维普资讯 http://www.cqvip.com 新形势下城乡结合部慢性病管理可持续发展模式的探讨 方 红①黄 俊① 苏华林① 关键词 慢性病管理 可持续发展 管理模式 ［中图分类号］Ｒ１９７ ［文献标识码】Ｂ ［文章编号】１００１—５６８Ｘ｛２００８）０９—００６６—０１ 慢性非传染性疾病发病率近年的快 心脑血管防治点工作手册》、 《上海市社 慢性病人的早发现和随访．并纳入有效 速增长．已成为严重的公共卫生问题． 区高血压防治工作规范》、 《上海市社区 可行的健康档案管理中 选择切实可行的预防干预措施．对慢性 糖尿病防治工作指南》等一系列文件为 ３成效和体会 非传染性疾病的控制具有举足轻重的作 保障，同时，区级先后出台《关于加强 ３．１理念的更新．对策的转变．战略关 用。慢性病由于其具有发病率、致残率、 心脑血管疾病监测工作的通知》、《闵行 口的前移．重心下沉的实践是前提 死亡率、治疗费用“四高”及知晓、就 区大肠癌早发现实施方案》、《关于进一 纵观发达国家和发展中国家的疾病监 诊、控制“三低”的特点．严重影响着 步加强闵行区肿瘤综合防制工作的实施 测的发展历史．疾病控制从传染病为主向 人们的生活。笔者在实践中，结合我国 方案》等以及社区卫生服务改革的１０多 慢性病及传染病并重的转变是必然趋势。 慢性病流行和预防控制的实际．初步探 个系列规范性文件．使区级慢性病防治 坚持慢性病防制预防为先．除利用信息平 索出一个较为适合城乡结合区域的慢性 工作有章可循．监测与管理更趋于规范。 台、门诊就诊、健康教育问卷等多种方 病综合管理模式．现将基本做法和体会 ２．３ 强化经费保障 式、建立患者或早期病人重点管理外．应 总结如下。 将公共财政逐年向公共卫生倾 把大量存在代谢紊乱现象的亚健康或亚临 １ 闵行区慢性病管理的基本概况 斜．至２００７年年底．上海市闵行区常住 床型人群纳入高危干预人群。 闵行区地处上海城乡结合部．属人 人１２１公共卫生经费已达４０万元／万人１２１． ３．２医、护、防人员组成的团队优势是 ‘ １２１导入区域 全区户籍人１２１ ８３８ ４４９人 并通过公共卫生经费拨付和常规工作项 基础 医疗机构有３家二级医院．１２家社区卫 目化、契约化管理机制改革．其中慢性 每个社区、站点建立至少一个以全 生服务中心。１５岁以上人１２１ ７５９ ８６６人． 病管理占项目经费的４０．００％．此举更加 科医生为骨干、医护防组成的示范团队。 纳入健康管理约５８万人。其中高血压患 大了推进社区慢性病综合防治工作的进 具备专人专病负责，接诊时间充裕、易 者估计数为１３４ １１６人．纳入健康管理 程。 与患者沟通和交流．各项手续简便．且 的７６ ５１５人．建卡管理率为５７．００％．规 ２．４技术力量培养 依据自己的专长．为居民提供优质的个 范管理率为９２．３８％．血压控制率为 区卫生局与复旦大学公共卫生学院 性化服务。并通过临床行为干预的实现． ５６．１２％；以６．５０％的患病率估算区内糖 携手共建，通过在职培养、基层指导、 取得慢性病防制预防为先．衔接医疗服 尿病患者５４ ４９９人．纳入健康管理的 专业人员互补等多种形式来动态指导和 务．实施以关键危险因素为定向的行为 ２７ ８５４人．建卡管理率为５１．１１％．规范 把握区域内疾病预防控制中心及社区卫 干预措施和适当的治疗手段．预防控制 管理率为９４．７０％．血糖控制率为 生服务中心的慢性病技术进展和实践过 疾病和促进人群健康。 ５５．９０％：肿瘤现患１１ １１７人．规范随访 程．以“传、帮、带、教”的形式提高 ３．３ 以社区为中心实施全方位综合防制 率为９８．５０％。采取的管理方针是贯彻战 全员素质。 通过区校共建的平台．慢性 是关键 略前移、以社区网络为基础、健康教育 病综合防治工作获得了市、区疾病预防 运用健康教育、社会、环境、资源 和健康促进为主要手段．针对共同危险 控制中心专业站所以外的技术力量支持。 策略、结合不同的干预场所、不同的目 因素．在全人群和目标人群中引队 ２．５健全信息网络．完善社区慢性病管 标人群制订易于被教育对象接受、简便 干预、社区综合防制、信息平台建设和 理支持平台 易行、经济有效的适宜干预措施。采取 自我管理结合的模式．进行慢性非传染 ２．５．１各医疗机构建立适合本单位的慢 临床和预防多学科相结合；医师、防保、 性疾病综合防制．将慢性病的管理和控 性非传染性疾病报告网络 按报告程序 护士、乡村医生多人群团队合作：心、 制提高到一定水平 认真做好报告卡的填、审、登、报、查 脑血管系统疾病、肿瘤多病种兼顾，疾 ２基本做法 等环节工作。 病的发现、随访、管理多环节控制：自 ２．１组织机构完善 门急诊、病房建立就诊和住院病人 我管理、健康教育、健康促进、行为干 建立有效的日常运行机制和协调渠 登记册．对于新发病例填写首诊报告卡． 预多措施并举的全程综合防制 道，形成了区领导，区卫生局牵头， 条线医生负责报卡的收集、整理和质量 ３＿４双向转诊机制是协同 各镇、事处组织协调．区疾病预 检查、汇总、上报等工作。 充分利用区内卫生资源、上级医疗 防控制中心提供技术指导．各社区卫生 ２．５．２社区卫生服务中心医、护、防人员 机构和社区卫生服务中心签订双相转诊 服务中心具体实施。以及各居委会等职 组建团队５９个．同时区内实施镇村一体 关系 目标是建立由医院、社区卫生服 能部门通力协作的工作平台。 化医疗卫生改革，利用乡村医生占天 务中心和疾病预防控制中心联合的社区 ２．２支持有力 黻 叠 、 叭和的特点，优化社区卫生服 病人服务联合体．倡导和推广临床医疗 根据《上海市预防和控制慢性非传 务网络与队伍建设，＿全区形成站点团队一 和社区卫生服务慢性病管理的“无缝隙” 染性疾病中长期规划（２００１－２０１０年）》 社区卫生服务中心 区疾病预防控制中心 理念 以连续、综合、协调的措施实施 制定了本区域的中长期规划．使防治工 的慢性病一体化的练合控制网络体系，实 系统化管理，形成社区以健康管理 医 、 院以疾病管理的各有侧重的方式来抓好 堡 塑旦堡塑堡墨塑 塑堕 施慢性病全程管理。①上海市闵行区疾病预防控制中心 ２．５．３充分利用电子信息平台．建立稳 慢性病管理工作。 定的监测管理系统。提高敏感性。做好 上海２０１１Ｏ０ ［收稿日期：２００８—０６—２９］（编辑：姜建良）
