早期肠内营养在重症急性胰腺炎中的应用

早期肠内营养在重症急性胰腺炎中的应用

蔡冬姣

摘要

目的

杨威李珊珊梁玉

将47例重症急性胰腺炎病人随机分为2

探讨早期肠内营养在重症急性胰腺炎治疗中的作用及护理的方法。方法

2组患者在临床资料方面无统计学意义（P＞0．05），组，肠内营养（EEN）组23例及全胃肠外营养（TPN）组24例，比较并分析2组病人的治疗效果。结果

PA、SF、入院2周时，EEN组APACHEⅡ评分较治疗前和TPN组治疗后显著下降（P＜0．05）。EEN组ALB、

对重症急性胰腺炎病人进行早期肠内营养支持是可行、安全和有效的，能改善病人的

IgG、CRP水平均高于TPN组（P＜0．05）。EEN组的体温恢复时间、腹痛缓解时间、平均住院日、并发症发生率以及血、尿淀粉酶恢复时间均显著低于TPN组（P＜0．05）。结论免疫功能和预后。营养状况、

关键词：重症急性胰腺炎；肠内营养；护理中图分类号：R473.6

文献标识码：B

文章编号：1006－6411（2012）11－0035－03

比性。1．2

SAP诊断标准

《中国急性胰腺炎诊采用中华医学会消化病学分会制订的治指南》诊断标准

［1］

近年来，随着对重症急性胰腺炎（severeacutepancreatitis，SAP）病理生理研究的不断深入，以及临床治疗经验的不断积累，目前强调SAP以非手术治疗为主的综合措施，营养支持治疗作为其中的一个重要部分，对其转归具有十分重要的意义。早期肠内营养（EEN）因其可耐受，不加重胰腺分泌以及能维护肠道粘膜屏障功能，已成为治疗SAP的重要手段。本院在2009年1月～2011年12月对23例SAP病人放置了液囊空肠管，并进行早期肠内营养（EEN）支持取得了较满意的结果，现报告如下。11．1

对象与方法研究对象

选择2009年1月～2011年12月本科收治的放置液囊空肠管进行早期肠内营养（EEN）的SAP病例23例作为实验组（EEN组），其中男18例，女5例，平均年龄（48．14±15．03）岁，病因分别为胆源性15例（65．2%）、饮酒后或高脂饮食7例（30．4%）、高脂血症1例（4．3%）；在同期住院的行TPN的患者中随机抽取24例患者作为对照组（TPN组），其中男19例，女5例，平均年龄（47．95±15．11）岁，病因分别为胆源性16例（66．7%）、饮酒后或高脂饮食7例（29．2%）、高脂血症1例（4．2%）。2组病人入院时年龄、性别、病因、体质量、肝肾C反应蛋白（CRP）以及CT分级、A-功能、血糖、病情分级、PACHE－Ⅱ评分等指标均无统计学意义，P＞0．05，具有可工作单位：541002

桂林

广西桂林南溪山医院肝胆外科

：根据病史、临床表现、实验室检查确诊为

急性胰腺炎（AP）和具备下列之一者：①局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿）；②器官衰竭；③Ranson评分≥3；④A-PACHEⅡ评分≥8；⑤CT分级为D、E。1．3

常规治疗措施

47例患者均采用抑制胰腺外分泌、补充新鲜冰冻血浆、对症、支持、导泻、腹腔灌洗、动态CT检查等个体化综合治疗措施。1．41．4．1

营养支持治疗措施

对照组（TPN组）营养液配制和输注

根据Harris－Bendict公式，计算出肠外营养患者每天所需热量约8368～10460kJ，糖脂提供能量比例为1～2：1，脂肪乳剂为10%IntraLipid250～500ml，氨基酸为7%复方氨基酸1000～1500ml，并加入多种维生素和微量元素。营养液置于3L袋中予深静脉置管缓慢输入，同时按照糖：胰岛素=4～6：1的比例给予外源性胰岛素，并监测血糖，根据血糖变化调整胰岛素用量。1．4．21．4．2．1

实验组（EEN组）肠内营养实施措施置管方法

实验组（EEN组）患者入院后即由医生放置液囊空肠导管（浙江衢州市迅康医疗器械有限公司生产），营养导管用标有刻度的医用硅胶管制成，长120cm、外径3．1mm、内径2．1mm，空肠导管前端顶部连有一个囊嵌入胃管前端特制的槽内。空肠导

