妊娠相关血浆蛋白A及其应用_王琳

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aprospectivecontrolledtrial.

妊娠相关血浆蛋白A及其应用

广西壮族自治区人民医院(南宁　530021)　王　琳　蒙秀林

　　妊娠相关血浆蛋白-A(PAPP-A)是一种与妊娠相关的大分子糖蛋白。自从1974年Lin等首次报道以来[1],国内外学者对其进行了广泛研究。现将其有关性质、产生部位、分子结构、理化特性及应用(尤其在妇产科)等方面的研究进行综述。

1　妊娠相关血浆蛋白A的研究简介

　　1974年Lin等[1]首先报道PAPP-A是孕妇血清中四种

不同的妊娠相关血浆蛋白-A、B、C、D(PAPP-A、B、C、D)中的一种大分子糖蛋白,在母体血浆中随着孕周的增加逐渐增多,并认为是产前监护胎儿核型异常及宫内生长迟缓、妊高征等高危妊娠的有效指标之一。随后用免疫组化技术证实,PAPP-A来自胎盘滋养层的合体细胞和蜕膜细胞[2]。Bischof等和Sutchffe等分别在1979年和1980年论证了它的纯化、组化和理化特性[3]。随后Bischof[4]用放免法在未孕妇女血清和男性睾丸、精液内也测到PAPP-A,但含量较早孕者低。Oxvig等[5,6]于1993年、1994年分离、纯化了PAPP-A的亚基并确认其氨基酸顺序。进入九十年代以来,国内学者也开始此方面研究,1994年滕红等[7,8]从胎盘后血清中分离、纯化出PAPP-A纯品,免疫家兔获得PAPP-A血清,研制单向免疫扩散法,对正常和异常妊娠者进行检测、观察,认为孕妇血清PAPP-A水平与胎盘大小及功能有关。对PAPP-A含量的检测方法有Laure氏免疫电泳法、RLI放射火箭免疫电泳、RIA及ELISA等[9],后者为近年来多数学者常用,其特异性较高。

2　PAPP-A产生部位、分子结构、理化特性及生物学功能2.1　产生部位　①孕期PAPP-A由胎盘滋养层合体细胞和蜕膜细胞合成后分泌入血循环[1]。有学者发现滋养层及蜕膜的培养物中不能自身合成PAPP-A,而一旦加入孕妇血清即可获得此蛋白,故推测妊娠血清中含有一种可刺激滋养层和蜕膜合成PAPP-A的因子[9],但其合成、分泌的调节机制尚

不明确。②Bischof等[4]用丹麦生产的抗PAPP-A抗体采用免疫组化法在非孕妇女血清、体液及男性睾丸精液内测出PAPP-A,而用该作者实验室制备的抗PAPP-A抗体却测不到,考虑的原因有二,一是不同的检测试剂和方法,二可能是PAPP-A抗体识别了人类结合球蛋白。人类结合球蛋白是一种抗原性蛋白,妊娠与非妊娠个体中均存在。因此对于PAPP-A与人类结合球蛋白是否具有共同的抗原决定簇,有待进一步探讨。

2.2　分子结构　PAPP-A是一种大分子糖蛋白,属于α2巨球蛋白,碳水化合物占20%。循环中的PAPP-A是由等克分子数的2个PAPP-A亚基与2个嗜酸性为粒细胞的大分子碱性蛋白质前体(proMBP)通过二硫键结合的大分子化合物(PAPP-A/proMBP)[5]。proMBP是具有细胞毒素作用的的MBP前体,贮存在细胞碱性颗粒内,两个proMBP亚基也由二硫键连接。通过荧光原位杂交试验也监测出PAPP-A与proMBP的基因分别位于9q33.1和第11对染色体上[10]。而PAPP-A亚基的氨基酸顺序已确诊,这对制备具有特异性的抗PAPP-A抗体有重要意义。

2.3　理化特性　PAPP-A分子量为800000道尔顿,等电点4.4[3]。在0℃时性质稳定,70℃时部分被破坏,pH4～10间性质稳定,pH<2或>10时完全破坏;胰蛋白酶能部分破坏纯医学文选　1999年12月　第18卷　第6期化的PAPP-A活性[5]。

2.4　生物学功能　PAPP-A生物学功能尚不完全清楚。从分子水平上讲可能与胎盘功能及成熟度有关,测定其血清浓度变化可直接监测胎盘成熟度,间接反映胎儿生长情况。该蛋白属于α2巨球蛋白,具有激活补体,起免疫抑制作用,可能保护胎儿免遭母体排斥。其中PAPP-A亚基有蛋白水解作用,而proMBP具有蛋白酶抑制作用,由于proMBP亚基活性强于PAPP-A亚基,故PAPP-A/proMBP混合物缺乏蛋白水解活性[6]。由此可见,PAPP-A通过阻断母体吞噬细胞的蛋白水解作用来维持胎盘屏障[11]。3　临床应用

