴中性粒细胞浸润及周围组织增生，2例为淋巴结化脓性炎（大量炎细胞、坏死物和少量上皮样及淋巴细胞），见图1（病理图片来源于No.7/8/13/14号患者）。

ABCDA：granulomatous lymphadenitis；B：suppurative lymphadenitis； C&D：lymph node granulomatous inflammation with formation of microabscesses （H&E staining，×100）.

图1 猫抓病患者组织病理学改变

Figure 1 Histopathological changes caused by cat scratch disease

2.4 治疗及预后

15例患者中，2例以局部淋巴结肿大无伴随症状的患者切除淋巴结后未使用抗菌药物治疗，13例患者均使用了抗菌药物，包括头孢菌素类、阿奇霉素、利福平、氟喹诺酮类等，疗程最短者7 d，最长者21 d，预后均良好。见表1。3 讨论

巴尔通体属于变形菌纲、α-亚纲、根瘤菌目、巴尔通体科、巴尔通体属[3]，是一组革兰染色阴

性、营养条件要求苛刻、兼性细胞内寄生的需氧杆菌，呈多形性、微弯曲的杆状小体，主要以哺乳动物为自然宿主，大多数通过吸血节肢动物在动物之间以及动物与人类之间传播，可引起多种人畜共患传染病[4]。目前已经被确认的巴尔通体种及亚种多达40余种，其中10余种被认为是新出现的人畜共患病病原体[5]。引起CSD的病原体主要为汉赛巴尔通体[6]，该病多见于青年患者，与本研究结果相似，其发病前多有被猫抓、咬或密切接触的病史，临床表现一般在3～7 d后在猫抓咬处局

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表1 15例猫抓病患者淋巴结病理学改变及抗生素治疗方案

Table 1 Histopathological changes of lymph nodes and antibiotic treatment regimen in 15 cases of cat scratch disease

Patient No.1234567101112131415GenderMaleMaleMaleMaleMaleFemaleFemaleFemaleMaleMaleMaleFemaleMaleFemaleFemaleAge /years322427471051104327104911485067Histopathological changesGranulomatous inflammation with formation of microabscessesGranulomatous inflammation with formation of microabscessesGranulomatous inflammationMultifocal necrosis with neutrophil infiltration and surrounding tissue hyperplasiaGranulomatous inflammationGranulomatous inflammationMultifocal necrosis with neutrophil infiltration and surrounding tissue hyperplasiaLarge number of inflammatory cells, necrosis, and small number of epithelial lymphocytesGranulomatous inflammation with formation of microabscessesLarge number of inflammatory cells, necrosis, and small number of epithelial lymphocytesGranulomatous inflammationMultifocal necrosis with neutrophil infiltration and surrounding tissue hyperplasiaGranulomatous inflammationGranulomatous inflammation with formation of microabscessesGranulomatous inflammationAntibiotic treatment regimenCefuroxime 14 dRifampicin 5 d + Erythromycin 14 dAzithromycin 14 dCefixime 7 d + Azithromycin 14 dNot usedNot usedCephalosporin 21 dLevofloxacin 7 dAzithromycin 14 dAzithromycin 14 dMoxifloxacin 7 d +Azithromycin 7 dCefazolin 7d +Piperacillin-sulbactam 7 dLevofloxacin 14 dAzithromycin 14 dCefixime 14 d部出现一至数个红斑性丘疹，疼痛不明显，少数丘疹转为水疱或脓疱，偶可穿破形成小溃疡，经1～3周留下短暂色素沉着或结痂而愈。抓伤感染后1～2周，引流区淋巴结呈现肿大，以头颈部、腋窝、腹股沟等处常见。初期质地较坚，有轻触痛，1～8 cm大小，淋巴结化脓、偶尔穿破形成窦道或瘘管。肿大淋巴结一般在2～4个月内自行消退，少数持续数月。全身临床表现有低热、头痛、寒战、乏力、厌食、恶心或呕吐等。AIDS或其他免疫功能低下患者可发生淋巴结外转移，引起全身病变，可出现血小板减少性紫癜、心内膜炎、脑炎、脑膜炎或脑动脉炎、骨髓炎，眼部病变较少见到，主要表现有结膜炎、视网膜血管炎症、视神经视网膜炎等[7]。CSD预后良好，本组所有病例经治疗后均痊愈，国外报道CSD病死率 ＜1%[1-2]。

