维普资讯 http://www.cqvip.com ４３４ 临床肺科杂志２００７年５月第ｌ２卷第５期 双水平正压通气治疗慢性阻塞性肺病并 Ⅱ型呼吸衰竭的临床研究 陆志伟【摘要】 目的涂雄文张丽琴王金艳王莹 采用随机对照试验方 观察双水平正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的疗效。方法法，治疗组３Ｏ例均给予常规治疗并ＢｉＰＡＰ呼吸机治疗，对照组２６例仅给予常规治疗，观察两组治疗前后血气分析、临床症状、生 命体征变化以及患者须加用的气管插管是否存在差异。结果２６例对照组中ｌ２例需气管插管或切开，３Ｏ例治疗组中仅４例行 气管插管或切开；治疗组患者血气分析、呼吸、心率改善优于对照组，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。结论ＣＯＰＤ合并轻、中度Ⅱ型呼吸衰竭的患者疗效肯定，早期应用能减少气管插管率，有助于患者早日康复。 【关键词】双水平正压通气；呼吸衰竭；肺疾病，阻塞性 双水平正压通气对 Ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｂｉ－ｌｅｖｅｌ ｐｏｓｉｔｉｖｅ ａｉｒ ｐｒｅｓｓｕｒｅ ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ ｏｎ ｃｈｒｏｍｃ ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｄｉｓｅａｓｅｓ ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｗｉ恤ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ ｆａｉｌｕｒｅ ＬＵ Ｚｈｉｗｅｉ， ２４１０００，Ｃｈｉｎａ Ｘｉｏｎｇｗｅｎ，ＺＨＡＮＧ Ｌｉｑｉｎ，ｅｔ ａ１．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆＲｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｙｉｊｉｓｈａｎ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｗａｎｎａｎ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｃｏｌｌｅｇｅ，Ｗｕｈｕ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】０ｂｊｃｔｅｉｖｅ Ｔｏ ｓｔｕｄｙ ｔｈｅ ｅｆｅｃｔ ｏｆ ｂｉ—ｌｅｖｅｌ ｐｏｓｉｔｉｖｅ ａｉｒ ｐｒｅｓｓｕｒｅ ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ ｏｎ ｃｈｒｏｎｉｃ ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｄｉｓｅａｓｅｓ （ＣＯＰＤ）ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｗｉｔｈ ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ ｆａｉｌｕｒｅ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ａ ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ ｔｒｉａｌ Ｗａｓ ｕｓｅｄ ａｎｄ ｒｏｕｔｉｎｅ ｔｈｅｒａｐｙ ａｎｄ ＢｉＰＡＰ ｂｒｅａｔｈｉｎｇ ａｐｐａｒａｔｕｓ ｗｅｒｅ ｅｍｐｌｏｙｅｄｉｎ ３０ ｃａｓｅｓ ｏｆｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｇｒｏｕｐ，ｗｈｉｌｅ ｏｎｌｙ ｒｏｕｔｉｎｅｔｈｅｒａｐｙ Ｗａｓ ｕｓｅｄｉｎｔｈｅ２６ ｃａｓｅｓ ｏｆｔｈｅ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ．