４ｌ２ 血管康复医学杂志２０１２年８月第２１卷第４期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ Ｒｅｈａｂｉｌ Ｍｅｄ，Ａｕｇｕｓｔ ２０１２，Ｖｏｌ ２１ Ｎｏ．４ 力关系不大，亦可能是本研究样本取样偏移所致。 由此看来，介入封堵治疗对ＰＤＡ患者具有良 好的效果，尽早治疗对术后恢复及预后具有重要意 义。 ｇｒｏｗｔｈ ｆａｃｔｏｒｓ，ａｎｄ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｖａｓｃｕｌａｒ ｒｅｍｏｄｅｌｉｎｇ［Ｊ］．Ｊ Ａｍ Ｃｏｉｌ Ｃａｒｄｉｏｌ，２００９，５４（Ｓｕｐｐｌ １）：Ｓ１０—１９． ［５］郭炜华，史旭波，王国宏，等．巨大动脉导管未闭合并肺动脉 高压患者介入封堵的可行性和有效性研究［Ｊ］．临床荟萃， ２０１１，２６（１７）：１４７３—１４７５． ［６］顾正南，杨荣，盛燕辉，等．动脉导管未闭伴重度肺动脉高 参考文献： ［１］Ｍｏｓ Ｃ．Ｐａｔｅｎｔ ｄｕｃｔｕｓ ａｒｔｅｒｉｏｓｕｓ Ｉ－Ｊ］．Ｍｅｄ Ｕｌｔｒａｓｏｎ．２０１０；１２ （２）：１５３一ｌ５６． 压患者的介入治疗［Ｊ］．南京医科大学学报（自然科学版）。 ２Ｏ¨，３１（５）：７２７—７２９． Ｅ７］陈良龙，欧萍，林朝贵，等．动脉导管未闭早、晚期导管封 ［２］Ｐｏｒｓｔｍａｎｎ Ｗ，Ｗｉｅｍｙ Ｉ ，Ｗａｍｋｅ Ｈ．Ｔｈｅ ｃｌｏｓｕｒｅ ｏｆ ｔｈｅ ｐａｔｅｎｔ ｄｕｃｔｕｓ ａｒｔｅｒｒｉｏｓｕｓ ｗｉｔｈｏｕｔ ｔｈｉｎａｃｔｏｍｙ［Ｊ］．Ｔｈｏｒａｘｃｈｉｒ Ｖａｓｋ Ｃｈｉｒ，１９６７，１５：１９９． 堵对心功能康复的影响［Ｊ］．心血管康复医学杂志，２００４，１３ （６）：５２２ ５２４． ［８３郑红艳，宋杰．不同肺动脉压力动脉导管未闭患者介入治疗 ［３３蒋世良．常见先心病介入治疗操作规范［Ｊ］．介入放射学杂志， ２００５，１４（Ｓ１）：１１８—１２３． 评价［Ｊ］．中国心血管杂志，２Ｏｌ１，１６（５）：３６４—３６７． （收稿日期：２Ｏ１２ ０４ ０４） ［４３ Ｈａｓｓｏｕｎ ＰＭ，Ｍｏｕｔｈｏｎ Ｉ ，Ｂａｒｂｅｒ￣ＪＡ，ｅｔ ａ１．Ｉｎｆｌａｍｍａｔｉｏｎ， 心房颤动合并冠心病并ＰＣＩ患者三联与二联抗栓治疗的 安全性和疗效比较 丁 芳，黄东轩 摘要：目的：对比观察心房颤动（ＡＦ）合并冠心病ＰＣＩ术后患者三联抗栓治疗与双联栓治疗的安全性和有效性。 方法：连续入选１８０例ＡＦ合并冠心病ＰＣＩ术后患者，根据服用的抗栓药物分成两组：三联抗栓组［６ｏ例，服用阿 司匹林（１００ｍｇ／ｄ）、氯吡格雷（７５ｍｇ／ｄ）和华法林］，双联抗栓组［１２０例，服用阿司匹林（１００ｍｇ／ｄ）和氯吡格 雷（７５ｍｇ／ｄ）］，两组其他冠心病二级预防措施相同。对随访期间发生的出血事件、血栓栓塞事件以及主要不良心 血管事件（ＭＡＣＥ）进行统计分析。结果：所有患者中，１６８例（９３．３ ）完成了至少一年期随访。随访期间，两 组出血事件发生率未达显著差异（１８．３ 比１１．７ ，Ｐ＞ｏ．０５），三联抗栓组较双联抗栓组严重出血事件发生率增 加３倍（３．３ 比０．８ ），但无显著差异（Ｐ＞０．０５）。Ｃｏｘ回归分析表明，年龄（ＨＲ ０．５９，９５ Ｃ１ ０．４０～０．８３， Ｐ一０．０２５）和使用华法林（ＨＲ １．３３，９５ＶｏｏＣ１ ０．８８－－２．５４，Ｐ一０．０１６）是随访１年期间出血事件的危险因素。 两组ＭＡＣＥ发生率差异无显著性（Ｐ＞０．０５）。