蔡冬姣：女，本科，主管护师，护士长收稿日期：2012－03－14

檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸参

12

考

文

献

34

．齐齐哈尔医学梁金凤，夏志玲．552例断指再植的护理［J］2005，26（10）：1224．院学报，

．护马剑芳，李春莲，宋丹．断指再植的护理与功能康复［J］2007，21（3）：3042～3043．理研究，

（本文编辑：王

萍

王

婧）

J］．中华李素媛．特殊复杂性断指再植术后护理体会21例［2006，29（5）：53．显微外科杂志，

．陈左秀，林建锋，卿素兰．断肢（指）再植围手术期护理［J］2006，25（6）：60～70．国际护理学杂志，

·36·

管末端有两个开口，一个连结囊称为液囊开口，一个直接连结输注液体，

称为空肠开口。以特制的胃管作载体，两者合而为一。方法：经鼻插入胃腔，从液囊开口端注入液体2～3ml，其顶部膨胀为液囊。此时液囊即从胃管前端的槽内弹出，将组合的双管变为两根游离的导管，胃管接负压引流器；在减压过程中，液囊犹如“食糜团”在胃肠蠕动中将导管带入空肠上段。患者病情改善，

肠功能恢复，X线摄片示液囊空肠导管进入空肠20～30cm以下，即开始实施EEN；如导管未到达空肠，肌内注射甲氧氯普胺10mg或经导管灌注莫沙比利5mg，次日X线摄片再次确认导管位置。本组患者的液囊空肠导管约15～48h（平均29．3h）均能进入小肠。1．4．2．2

肠内营养液配制和输注

（EEN组）患者在第2d均液囊空肠导管滴注生理盐水或5%葡萄糖500mL，若无不适，即可予高能要素合剂百普素（荷兰纽迪希亚出口有限公司）持续输注，开始剂量为500ml/d，速度以20～50ml/h为宜，逐渐增加至1500～2000ml/d，速度为100～150ml/h。根据胃肠功能恢复情况，在保证总热量不变的情况下，逐渐增加EN，减少PN，直至完全EN。本组患者无不适。1．4．2．3

拔管

临床症状完全缓解、血淀粉酶正常后可考虑拔管。拔管前先予进食少量流质，若无不适，即可从液囊开口端抽出注入的2～3ml液体后拔管，完全经口进食。本组患者均能顺利拔管。1．5

观察指标

比较患者住院期间APACHEⅡ评分、

CT评分的变化；比较2组患者预治疗前后白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、转铁蛋白（SF）、血红蛋白（HB）的变化情况；比较2组患者治疗后的免疫状况；观察2组患者腹痛缓解时间、体温恢复时间、血尿淀粉酶的恢复时间、2组手术率、并发症发生率、平均住院天数的差异。1．6

统计学方法

应用SPSS17．0统计软件，计量资料以（x±s）表示，组间比

较采用t检验；2组计数资料的比较采用χ2

检验。P＜0．05为

差异有统计学意义。2护理2．1

心理护理

SAP病人出现剧烈腹痛，病情凶猛，病人多表现出极度紧张、焦虑、恐惧心理。我们以高度负责的态度，采取积极的措施，熟练的操作，良好的工作秩序，多方面关心病人，改善病人的不良情绪。EN过程中经常与病人沟通，并及时解答患者的疑问和处理出现的问题，增加安全感。整个治疗过程中应用的生长抑素、抗菌素等价格昂贵，医疗费用较高，我们向家属解释药物的作用以及用药的必要性，取得家属的理解与经济支持以配合治疗。本组患者均能配合治疗。2．2

置管前的护理

肠内营养置管前我们向患者详细解释置管的目的、重要性、必要性和肠内营养的过程，让患者有一个心理适应过程和充分的心理准备时间，

这样患者在肠内营养实施过程中积极主动参TODAYNURSE，November，2012，No．11

与。另可让正处于恢复期的同类患者与之交流，使其增强信心。本组患者均能配合治疗。2．3

置管时的护理

让患者处于半卧位或平卧位，头稍后仰，将用灭菌石蜡油充分润滑的液囊空肠管从一侧鼻腔轻轻插入，也可在插管过程中让患者吞服一口石蜡油，以利液囊空肠管顺利插入。插至咽喉部时一边嘱患者作吞咽动作，一边顺势将营养管送入胃内。当有胃液抽出时，妥善固定液囊空肠管。2．4