Ｔｈｅ ｄｉｆｅｒｅｎｃｅｓ ｏｆ ｂｌｏｏｄ ｇａｓ ａｎａｌｙｓｉｓ，ｃｈａｎｇｅｓ ｏｆ ｖｉｔｌ ｓｉａｇｎｓ，ｔｒａｃｈｅａｌ ｃａｎｎｕｌａ ｒａｔｅ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｂｅｆｏｒｅ ａｎｄ ａｆｔｅｒ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｗｅｒｅ ｃｏｍｐａｒｅｄ ｂｅｔｗｅｅｎ ｈｅ ｔｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｈｅ ｂｌｏｏｄ ｇａｓ ａｎａｌｙｓｉｓ．ｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔｓ ｏｆ ｖｉｔａｌ ｓｉｎｓｇ ｉｎ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｇｒｏｕｐ ｗｅｒｅ ｂｅｔｔｅｒ ｔｈａｎ ｔｈｏｓｅ ｉｎ ｔｈｅ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ．ａｎｄｔｈｅ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓ ｗｅｒｅ ｓｉｎｉｇｉｆｅａｎｔ（Ｐ＜Ｏ．０５）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｂｉ—ｌｅｖｅｌ ｐｏｓｉｔｉｖｅａｉｒ ｐｒｅｓｓｕｒｅ ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ ｈａｓ ｐｏｓｉｔｉｖｅ ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｎ ｐａ— ｔｉｅｎｔｓ ｏｆ ＣＯＰＤ ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｗｉｔｈ ｌｉｇｈｔ ａｎｄ ｍｏｄｅｒａｔｅ ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ ｆａｉｌｕｒｅ．Ｉｔｓ ｅａｒｌｙ ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ ｃａｎ ｅｄｕｃｅ ｔｒｈｅ ｔｒａｃｈｅａｌ ｃａｎｎｕｌａ ｒａｔｅ，ｗｈｉｃｈ ｈｅｌｐｓ ｔｈｅ ｒｅｃｏｖｅｒｙ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ． 【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】Ｂｉ—ｌｅｖｅｌ ｏｓｐｉｔｉｖｅ ａｉｒ ｐｒｅｓｓｕｒｅ ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ；ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ ｆａｉｌｕｒｅ；ｌｕｎｇ ｄｉｓｅｓｅａｓ；ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅ 双水平气道正压通气（ｂｉ．１ｅｖｅｌ ｐｏｓｉｔｉｖｅ ａｉｒ ｐｒｅｓｓｕｒｅ，Ｂｉ— ＰＡＰ）呼吸机是一种具有压力支持和持续气道正压功能的通 气机，它能在呼气相和吸气相按指定的压力输出足够流量的 气流。为了解双水平正压通气治疗对慢性阻塞性肺病（ｃｈｒｏ— 即行ＢｉＰＡＰ呼吸机治疗。①呼吸窘迫包括呼吸困难、辅助呼 吸肌的应用、胸腹部矛盾呼吸；②ｐＨ＜７．３０、ＰａＣＯ ＞６０ ｍｍ— Ｈｇ、ＰａＯ ＜６０ ｍｍＨｇ；③神志清楚，能配合和耐受经鼻面罩 ＢｉＰＡＰ呼吸机治疗；④尽管患者已达到行有创机械通气治疗 标准，但患者家属拒绝行有创机械通气的病例。 ３０例加用ＢｉＰＡＰ呼吸机经面罩行机械通气（Ｓｕｌｌｉｖａｎ ｎｉｃ ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｄｉｓｅａｓｅ，ＣＯＰＤ）合并Ⅱ型呼吸衰竭患 者的疗效，我们对３０例ＣＯＰＤ合并Ⅱ型呼吸衰竭患者采用 ＢｉＰＡＰ呼吸机治疗，取得满意的疗效，现报道如下。 对象与方法 一ＶＰＡＰＩＩ ＳＴ．Ａ）的患者经初试评估后立即给予治疗，采用Ｓ／Ｔ 模式或Ｓ模式，吸气压力（ＩＰＡＰ）根据病人耐受情况从８～１０ ａｍ Ｈ２Ｏ开始，每１５～３０ ｍｉｎ增加１ ｃｍＨ２Ｏ，至１２～１６ ｃｍＨ Ｏ，呼气压力（ＥＰＡＰ）通常设定在４～８ ａｍ Ｈ Ｏ之间，机 械通气时氧浓度为５ Ｌ／ｍｉｎ。在达到设定压力１ ｈ后开始计 、对象 回顾性分析２００４年１月～２００６年１０月我院呼吸内科收 住的５６例ＣＯＰＤ合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，全部病例符合中华 医学会拟定的ＣＯＰＤ呼吸衰竭的诊断标准（２００２年标准）…。 