结论：对于房颤合并冠心病并ＰＣＩ术后的患者，三联与二联抗栓治 疗的安全性及疗效虽无显著差异，但三联抗栓治疗严重出血有增加的倾向，而且华法林是出血事件的危险因 素，所以对于此类患者还是使用二联抗栓治疗为宜。 关键词：心房颤动；冠状动脉疾病；血管成形术，经腔，经皮冠状动脉；血小板聚集抑制剂 文章编号：１００８—００７４（２０１２）０４—４１２ ０４ Ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００８—００７４．２０１２．０４．２４ Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｏｆ ｓａｆｅｔｙ ａｎｄ ｅｆｆｅｃｔ ｂｅｔｗｅｅｎ ｔｒｉｇｅｍｉｎｙ ａｎｔｉｔｈｒｏｍｂｏｔｉｃ ｔｈｅｒａｐｙ ａｎｄ ｂｉｇｅｍｉｎｙ ａｎｔｉｔｈｒｏｍｂｏｔｉｃ ｔｈｅｒａｐｙ ｉｎ ＡＦ 中图分类号：Ｒ５４１．７５ 文献标识码：Ａ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄ ＣＨＤ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇ ＰＣＩ／ＤＩＮＧ Ｆａｎｇ，ＨＵＡＮＧ Ｄｏｎｇ－ｘｉａｎ／／Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｃａｒｄｉｏｌｏｇｙ．Ｇｕａｎｌａｎ Ｈｏｓｐｉ— ｔａｌ ｏｆ Ｂａｏ ａｎ Ｄｉｓｔｒｉｃｔ，Ｓｈｅｎｚｈｅｎ。Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ．５１８１１０．Ｃｈｉｎａ Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ ｃｏｍｐａｒｅ ｓａｆｅｔｙ ａｎｄ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓ ｏｆ ｔｒｉｇｅｍｉｎｙ ａｎｔｉｔｈｒｏｍｂｏｔｉｃ ｔｈｅｒａｐｙ ａｎｄ ｂｉｇｅｍｉｎｙ ａｎ— ｔｉｔｈｒｏｍｂｏｔｉｃ ｔｈｅｒａｐｙ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ａｔｒｉａｌ ｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ（ＡＦ）ｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄ ｃｏｒｏｎａｒｙ ｈｅａｒｔ ｄｉｓｅａｓｅ（ＣＨＤ）ｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇ ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｃｏｒｏｎａｒｙ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ（ＰＣＩ）．Ｍｅｔｈｏｄｓ：Ａ ｔｏｔａｌ ｏｆ １８０ ＡＦ＋ＣＨＤ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇ ＰＣ１ ｗｅｒｅ ｄｉｖｉｄ— ｅｄ ｉｎｔｏ ｔｒｉｇｅｍｉｎｙ ａｎｔｉｔｈｒｏｍｂｏｔｉｃ ｔｈｅｒａｐｙ ｇｒｏｕｐ［ｔｒｉｇｅｍｉｎｙ ｇｒｏｕｐ，ｎ＝６０，ｒｅｃｅｉｖｅｄ ａｓｐｉｒｉｎ（１００ｍｇ／ｄ）．ｃｌｏｐｉｄｏｇｒｅｌ （７５ｍｇ／ｄ）ａｎｄ ｗａｒｆａｒｉｎ￣ａｎｄ ｂｉｇｅｍｉｎｙ ａｎｔｉｔｈｒｏｍｂｏｔｉｃ ｔｈｅｒａｐｙ ｇｒｏｕｐ［ｂｉｇｅｍｉｎｙ ｇｒｏｕｐ．