3.1　PAPP-A含量在正常妊娠中的变化　Lin等[2]研究发现,在孕4～6周孕妇血清中即可检出PAPP-A,且随着孕周增加而上升,直至足月分娩达高峰,用抗PAPP-A抗体测定足月妊娠血PAPP-A含量约为50mg/L,产后开始下降,至产后6周血清中即测不到。张为远等[12]用单向免疫扩散法测定妊娠晚期PAPP-A可高达(324±87)mg/L。羊水中PAPP-A含量的增加和母血中浓度平行,足月分娩时母血中PAPP-A浓度是羊水的10倍。该蛋白在孕妇尿中、胎儿体内、脐血均未测出,推测PAPP-A可能不分泌到尿液中,同时因分子量大未能通过胎盘屏障进入胎儿血循环。其机理尚待研究。　　许多学者研究已发现PAPP-A含量与胎盘重量、胎儿体重呈明显正相关。滕红等[7]研究表明,孕妇血清PAPP-A水平与胎盘的大小及功能有关,因此PAPP-A可间接反映胎盘大小、胎儿宫内发育情况。

3.2　PAPP-A浓度与高危妊娠关系

3.2.1　妊高征　足月妊娠时血PAPP-A含量与孕妇舒张压呈正相关,妊高征者在其他蛋白尚未受影响时母血中PAPP-A已测出高值[13]。滕红等[7]研究显示,轻、中度妊高征者55.6%患者血PAPP-A分布在均值以上,重度妊高征有56.2%孕妇血清PAPP-A水平接近或低于同孕周正常值下限。因此,母血PAPP-A浓度的测定可做为妊高征监测的一项指标。妊高征患者因全身小动脉痉挛,使子宫胎盘血流减少,胎盘功能减退,但其PAPP-A值升高,机理仍未清楚,有待研究。

3.2.2　胎儿宫内生长迟缓(IUGR)监测　张为远等[12]观察到IUGR孕妇血清PAPP-A水平明显低于孕周正常妊娠(P<0.05),认为孕妇血PAPP-A值在筛查IUGR方面有诊断意义。但也有持不同意见,认为PAPP-A对预测无价值[14]。3.2.3　胎儿核型异常的孕早期筛查　对于如Down氏综合征的胎儿异常核型的非创伤性产前筛查,以前是通过孕中期测定母血HCG、AFP、E3的三联试验,1993年Brambati等[15]研究显示胎儿核型异常(包括21、18、13三体)孕妇血PAPP-A在孕早期便明显低于正常组,其PAPP-A含量中位数为0.27MOM,较正常组1.01MOM低,有显著性差异,在14例Down氏综合征孕妇中,有7例血PAPP-A值在第5百分位数以下,占50%,认为孕早期测定母血PAPP-A值筛查出

humanplasmaproteins:

975

60%Down氏综合征,假阳性率5%,若将PAPP-A与年龄联合使用,检测率可达62%,而以前孕中期三联试验与年龄联合应用也只能检出61%。可见,在胎儿核型异常的筛查方面,测定PAPP-A既可早期诊断,减少经济损失,又可及时终止妊娠,减轻母体痛苦。

3.2.4　先兆流产预测　今泉在1983年用乳胶凝集法对正常妊娠早期及先兆流产者进行PAPP-A含量的测定表明:先兆流产预后良好者血中PAPP-A含量比正常妊娠者低,而预后不良者更低[16]。同年Westergaard等[17]也报道用放免法对先兆流产者进行血PAPP-A浓度测定,结果显示:用PAPP-A水平代替超声结果来预测此类病人妊娠结局,其预测价值为58.7%,敏感度为91.9%,特异性为95.1%;如果超声检查已证实胎儿存活,其血清PAPP-A降低的预测价值为39.2%,敏感度为83.3%,特异性不变。认为血清PAPP-A测定对先兆流产管理有一定意义,尤其对超声检查正常的先兆流产病人。至今,国内尚未有这方面的研究报道。