CSD的诊断条件 [8]：①与猫或狗频繁接触和被抓咬伤，或有原发损害；②特异性抗原皮试阳

性或特异性抗体检测阳性；③从病变肿大淋巴结中抽取脓液，并经培养和实验室检查排除其他病因引起的可能性；④淋巴结活检示特征性病变。一般确诊满足4个条件中的3个即可。但由于巴尔通体培养条件要求高，抗原及抗体检测多数医院未开展，CSD影像学表现无特异性[9]，且文献有报道即使PET-CT仍有无法区分良恶性病变的病例[10]，这使得病理检查在CSD诊断中尤为重要。本组15例患者的病理改变不尽相同，CSD的病理改变随病程的长短而不同[11]，疾病早期主要表现为反应性组织细胞及淋巴滤泡增生，可见单核细胞样B细胞增生，此时需与淋巴瘤鉴别；中期表现为星芒状、裂隙状肉芽肿，多数肉芽肿中心为中性粒细胞形成的小脓肿，周围有栅状排列的上皮样细胞、淋巴细胞、浆细胞等，个别可见到多核巨细胞，此期表现被认为是CSD病理学的特征性表现，需与性病性淋巴肉芽肿、淋巴结结核、结节病等其他特异性淋巴结炎相鉴别；后期小脓

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肿可融合增大破溃或发生纤维化，肉芽肿收缩成不规则形或消失。若常规病理检查仍无法明确诊断，则需进一步行特殊染色或免疫组化染色以协助诊 断。

CSD属于一种自限性疾病，目前对治疗效果尚无统一定论，多数免疫功能正常且病情较轻的患者多为自限性，一般2～4月内自愈，无需治疗；对于症状重、合并免疫功能低下或免疫缺陷以及累及不同组织或脏器的重症病例宜及时采用规范的抗菌治疗。体外实验显示巴尔通体对多种抗菌药物敏感，但结合巴尔通体为胞内菌的特点，推荐使用胞内杀菌药物，如四环素类的多西环素；大环内酯类的阿奇霉素、红霉素；安沙霉素类的利福平进行治疗

[12]

。不建议使用氟喹诺酮

类治疗巴尔通体感染，因为易使其产生变异；此外MIC值较高的药物如阿米卡星、多黏菌素、亚胺培南、环丙沙星、甲氧苄啶-磺胺甲唑、克林霉素亦不推荐，β内酰胺类、糖肽类等虽然体外敏感，但是因为不能进入细胞，所以不推荐单独使用[13-15]。本研究虽然所有患者均预后良好，但抗菌药物使用不规范，根据桑福德抗微生物治疗指南，对CSD的抗菌治疗提出了以下规范化的治疗建议

[16]

：（1）主要累及淋巴结的患者建

议首选阿奇霉素治疗，成人500 mg口服1剂，然后250 mg/ d，4 d；儿童10 mg/kg口服1剂，然后5 mg· kg-1·d-1，4 d。（2）无症状菌血症，多西环素100 mg口服或静脉注射2次/d，15 d。（3）累及组织或器官的CSD为①心内膜炎，多西环素100 mg静脉注射或口服2 次/d，6周，联合庆大霉素1 mg/kg静脉注射，1 次/8 h，14 d，若庆大霉素出现毒性反应，可换用利福平300 mg静脉注射或口服2次/d，14 d替代；②杆菌性血管瘤病，红霉素500 mg 4次/d或多西环素100 mg 口服2次/d，3个月以上；若累及中枢神经系统，使用药物则为多西环素100 mg静脉注射或口服2次/d，联合利福平300 mg口服2次/d；需要特别指出的是对于AIDS患者，无论CD4细胞计数多少，3～4个月后停止治疗，观察如果没有复发，无需再抑菌治疗，如果复发，则应用多西环素、阿奇霉素或红霉素治疗3个月，当CD4细胞＞200×106/ L需6个月以上才停止治疗。此外，对于淋巴结肿大1年以上未见缩小者可考虑进行手术摘除[8]

。

综上，CSD为一种可防可治的疾病，因目前

无主动或被动免疫的相关报道，如果不慎被猫所伤，可用碘酊或匹罗星软膏涂抹局部伤口[8]，并对引流区淋巴结观察，若出现淋巴结肿大等怀疑CSD的症状，应早期进行病理组织学等检查协助诊断，根据机体基础免疫情况、累及的组织或脏器及时适当地使用抗菌药物，多数患者预后良 好。

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收稿日期：2019-08-30 修回日期：2019-09-28