时，通常患者只要能够耐受就可以尽可能长时间应用，但至少 每天应用时间在８ ｈ以上，患者病情稳定后可应用６ ｈ左右。 无创通气治疗采用间歇式，停用时鼓励患者进食饮水及咳嗽 排痰，平均时间（６８．５４±７．６６）ｈ。实施ＢｉＰＡＰ呼吸机治疗措 施及掌握气管插管或切开指征者，均为专职主治医生进行操 作。 （１）对照组：２６例，男性２０例，女性６例，年龄６８±１．９岁，采 用常规标准治疗；（２）治疗组：３０例，男性２２例，女性８例，年 龄６５±２．１岁，常规治疗的基础上加用ＢｉＰＡＰ呼吸机治疗。 两组病例的一般资料和入院后初始评价的病情严重程度基本 一致。 二、方法 ３临床好转指标的标准：呼吸频率＜２４次／分，心率＜ １００次／分，ｐＨｉ＞７．３５，ＰａＯ２／ＦｉＯ２ ＞４００ ＩｍｍＨｇ，神志清楚。 临床恶化的标准：神志障碍加剧，呼吸困难加重，出现低 血压（收缩压≤９ｏ ｍｍＨｇ），ＰａＣＯ 上升５～１０ ｍｍＨｇ或ｐＨ下 １ 常规标准治疗方案：５６例病例均在入院时经最初的 评估及血气分析，后给予吸氧（２～４ Ｌ／ｍｉｎ）、抗感染、舒张支 气管、祛痰、营养支持及纠正水电解质紊乱等综合治疗，二氧 化碳分压（ＰａＣＯ ）在８０ ｍｍＨｇ以上者即予以尼可刹米３．７５ ＋５％葡萄糖５００ ｈａｌ静滴，２０～２５滴／分钟。 ２ ＢｉＰＡＰ呼吸机治疗方案及实施方法：满足下列标准者 作者单位：２４１０００安徽芜湖皖南医学院弋矶山医院呼吸内科 降０．０５～０．１个单位。 ４气管插管或切开的指征：呼吸道分泌物引流困难，明 显神志障碍并进行性加重者，严重低氧血症，常规标准治疗无 效，ＰａＣＯ２进行性升高者。 ５ 观察方法：动态观察两组治疗情况，检查两组治疗前、 后动脉血气分析，观察心率、呼吸、神志变化，统计两组需气管 维普资讯 http://www.cqvip.com 临床肺科杂志２００７年５月 第１２卷第５期 ４３５ 插管或切开例数。 内源性呼气末正压（ＰＥＥＰｉ）的影响，使呼吸功耗增加，产生呼 三、统计学处理 吸肌疲劳。故在ＣＯＰＤ合并Ⅱ型呼吸衰竭早期，痰液引流并 数据以均数±标准差（ ±ｓ），计数资料采用ｘ 检验，计 不十分突出而呼吸肌疲劳是导致呼衰的主要原因，早期给予 量资料采用ｔ检验，Ｐ＜０．０５作为差异显著性标准。 ＮＩＰＰＶ可以获得良好疗效 。 结 果 我们临床发现相同治疗时间应用双水平正压通气较常规 治疗能更好的改善患者ｐＨ、ＰａＯ：、ＰａＣＯ：，减慢心率、呼吸频 一、两组患者人院时基本情况性别、年龄、休重、病程、发 率，与国内外许多学者观察的结果相似 Ｊ，说明双水平正压 病天数有可比性。 通气治疗ＣＯＰＤ合并Ⅱ型呼衰有确定的临床疗效，但是也发 治疗前后生命体征变化血压、心率、呼吸频率治疗组与对 现血气中ＨＣＯ 一改善不明显，可能与肾脏的代偿时间有关。 照组治疗前与１２—２４ ｈ的比较。无差异。 Ｊｏｓｅｐｈｉｎｅ等 通过系统综述和Ｍｅｔａ分析发现：对于ＣＯＰＤ急 二、治疗前后动脉血气变化比较：治疗组与对照组治疗２ 性加重期及在严重酸中毒之前应首选无创正压通气，可以降 ～４ ｈ，１２～２４ ｈ，７２ ｈ后的动脉血气变化比较，见表１。 低死亡率，减少气管插管率，减少治疗失败。我们应用双水平 正压通气治疗ＣＯＰＤ合并Ⅱ型呼衰患者取得满意效果，但也 表１治疗前后血气分析变化的比较 在发现部分患者不能完全纠正呼衰，主要原因是患者合并气 道阻塞、严重感染、水电解质酸碱平衡失调、低蛋白血症等。 ＢｉＰＡＰ呼吸机使用方便，并发症相对较少，患者仅有咽干、局 部压迫感等，因而易于接受，尤其适用于临床需行机械通气而 意识清楚但不愿做气管插管或气管切开的患者，应用时应加 强对患者的说服解释工作，并做好相关护理；但对于呼衰较严 重、意识障碍、气道分泌物较多或不配合治疗的患者，仍宜选 择气管插管或切开，有创机械通气。总之，双水平正压通气是 治疗ＣＯＰＤ并Ⅱ型呼吸衰竭的一种有效治疗方法，适应证选 注： 与治疗前比较Ｐ＜Ｏ．０５， 与对照组比较Ｐ＜０．０５， ７２ ｈ与 择正确一般会取得较好的疗效，有助于患者早日康复，值得广 １２～２４ ｈ比较Ｐ＞０．０５ 大基层医院推广应用。 三、两组间需气管插管例数比较：治疗组３０例中需气管 参考文献 插管者４例（１３．３３％）；对照组２６例中需气管插管者１２例 １ 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组．慢性阻塞性肺 （４６．１５％）。