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水力机械工作票 编号：______________
1、工作负责人（监护人）:____________________班组:_________________________
2、工作班人员（不包括工作负责人）:______________________________________________共________人 3、工作任务:
工作地点及设备双重名称 工作内容 4、计划工作时间 ： 自_____________年___________月____________日____________时____________分 至_____________年___________月____________日____________时____________分 5、安全措施（必要时可附页绘图说明）
5.1检修工作要求工作许可人员执行的安全措施 已执行 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 5.2检修工作要求检修人员自行执行的安全措施（由工作负责人填写） 已执行 已恢复 1 2 3 5.3工作地点注意事项（由工作票签发人填写） 5.4补充工作地点安全措施（由工作许可人填写） 工作票签发人签名:__________________ 签发日期:_______年______月______日______时______分6、收到工作票时间:__________年_______月_______日_______时_______分
运行值班人员签名:_____________________ 工作负责人签名:____________________________ 7、工作许可：确认本工作票1~6项
许可工作时间：自______年_______月_______日_______时_______分 至______年_______月_______日_______时_______分
工作许可人签名：______________________ 工作负责人签名：_____________________ 8、工作中存在的主要危险点及预控措施：
序号 工作中存在的危险点分析 相应的预控措施 9、确认工作负责人布置的工作任务、安全措施以及危险点告知：
工作班组人员签名：_______________________________________________________________________ 10、工作人员变动情况：（1）原工作负责人_______________离去，变更________________为工作负责人。
工作票签发人签名：_________________ ______年_______月_______日_______时_______分 工作许可人签名：___________________ ______年_______月_______日_______时_______分 （2）连续或连班作业工作负责人的相互接替。
原工作负责人 现工作负责人 生效时间 工作票签发人 月 日 时 分 （3）工作班人员变动：原工作班人员___________________离去，增加____________________为工作班成员， ________年_______月_______日_______时_______分
工作负责人签名：__________________ ________年_______月_______日_______时_______分 11、工作票延期：有效期延长到______年_______月_______日_______时_______分
工作负责人签名：__________________ ________年_______月_______日_______时_______分 工作许可人签名：__________________ ________年_______月_______日_______时_______分
12、工作票终结：全部工作于________年_______月_______日_______时_______分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料工具、场地已清理完毕。
工作负责人签名：__________________ 工作许可人签名：__________________
13、备注：（1）指定专责监护人：____________________负责监护_____________________________________
_________________________________________________________________（地点及具体工作）
（2）其他事项：________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________
