青少年心理健康家庭教育问卷检查表家长
青少年心理健康家庭教育问卷检查表（小学生家长版）
家长朋友们：你们好！
我们正在做一项相关武侯区青少年心理情况的检查， 此检查的目的是为更好地拟订保护青少年身心健康的和措施供应参照依照，为进城务工人员子女更好的融入城市生活供应参照数据， 并帮助你们的孩子健康快乐成长。
感谢您为我们供应相关你们的家庭教育的信息。
问卷将分为家长版和儿童版本，此版为家长填写的家长版。
为了您和您孩子现在和将来的心理健康， 让我们共同合作做好这份问卷。
填写说明：
1.不用在问卷上写自己的姓名， 但请务必写上孩子的姓名。 以便
后期孩子填写问卷后好配对剖析办理数据。
2.答案与利害没关，不用商讨，也不用费时商酌，您的最初反应
是最真实的。
3.请依照自己的真实体验进行回答。
4.您的回答是保密的，学校及孩子是不会知道您的答案。 5.如无说明“可多项选择”，答案只有一个。 6.关于填空题，请在括号内写出相关信息。
7.关于选择题，请在您选定的答案标号后打勾即可。
共青团成都市武侯区委员会
2014年 6 月
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孩子姓名： 孩子姓名：
孩子性 ：
孩子性 ：
就 班 ： 就 班 ：
（若是有多个孩子 分 填写）
1.您是孩子的： A.父 B.母 C.其他： 2.您的年 ： (
)
3.家里有几个孩子： A.1 个 B.2 个个 D.3 个以上 4.您的学 ： A.无 B.小学 C.初中 D.高中或中
E.大 F.大学及以上
5.家 在的 ， 比方：建筑工人、 商、散工、 工、待 ⋯⋯
父 的 ：
6.您的家庭 体月收入 ： A.1000 元以下元元元 元以上
7.您家的收入主要用于 : A. 生活必需品
B. 蓄用于 房
C.用于孩子教育 D 养老人
母 的 ：
8.家里人的身体情况 :
A.特别健康 B.偶 生病 .C. 常需要看医生
D.家里有成 是 年病号
9. 家里 期与孩子生活在一起的家庭成 包括哪些人（可多 ） A. 奶奶（或外公外婆） 弟姐妹 F.其他 (
)
B.父 C.母 D. 父 (或 母 )E.孩子的兄
10.您与配偶： A.很少争 B.有 会争吵 C. 常吵嘴甚至 手 11.在管教孩子方面，配偶与您：
A. 是意 一致 B.偶 会有分歧 C.意 不一致 D.有一方根本无论孩子 E基本都没 管孩子 .
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12. 孩子做错事，您一般会怎么做？
A.先找犯错误的原因，再进行责怪教育子 C.充耳不闻，任其发展 D.其他（
B.特别生气，责怪甚至打孩
）
13.在孩子成长中您最关心孩子的哪方面 : A .孩子的思想道德
B 孩.子的成绩
C.孩子的综合能力
D .孩子的
身体情况 E.孩子的心理情况
14.关于孩子成绩 :
A.要求前几名 B.中等就好 C.希望全面发展 D.无所谓 15.关于孩子的平时生活 :
A.担忧孩子做不好，自己亲力亲为 B.不太关注 C.都是孩子自己做 16.对孩子的身体发育 :
A.不用管自己就长大了 B.经常关注 C.特别在意孩子身体发育 17.关于孩子的心理健康 :
A.不在意 B.不知道怎么关注 C．很关心心理健康 18.孩子关于您 :
A 有什么都会告诉你 法躲着你 .
B.不太和大人沟通 C.害怕与家长发言 ,总想方设
19.关于孩子的将来 ,您希望 : A.空手发迹健康就好 便他 ,不用管
B.有一艺之长 ,生活水平较高 C.必定有前程 D.随
20.您怎样对待父亲母亲和孩子之间的关系？ A. 二者之间就是朋友关系
B .二者可以同样友好的相处，但父亲母亲要保
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持声威 .一个孩子我再苦再累也要把他养好
D.父亲母亲就是绝对唯一正确
的，孩子必定依照
E其.他（
）
21.您经常让孩子做家务活或是其他的劳动吗？ A.经常劳动 B. 有时会让 C .向来不让
22.您平时会花一些时间陪孩子做功课吗？ A.经常
B.有时会 C.不会
23.您可否定识你的孩子（兴趣、爱好、朋友圈等）？ A 认识 B不认识
24.您获得家庭教育知识的主要路子是 : A 家长会 B 书本、杂志、媒体 其他（
）
C长辈影响 D 自己的研究、积累
E
25.您认为您教育孩子时缺乏的是（可多项选择） : A.态度不耐心 B .知识不够
C缺.少方法 D.其他（
）
26.您的孩子对父亲母亲和其他家庭成员 : A.很关心，热情为家人服务 心，有时为家人服务
B.比较关心，能为家人服务 C.有时关
D很.少关心，很少为家人服务 E.孩子没有
这方面的见解
27.您把自己的孩子与其他的孩子攀比过吗？ A .经常
B.有时
C从.来没有
28.若是您从前攀比过，那您是比较的哪一方面？（可多项选择） A .学习成绩 B 思.想道德 C综.合能力 30.您对孩子的双休日是怎样安排的 :
D其.他（
）
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A.孩子自己玩 陪孩子一起活动
B.父亲母亲有时陪孩子一起活动 C.大多数时间父亲母亲
D.都是父亲母亲陪孩子一起活动
31.孩子在家时您是怎样要他支配时间的？ A.看书做作业
B.做家务
C. 看电视 A.很亲密
D.随他自由
32 .您与自己孩子的关系怎样： 33.您在孩子心目中的形象是： A.裁判
B.