EN前评估

在实施EN前，我们先判断病人的肠道功能，病人是否曾接受过胃肠道手术、原来是否有肠道疾病、麻痹性肠梗阻的严重程度、有无应激性溃疡等消化道出血、有无心功能不全等加重肠黏膜水肿的疾病，同时还应判断肝、肾等重要脏器的功能。根据病人的年龄、身高、体重、体温、心率、血清白蛋白水平等判断病人营养状况及所需营养的量。2．5

输注导管的护理

液囊空肠管固定于鼻部。在输注EN期间，

尤其是输注整蛋白或含膳食纤维的肠内营养液时，每2～4h用温开水10～20mL冲洗体内导管一次，体外管道每天更换一次。较细的经皮造口管或鼻肠管，则用灭菌注射用水经“Y”型管与营养管相连，与营养液同时输注，以达到稀释和冲洗的目的，以防堵塞。经EN营养管给药时，先将药物碾碎溶解后注入，再用温开水冲管。因病情需要暂停输注营养液时，要将管内营养液冲洗干净后待用。输注管路每天更换一次。2．6

肠内营养的护理

采取持续滴注的形式，不应用注射器直接推注。营养液应从低浓度、低速度开始，逐渐增加浓度及滴速。浓度从8%～12%开始，最好不超过25%。滴速开始每小时40mL/h，后期改为100mL/h

［2］

。滴速应恒定，避免病人恶心、呕吐及腹泻。本组

病例采用滴注微量泵来控制每小时的输注量，未出现胃肠道不适症状。在肠内营养输入的第一个24h内，

2h～3h测量胃残留量，如若抽出的营养液超过100mL，应暂时减少或停止输入。营养液温度控制在35℃～37℃。营养液配置好后立即使用，放置不宜超过24h，以防溶液变质，滴注完毕后用50mL～100mL温开水冲洗鼻肠管。每天更换营养袋及管道。对年老体弱、卧床及意识改变的病人，可将病人床头抬高20度～30度，以减少反流和误吸的可能。2．7

并发症的观察和预防

在应用肠内营养时，我们加强腹部体征、肠鸣音的观察；正确记录出入量，观察体温，询问病人有无口渴，皮肤黏膜有无弹性等；有无腹痛、腹胀，如出现轻度不适，可减慢输液速度，一般能缓解，严重者遵医嘱停止输注，并给予对症处理；监测血常规、血生化、血气分析，超声及CT探查胰腺及腹腔，必要时做血培养及腹水培养。3结果