治疗组气管插管发生率明显低于对照组，两组 疾病诊治指南．中华结核和呼吸杂志，２００２，２５（８）：４５３—４６０． 比较差异有显著性（Ｐ＜０．０５）。 ２刘浩，陆国础，庄少侠，等．无创正压通气治疗慢性阻塞性肺病合并 四、两组治疗后临床症状变化比较：治疗组３Ｏ例治疗过 Ⅱ型呼吸衰竭近期疗效观察．临床肺科杂志，２００６，１１（６）：７５５— 程中，患者气促即感缓解，辅助呼吸肌活动体征明显减轻或消 ７５６． 失，呼吸频率、心率明显下降，２２例患者临床症状和血气分析 ３孙丽，郝春艳，张春雨，ＢｉＰＡＰ呼吸机通气治疗ＣＯＰＤ并Ⅱ型呼吸 明显改善；对照组２６例治疗过程中，患者气促无明显缓解，呼 衰竭３Ｏ例临床分析．临床肺科杂志，２００５，１０（６）：７１２—７１３． ４ Ｐｌａｎｔ Ｄ Ｋ，Ｏｗｅｎ Ｊ Ｌ，Ｅｌｌｉｏｔｔ Ｍ Ｗ．Ｅａｒｌｙ ＵＳｅ ｏｆ Ｎｏｎｉｎｖａｓｉｖｅ Ｖｅｎｔｉｌａ－ 吸频率及心率下降不明显，仅１０例患者血气分析及体征得到 ｔｉｏｎ ｆｏｒ ａｃｕｔｅ ｅｘａｃｅｒｂａｔｉｏｎｓ ｏｆ ｃｈｒｏｎｉｃ ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｄｉｓｅａｓｅ ｏｎ 改善，另１４例患者呼吸困难加剧４８ ｈ后，血气分析ＰａＣＯ：上 ｇｅｄｅｒａｌ ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ ｗａｒｄｓ ａ ｍｕｌｔｉｃｅｎｔｅｒ ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ ｔｉｒａ１．Ｌａｎ－ 升，需行气管插管或切开。 ｃｅｔ，２０００，３５５：１９３１—１９３５． 讨 论 ５邓美玉，刘勇谋，张令晖．ＢｉＰＡＰ无创通气在ＣＯＰＤ蓝严重呼吸衰 竭中的应用．临床肺科杂志，１１（３）：３３９—３４０． 近年来，随着对呼吸衰竭病理生理认识的不断深入，机械 ６ Ｚｈｅｎｇ Ｙ Ｑ．Ｍａ Ｍ．Ｔｈｅ ｅｆｆｅｃｔ ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ ｏｆ ＢｉＰＡＰ ｂｒｅａｔｈｉｎｇ ａｐｐａｒａ－ 通气设备性能的不断改进、提高，无创正压机械通气（ＮＩＰＰＶ） ｔｕｓ ｏｎ ｃｈｒｏｎｉｃ ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｄｉｓｅａｓｅｓ ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｗｉｔｈ ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ 技术取得了重大进展，特别对ＣＯＰＤ合并急性呼衰的治疗最 ｆａｉｌｕｒｅ，Ｃｈｉｎａ Ｊ Ｒｅｓｐｉｒ Ｍｏｎｉｔｏｒ Ｄａｎｇｅｒ Ｈｅａｖｙ Ｄｉｓ，２００３，２（６）：３７４． 为有效，国内外多组前瞻性随机对照研究显示应用无创通气 ７ Ｊｏｓｅｐｈｉｎｅ Ｖ Ｌ，Ｊａｄｗｉｇａ Ａ Ｗ，Ｍａｒｋ Ｗ Ｅ，ｅｔ ａ１．Ｎｏｎ２ｉｎｖａｓｉｖｅ ｐｏｓｉｔｉｖｅ 压力支持通气＋呼气未正压（ＰＳＶ＋ＰＥＥＰ），可明显改善动脉 ｐｒｅｓｓｕｒｅ ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ ｔｏ ｔｒｅａｔ ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ ｆａｉｌｕｒｅ ｒｅｓｕｌｔｉｎｇ ｆｒｏｍ ｅｘａｃｅｒｂａ－ 血气和临床症状，减少插管率、降低住院死亡率、缩短住院时 ｔｉｏｎ ｏｆ ｃｈｒｏｎｉｃ ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｄｉｓｅａｓｅ：Ｃｏｃｈｒａｎｅ ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ ｒｅ－ 间 “Ｊ。ＣＯＰＤ合并Ⅱ型呼吸衰竭最主要的原因为呼吸肌疲 ｖｉｅｗ ａｎｄ ｍｅｔａ ａｎａｌｙｓｉｓ．Ｂｒ Ｍｅｄ Ｊ，２００３。３２６：１８５—１９０． 劳和痰液引流不畅，ＣＯＰＤ急性加重期由于气管阻力增加和 ［收稿日期：２００７—０１—１１］ 我编辑部特别优惠作者订阅杂志 本刊自２００６年起经国家科技部批准为中国科技核心期刊（批准号Ｑ９０８—２００６）。２００７年改为月刊，全年１２期，订阅价 １２０元，本编辑部优惠作者收９６元，请作者踊跃订阅，谢谢支持，款请汇本刊编辑部收（２３０００１合肥市宿州路３１５号）。
