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重型颅脑损伤开颅术中急性脑膨出分析
刘海军
【摘要】目的总结近年来在救治重型颅肪损伤开颅术中发生急性脑膨出的原因。方法对我院神经外科2004-ll～2007-11收治的GCS3～5分重型颅脑损伤开颅术中发生急性脑膨出的原因进行同顾性总结。结果3年来共收治76例GCS3～5分手术的重型颅脑损伤病人，开颅术中发生急性脑膨出的有17例。其中死亡7例，植物生存2例结论急性脑肿胀与迟发性远隔部位血肿引起的脑膨出预后不同，前者死亡率几乎达】00％，而远隔部位迟发性『fII-Jl'l'只要处理及时，预后良好。因此，认识急性颅脑损伤术中急性脑膨出的成因问题，尤其应注意远隔部位迟发血肿的可能，以提高治疗效果。中图分类号：R651．1
文献标识码：B
文章编号：1671-8194(2008)15-0305—03
过去一般认为，脑外伤术中脑膨出是急性脑肿胀引起的，当迟发性颅内血肿的概念提出后，我们加强了对脑外伤开颅术中急性脑膨出原因的观察，发现这种急性脑膨出，一部分是由远隔部位的迟发性颅内血肿引起。
l临床资料
正常生活者l例，5例得到随访，随访时间为卜一3年，其中有3
例能维持正常生活和一般工作。2讨论
开颅术中急性脑膨出，可见于巨大颅内血肿清除术后，颅内压迅速下降，桥静脉断裂出血形成急性硬膜下血肿引起。对于颅内肿瘤者，人们较易考虑到并发远隔部位血肿的可能，较少误诊或漏诊。而脑外伤开颅术中急性脑膨出，则常被认为是急性脑肿胀。CT问世前，出现此种情况常在可疑部位钻孔探查以防遗漏血肿减少远隔部位迟发血肿的漏诊率。CT问世后，由于其精确的定位和定性诊断，加上手术距CT扫描的时问短，病人有明确的外伤史，一旦术中出现脑肿胀，极少考虑远隔部位的再出血，急性脑肿胀与迟发性远隔部位血肿引起的脑膨出预后不同，前者死亡率几乎达100％，而远隔部位迟发性血肿只要处理及时，预后良好，因此，即使在CT及Mlu时代，仍有必要重新认识急性颅脑损伤术中急性脑肿胀的成因问题，尤其应注意远隔部位迟发血肿的可能。
迟发性颅内血肿是指首次CT检查未发现发而经过一定时间后复查再发现的血肿，或手术和尸检时在原无血肿的部位发现的血肿，其产生的机理尚不清楚，可能与血管麻痹，低氧血症，低血压等全身性因素或脑挫裂伤本身有关。张远征认为急性颅内压增高所引起的血管自主调节功能丧失，血管床扩张淤血足术后颅内出血的病理基础，脑血管内外压力差突然增大可能是术后脑出血的重要因素。Fukamad则认为颅内血肿清除术或减压术在迟发性血肿形成中起重要作用，这可能由于血栓从损伤组织的血管内驱出，或原损血管堵塞作用的解除，或由于脑组织的迅速移位引起脑实质的血管损伤以及减压术后使脑内血肿更有余地。本组17例均为减压术中发生脑膨出，其中14例有颅骨骨折及硬脑膜中动脉破裂，5例原发血肿，Il例迟发性血肿发生在颅骨骨折部位，可能与血肿清除后填塞现象解除骨折线渗血加速有关，提示对颅骨骨折的颅内血肿患者，如血肿不在骨折线附近，或骨折线较长，原发血肿位于骨折线的一端，原发血肿清除后，颅内压仍高，或脑膨出者，首先应排除远隔部位骨折线附近迟发血肿的可能，国哈尔滨市第二医院神经外科(150056)
1．1一般资料