3．12组病人治疗前后APACHEⅡ评分及CT评分的变化（见

表1）

当代护士2012年11月中旬刊

表1

组别实验组对照组P3．2

例数2324

2组病人治疗前后APACHEⅡ评分及CT评分的变化

（x±s）

CT评分的变化

入院时3．31±0．963．13±0．94P＞0．05（x±s）

入院2周时PA（mg/L）SF（g/L）

13．5±4．610．3±3．5P＜0．05出院时

1．44±0．801．44±0．91P＞0．05

·37·

治疗前后APACHEⅡ评分

入院时入院2周时差值8．01±2．102．47±2．006．47±2．397．68±2．02P＞0．05

表2

2．40±2．16P＞0．05

5．32±1．21P＜0．05

差值

1．91±0．551．66±0．64P＞0．05

2组病人营养状况变化比较（见表2）

2组病人营养状况变化比较

HB（g/L）93．3±30．1194．4±31．01P＞0．05

入院时

PA（mg/L）SF（g/L）

14．5±3．615．2±4．1P＞0．05

组别实验组对照组P3．3

例数2324

ALB（g/L）ALB（g/L）HB（g/L）89．9±17．7091．1±18．80P＜0．05

32．48±3．56243．5±47．731．97±3．67239．6±48．5P＞0．05

P＞0．05

表3

32．62±3．37197．6±37．827．54±2．22146．4±38．9P＜0．05

（x±s）C3（g/L）9．3±2．90．27±0．15P＜0．05

P＜0．05

2组病人治疗2周后免疫指标的比较（见表3）

2组病人治疗2周后免疫指标的比较

IgG（g/L）1．2±0．71．0±0．5P＜0．05表4

IgA（g/L）14．3±4．90．26±0．13P＜0．05

组别实验组对照组

P

例数2324

IgM（g/L）1．1±0．51．1±0．4P＞0．05

C4（g/L）1．5±0．761．8±9．2P＞0．05

CRP（mg/L）3．0±1．536．9±5．7P＜0．05

3．4组别2组病人临床疗效比较（见表4）

2组病人临床疗效比较

并发症发生率［n（%）］血淀粉酶恢复时间（d）尿淀粉酶恢复时间（d）例数体温恢复时间（d）腹痛缓解时间（d）平均住院日（d）实验组23对照组24P44．1

讨论

6．7±1．49．9±3．1P＜0．05

3．5±1．16．7±1．7P＜0．05

16．7±2．229．5±3．4P＜0．05

9（39.1）17（70.8）P＜0．05于TPN组。5

小结

4．9±1．18．5±2．3P＜0．05

7．5±2．210．6±3．2P＜0．05

住院日、并发症发生率、以及血、尿淀粉酶恢复时间上，明显低

SAP病人由于血流动力学不稳定及血管活性因子释放等

［3］

因素，使肠黏膜灌注减少、通透性增加、黏膜屏障功能降低，容易导致细菌移位和毒素吸收

，引发多器官功能衰竭甚至死亡。

研究表明，将营养素避开胃及十二指肠，距屈氏韧带30cm以上直接经近端空肠向远端空肠输注不会刺激胰腺外分泌增加。4．2

EN遵循生理途径给予营养物质，不仅改善了SAP病人的营养状况，同时也有利于维护肠黏膜结构和屏障功能，增加肠黏膜血液灌注和促进肠蠕动，减少胃肠道内细菌移位，降低了肠源减少了器官功能障碍综合征的发生性感染的发生率，应尽早行EN。时，4．3

使用液囊空肠管为SAP患者早期肠内营养支持，具有插

［5］

［4］

使用液囊空肠导管进行EEN，不仅能对SAP患者提供营养更重要的是能保护肠道屏障功能，改善营养状况，增强免支持，

疫力，从而减少各种严重并发症的发生，降低感染发生率，缩短住院时间。利于SAP患者早日康复。

参

1

考

文

献

。因朱克明，刘鸿，舒国顺，等．早期肠内营养在治疗重症急性胰．医学临床研究，2010，24（11）：1931腺炎中的疗效分析［J］～1933．

此，一旦重症急性胰腺炎患者入院后，在液体复苏等治疗的同

234

．当代护蔡冬姣，梁玉，廖雯婧．胰腺外伤后胰瘘的护理［J］2009，8：26～27．士（中旬刊），

周鲜英，王磊，刘文侠．重症急性胰腺炎患者早期肠内营养支J］．实用全科医学，2009，6（5）：534～536．持的护理［

林邻萍，张智敏，郑培奋，等．液囊空肠导管在重症胰腺炎患J］．解放军护理杂志，2009，26者肠内营养支持中的应用［（10B）：1～3．

插管成功率高、无创伤性、患者易接受和易耐受、一管简便快捷、

次置管即可同时实现胃肠减压和滴注营养液的优点

。患者

在边减压、边肠内营养的同时又可以防止误吸的发生，使早期肠内营养成为现实；病情稳定后可提前拔出胃管，保留空肠管，由鼻腔的双管改为单管，增加了患者的耐受性，减少了对口腔、鼻使患者恶心、呕吐等症状减少，导管脱出发生率明腔等的刺激，

显降低，为全程肠内营养支持提供了保证。本研究中EEN组使用液囊空肠导管在48h开始进行EN后，其APACHEⅡ评分分值变化明显大于TPN组，在体温恢复时间、腹痛缓解时间、平均

5

——液囊空肠导管问世［J］．中陈一奇．一种新型的鼻肠管—2008，88（38）：2689．华医学杂志，

（本文编辑：王

萍

王

婧）