编号：
建设项目环境影响登记表
（试 行）
项目名称：
建设单位(盖章)：
编制日期： 2013年 6月 1日
国家环境保护总局制
项目名称 建设单位 法人代表 联系人 通讯地址 联系电话 传 真 邮政编码 建设地点 建设性质 新建√改扩建□技改□行业类别及代码 占地面积 使用面积 (平方米) (平方米) 总投资 环保投资 投资比例 (万元) (万元) 预期投产日期 预计年工作日 一、 工程内容及规模
二、原辅材料(包括名称、用量)及主要设施规格、数量(包括锅炉、发电机等) 三、水及能源消耗量 名称 水(吨/年) 电(千瓦/年) 燃煤(吨/年) 消耗量 名称 燃油(吨/年) 燃气(标立方米/年) 其 它 消耗量 四、废水(工业废水□、生活废水√)排水量及排放方向 生活污水经化粪池汇集后排入市政污水管网。 — 1 — 五、周围环境简况(可附图说明) 和 平 路 东风街 注：该 为项目所在地。 六、生产工艺流程简述(如有废水、废气、废渣、噪声产生，须明确标出产生环节，并用文字说明)
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七、拟采取的防治污染措施(包括建设期、营运期) 1、生活废水排入市政污水管网。 2、生活垃圾日产日清。 八、审批意见： (公 章) 经办人(签字) 年 月 日 备注：除审批意见，此表由建设单位填写。 山东省环境保护局翻印
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