3.2.5　其它　Barnea等[18]研究表明:糖尿病合并妊娠者胎盘及血中PAPP-A含量较正常妊娠组明显降低,其血中PAPP-A与胎盘中含量相平行,故认为测定血PAPP-A含量可作为推测胎盘功能紊乱程度的指标。有学者观察到,在先兆子痫、早产、产前出血时PAPP-A血中浓度亦升高[9]。故认为母血PAPP-A含量测定可做为高危妊娠的筛查手段。过期妊娠孕血PAPP-A仍然上升,但幅度较正常时低[7]。对这些孕妇的胎盘老化、功能减退,而PAPP-A水平仍上升,其中的原因还待研究。宫外孕者血中PAPP-A很低,甚至检不出,此时HCG仍未受影响[19]。死胎及无脑儿孕妇血清PAPP-A无明显变化[7]。

　　总之,PAPP-A血中的调节机制及其生物学功能仍未完全清楚,但国内外学者研究已证实,测定PAPP-A含量在妇产科临床上对筛选高危妊娠,判断胎盘功能及胎儿核型异常的孕早期筛查有一定的实用意义。而它在先兆流产预后的预测中的临床价值,有必要深入研究,以对妊娠结果进行临床评价。

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固定正畸治疗中支抗的设计与控制

广西南宁市第一人民医院口腔科(南宁市　530022)　潘蛟南

　　自1907年Angle发明的“E”字弓固定矫治器开始在临床应用[1],固定矫治器经过了90多年的发展,期间支抗问题的研究也从未中断过。1945年Tweed医生开创了拔牙矫治的时代,支抗的设计与控制是否成功,更直接影响到矫治质量,从此各种类型的支抗设计被应用到临床上,并不断得到完善和发展,由于支抗极其复杂,临床正畸医师时常难以把握,本文就有关文献对此作一综述。1　后倾弯

　　Begg技术的创始人Begg医师在其经典论著中一开始就明确了一定角度(如30°)磨牙后倾弯是增强磨牙支抗,实现打开咬

的最重要手段[2～5]。后倾弯放置的位置不同,会产生

不同的作用效果,当后倾弯靠近磨牙颊面管近中时,弓丝结扎后会产生前牙压低力和磨牙升高力;如果后倾弯位于磨牙近中第一双尖牙处时,前牙就不会发生垂直向位移。当作用力通过牙齿抗力中心时,没有力矩形成;当力线不通过抗力中心时,必然会有力矩产生,牙齿会因此发生旋转。作为正畸医师,一定要了解当给牙齿施力后牙齿会不会发生旋转。使用末端后倾弯矫治深覆

,弓丝插入磨牙颊面管,前牙结扎

后必然会产生切牙的压低和磨牙的伸长。但绝不仅此而已,必须考虑到力矩问题,前后牙产生的垂直向力都没有通过牙齿抗力中心,于是产生了磨牙根向近中的转矩,而切牙压低力位于抗力中心唇侧,于是切牙产生了根向远中的转矩,由于力臂不同,磨牙力矩远远大于切牙力矩。

　　近年来,国际上Edgewise、Straight-wire矫治技术流行的摇椅弓也是由后倾弯衍变而来的[6]。在Edgewise、Straight-wire系统,为使上下

拉平,尤其是用于过陡的spee氏曲线

和反补偿曲线患者,开始时用较细的弓丝,每月更换一次,且逐渐加粗。其顺序为0.30mm→0.35mm→0.41mm→0.46mm→0.5mm。即可使用不锈钢丝,也可使用奥丝,通常在颊面管近中弯制圆圈,以利于结扎控制牙弓,若不结扎圆圈,在打开咬合过程中,有使前牙向前推出的力量,增加了覆盖关系。根据本人经验,上颌弓丝应设计圆圈,以利于上颌牙的控制,但在下颌无关紧要,推下颌向前的力量,有促进下颌生长发育,移动下前牙向前,并有减少覆注意的是,要根据打开咬后倾弯的设计(见表1)。

表1　弓丝粗细不同与后倾弯的角度

磨牙支抗弯曲的估计最大限度打开咬合中等度打开咬合防止磨牙近中倾斜2　颌间牵引

　　颌间牵引分为三类:Ⅰ类牵引是垂直向的,开反

病例经常使用[7～

9]

覆盖的作用。值得

的要求,选择粗细不等的弓丝及

弓丝的直径(mm)

0.435°25°15°

0.4525°15°10°

0.55°5°　-3°5°　-3°

0.410×4135°25°15°

及后牙

;Ⅱ类牵引为上前牙与下磨牙方向的

牵引,可以用来导下颌向前,改善下颌后缩[10],也可以用来加强上颌后牙支抗拉上尖牙远中移动,有利于上前牙内收,同时借此使下磨牙支抗减弱,使远中磨牙关系调整到中性

关

系;与之相对应,Ⅲ类牵引是上颌磨牙与下颌尖牙方向的牵