男14例，女3例，年龄18---55岁，平均年龄28岁，致伤原因：车祸伤12例，高处坠落伤2例，打击伤3，临床表现的所有病例均有意识障碍，术前GCS评分在3一一5分。
I．2原发血肿部住
我们将外伤后首次CT扫描发现的颅内血肿称为原发性颅内血肿，术后CT复查或再次手术探查或出现意识变化复查头部CT时在原发血肿部位发现的血肿称为迟发性血肿。17例开颅术中急性脑膨出，5例术后急诊复查头颅CT显示，均出现远隔部位的迟发性颅内血肿，其中硬膜外血肿4例，硬膜下血肿l例。。1．3临床表现
开颅血肿清除术中急性脑膨出，以及远隔部位迟发血肿的发现，3年来，共收治需要开颅手术的颅内血肿76例，其中17例术中发生急性“脑膨出”，表现为开颅血肿清除术后，脑博动消失，脑张力高，脑组织迅速膨出，最高者高出骨窗5cm，所有病例均行大骨瓣减压。1．4救治方法
对于颅骨骨折的颅内血肿患者，术中如血肿不在骨折线附近，或骨折线较长，原发血肿位于骨折线的一端，原发血肿清除后，颅内压仍高，或脑膨出者，首先应排除远隔部位骨折线附近迟发血肿的可能。开颅术中急性脑膨出，可见于巨大颅内血肿清除术后，颅内压迅速F降，桥静脉断裂出血形成急性硬膜下血肿。对于颅内肿瘤者，人们较易考虑到并发远隔部位血肿的可能，较少误诊或漏诊。而脑外伤开颅术中急性脑膨出，则常被认为是急性脑肿胀。出现此种情况常在可疑部位钻孑L探查以防遗漏血肿减少远隔部位迟发血肿的漏诊率。或者在情况允许的情况下及时复查CT，明确血肿部位，尽快清除血肿。
1．5治疗结果
本组死亡7例，植物生存2例，重残3例，轻残4例，恢复
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内戴氏报道迟发性血肿6例，4例有过需开颅手术的原发血肿。迟发性颅内血肿可能发生在颅内，硬膜外，硬膜下，起病方式町为急性，亚急性或慢性。文献报道迟发性颅内血肿发生时问为伤后6小时，最长为11年，80％以上发生在2周以内。本组除3例在受伤后7小时发生外，其余14例均在6小时内，较文献报道时间早，可能与术中颅内压增高时及时考虑到本病的可能有关。文
献报道迟发性颅内血肿的死亡率为4l～7l％，本组死亡率为
31．2％，低于文献报道，可能与发现早和处理及时有关，本文提示在脑外伤开颅术中出现急性脑膨出，而原发血肿又不在骨折部位时，应首先排除远隔部位迟发血肿的可能，尤其要注意骨折线处的迟发性硬膜外血肿，而不应旨先考虑因急性脑肿胀而致的脑膨出，以免耽误病情，影响预后。
子宫肌瘤诊疗方法探讨
孙波
中图分类号：R711．74
文献标识码：B文章编号：1671-8194(2008)15-0306-03
子宫肌瘤足一种妇科常见的良性肿瘤，好发于30～50岁的妇女。它是由子宫平滑肌细胞及少量肌纤维组织所形成。现就其诊疗方法探讨如下。
1．临床表现大多数子宫肌瘤病人有月经政变。表现为月经量多，经期延长，周期缩短。可这三者同时发生，也可以只有一两项或一项。月经量的变化与肌瘤生长部位有关。粘膜下肌瘤，由于瘤体长大，增加了子宫内膜的面积，且易坏死、感染。出血量就大、出血时问延长、月经周期缩短；如果肌瘤主要为浆膜下，即长在子宫外壁，子宫内膜的面积变化不大，故月经量的变化不明显。由于子宫肌瘤逐渐长大，压迫周围组织而产生一些压迫症状。如子宫前壁的子宫肌瘤生长到直径达10厘米左右时，可压迫膀肮。产生尿频、尿急等症状；生长在子宫后壁的子宫肌瘤可使子宫后倾后屈压迫尿道而发生尿媚留或排尿困难。也可压迫直肠，影响排大便；生长在子宫两侧的子宫肌瘤可压迫输尿管，造成输尿管阻寒，肾盂积水。