C.严师
B.一般化
C.很紧张
D.朋友 E.保姆
34 .您与自己的孩子在一起时经常感觉到： A.快乐
B.宽松
C.紧张
D.无奈
35 .您是怎样与自己的孩子沟通的： A.命令式 B.同样式 C.恳求式
36 .您与自己的孩子沟通的主要方式是：
A.在共同活动中 B.餐桌上 C.特意找时间谈心 D.其他 37 .在家里和孩子谈得最多的话题是：
A.孩子感兴趣的事 B.孩子的为人做事 C.学校里发生的事 D.社会新 闻 E.自己的人生经历
38 .当孩子给您讲学校、老师、同学的故事时，您的的态度是： A. 耐心听、认真问
B. 听听就行
C. 不耐烦 D.孩子向来不会讲的
39 .近来半年您问过孩子心里想些什么吗：
A.经常问 B.有时问过 ,不到五次 C.没问过 D.不用问，我一看就知道 40 .您对孩子在学校的表现认识的程度怎样？ A.了如指掌
B.基本认识
C.不想认识，那是老师的事
41 .您认识孩子学习情况的方式是 :
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A.看考试成绩 B.听孩子报告 C.到学校或电话问老师 D.没认识过 42.当孩子心情不好时，您能恩赐及时的关心和帮助吗？ A.每次都给
B.有时发现了就管
C.没有
D.儿童的事不需要管
43 .您的孩子心中有事时，最想对谁说？ A.我
B.他（她）爸（妈） C.老师
D.同学
E.其他人 (
)
44 .在教育孩子方面，您最大的烦恼是 :
A.没时间教育孩子 B.不知道教育方法 C.夫妻建议不一 45 .您打过自己的孩子吗： A.向来没有 B. 有时 C. 经常 46.您对孩子上网的态度是 :
A.坚决制止 B.写完作业做完事可以上会 C.任意他 D.想管根本管不了 E.正确引导下上网是有益的
46.您认为责怪孩子哪一种方法最有效？ A.摆事实讲道理 直到认错
B.与孩子议论、赞同争辩 C.表示、提示 D.严格责怪
47.您的孩子敢于当面指出您的错误吗？ A.敢当面指出
B.敢，但很委宛
C.不敢
48.孩子在家里做作业时，您一般都在： A.在家里陪着，不搅乱 B.在旁边看电视 般不在家
C.有时在家里但无论
D. 一
49.您要孩子做家务事吗？ A.经常
B.固定几件小事
C.孩子太小，从不要他（她）做
50.家里的大小事情，您与孩子商讨过吗？
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A.凡能让孩子知道的都商讨 B.孩子太小，不需要商讨
51.在与孩子的沟通中，您感觉最大的困难是什么？
A.好多道理讲不清 B.父亲母亲的建议孩子不愿接受 C.不知道怎样告诉孩 子去适应社会
52 .您在系统学习教育孩子的相关知识吗？ A.正在学习
B.没有地方学习
C.不知道怎么学
D.不想学习
53.“只有改变自己，才能改变孩子”这一见解您赞同吗： A.赞同
B.不同样样意
54.您有特意和孩子认真谈过自我保护吗？
A.没这方面的见解想法 .B.有点见解但不知道怎样谈． C．有时有时说 过． D．详细认识过孩子情况并特意抽时间教育
55.您和孩子有聊过关于性教育方面的内容吗？ A.孩子太小不用讲 B.这些方面没方法张口说
C.想给孩子必定的教育
但没方法 D.会很明确的教育孩子性方面的自我保护
56．您可否定识学过过未成年人保相关法律法规： A.没有 B.简单知道一些 有渠道
C.系统的认识学习过。 D.想认识但没
57.您在这个城市里经常交往走动的亲朋好友数量： A.没有 B.三个以下 C.三到五个 D.五个以上。 58.您的孩子交朋友情况认识吗？
A.我不清楚 B.孩子会经常带朋友回来玩 . C.赞同孩子和朋友一起出去 玩 D.知道孩子几个好朋友的姓名和情况
E.孩子没什么朋友
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59.在教育孩子的问题上 ,您还有哪些迷惑 ,请简短写上：
60.对孩子教育 ,您还希望有哪些方面的帮助8 / 8
请简短写上：
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