配电带电作业工作票

公司（ ） 配电带电作业工作票（ ）第 号

1．工作负责人 班组 2．工作班成员（不包括工作负责人）：

共 人 3．工作任务：

线路名称或 设备双重名称 日 时 分 5．安全措施：

5.1 调控或运维人员应采取的安全措施： 需要停用 线路名称或设备双重 FA 重合闸 名称 需要断开二次设备电源或退出硬压板 作业点负荷侧 需要停电的线路、 设备 应装设的安全遮栏（围栏） 和悬挂的 标志牌 工作地段、范围 工作内容及 人员分工 专责监护人

4．计划工作时间：自 年 月 日 时 分至 年 月

5.2 其他危险点预控措施和注意事项：

工作票签发人签名： 年 月 日 时 分 工作负责人签名： 年 月 日 时 分 6．确认本工作票1至5项正确完备，许可工作开始：

许可的线路 、设备 7．现场补充的安全措施：

许可 方式 工作 许可人 工作负责人签名 许可工作的时间 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分

8．现场交底，工作班成员确认工作负责人布置的工作任务、人员分工、安全措施和注意事项并签名： 9．工作终结：

9.1 工作班人员已全部撤离现场，工具、材料已清理完毕，杆塔、设备上已无遗留物。 9.2 工作终结报告：

终结的线路或设备 10．备注：

报告 方式 工作 许可人 工作负责人签名 终结报告时间 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分