2．诊断具有典型症状，或部分患者无症状。妇科检查：子宫增大，表面有不规则凸起，质硬，大肌瘤腹部即可触及肿块，当黏膜下肌瘤突出于阴道内，可见紫红色光滑的环形肿物，若肌瘤变性时，子宫变软，有压痛。B超：是诊断子宫肌瘤最常用的检查方法，根据回声图像，可显示子宫大小，宫内情况，肌瘤的数目、大小，部位及退行变性等。官腔探测或诊刮：可了解官腔深度及形态。子宫输卵管碘油造影：可显示子宫大小、官腔形态及肌瘤附着部位。内窥镜检查：官腔镜可窥视腔内的黏膜下肌瘤，腹腔镜可直视子宫外形及肌瘤情况。
3．治疗方法子宫肌瘤的治疗手段有许多，大致有激素治疗、手术治疗、介入治疗和中药治疗等。其实，保守与手术，西药与中药各有所长。在选择治疗方法与手段时，应根据以下情况来判断：一是年龄因素。一般认为子宫肌瘤形成与过量的性激素有很大的关系。因此，若患者年龄在40～50岁以上，并开始有绝经现象的，临床上又无明显出血过多、疼痛等症状的，则口丁采取围绝经期的期待疗法。这种
法不用任何药物和其它手术性的治疗。
下降，。期待”子宫肌瘤的日渐萎缩。二是瘤体大小因素。肌瘤大小相当于妊娠子宫一个半月(5cm)以上的，一般应考虑手术。此外，若肌瘤生长速度较快的，瘤体向腹腔内突出并有扭转倾向的也应手术切除。当然，确定手术还应考虑其它适应证如严重贫血、心脏疾患、全身状况等。三是症状因素。子宫肌瘤的主要症状是：阴道出血、瘤体压迫膀胱与输尿管或盆腔静脉所导致的尿频尿急、肾盂积水、下肢浮肿、下腹部或腰背部疼痛坠胀感、白带增多、不孕症等。子宫肌瘤恶化的几率很小，一般在1％以下。所以大部分肌瘤不必开刀，只需定期追踪检查。当有下列情况时，就应该接受手术治疗：子宫肌瘸造成大量出血，或长期的经量过多、经期过长以致贫血，而药物无法根治。此时，开刀切除是有效的解决办法。子宫肌瘤长到拳头大小，造成骨盆中的其他器官受到压迫，手术切除町解除症状，而且大的肌瘤发生恶化的几率比小肌瘤要大。肌瘤生长速度太快，或者在更年期之后，肌瘤不但不萎缩，反而变大。妇女不孕而其他一切检查正常，此时不孕的原因可能就是子宫肌瘤。子宫肌瘤可能会造成习惯性流产。射频微创消融术特点：通过射频介入器经阴道、宫颈口等自然腔道，在B超的引导下，使病变局部发生不可逆的凝固、变性、坏死，在达到治疗的目的的同时保持组织器官的完整性。(1)随访观察：如子宫肌瘤无症状，并小于3个月妊娠大小，月经正常，可每3～4个月复查1次。(2)激素治疗：，患者年近绝经期，因某种原因不适于手术治疗者，经内膜病检排除恶变后，可用雄激素治疗。甲基皋丸素，每次5-10mg，每日1次：或丙酸睾丸酮，每次25mg，每周肌注I～3次。每月剂量不超过300rag。(3)手术治疗：根据不同病情，选用刮宫术、腹式子宫肌瘤摘除术、经阴道子宫肌瘤摘除术、子宫切除术。在消除子宫肌瘤的同时保全了子宫，有益于患病妇女生理及心理上的健康。损伤小、痛苦小，副反应少，并发症极低，不需要住院或仅需短期住院。费用明显低于传统手术方法．在保证治疗效果的同时，减轻了病人经济负担。
每3个月进行一次妇科内诊、B超检查。若无瘤体快速增长，出血、疼痛症状未加剧，则可通过年龄的增大，性激素水平的日益
黑龙江省穆棱市八面通林业局职工医J宛(157500)