ｎ＝１２０．ｒｅｃｅｉｖｅｄ ａｓｐｉｒｉｎ （１ＯＯｍｇ／ｄ）ａｎｄ ｃｌｏｐｉｄｏｇｒｅｌ（７５ｍｇ／ｄ）］．Ｏｔｈｅｒ ｓｅｃｏｎｄａｒｙ ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ ｗａｓ ｓａｍｅ ｉｎ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ．Ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌ ａｎａ１ｖｓｅｓ 作者单位：广东医学院附属观澜医院心血管内科，广东深圳 ５１８１１０ 笪壁复垦兰盘查 生 旦笙 鲞箜！塑Ｃｈｉｎ Ｊ Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ Ｒｅｈａｂｉｌ Ｍｅｄ，Ａｕｇｕｓｔ ２０１２，Ｖｏｌ ２１ Ｎｏ．４ ｗｅｒｅ ｐｅｒｆｏｒｍｅｄ ｏｎ ｂｌｅｅｄｉｎｇ，ｔｈｒｏｍｂｕｓ ａｎｄ ｍａｊｏｒ ａｄｖｅｒｓｅ ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ ｅｖｅｎｔｓ（ＭＡＣＥ）ｄｕｒｉｎｇ ｆｏｌｌｏｗ ｕｐ．Ｒｅｓｕｌｔｓ： Ａｍｏｎｇ ａｌｌ ｐａｔｉｅｎｔｓ，ａ ｔｏｔａｌ ｏｆ １６８ ｃａｓｅｓ（９３．３％）ｃｏｍｐｌｅｔｅｄ ａｔ ｌｅａｓｔ ｏｎｅ—ｙｅａｒ ｆｏｌｌｏｗ—ｕｐ．Ｄｕｒｉｎｇ ｆｏｌｌｏｗ ｕｐ，ｔｈｅｒｅ ｗａｓ ｎｏ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ ｉｎ ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ｒａｔｅ ｏｆ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ ｂｅｔｗｅｅｎ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ（１８．３％ｖｓ１１．７％，Ｐ＞Ｏ．０５）， ．ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ｒａｔｅ ｏｆ ｓｅｖｅｒｅ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ ｉｎ ｔｒｉｇｅｍｉｎｙ ｇｒｏｕｐ ｗａｓ ｔｈｒｅｅ ｔｉｍｅｓ ｍｏｒｅ ｔｈａｎ ｔｈａｔ ｏｆ ｂｉｇｅｍｉｎｙ ｇｒｏｕｐ（３．３％ｖｓ． ０．８％），ｂｕｔ ｎｏ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ（Ｐ＞０．０５）．Ｃｏｘ ｒｅｇｒｅｓｓｉｏｎ ａｎａｌｙｓｉｓ ｉｎｄｉｃａｔｅｄ ｔｈａｔ ａｇｅ（ＨＲ ０．５９，９５％Ｃ１ ０．４Ｏ～０．８３，Ｐ＝０．０２５）ａｎｄ ｗａｒｆａｒｉｎ（ＨＲ １．３３，９５％Ｃ１ ０．８８～２．５４，Ｐ＝０．０１６）ｗｅｒｅ ｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｔ ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒｓ ｆｏｒ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ ｄｕｒｉｎｇ ｏｎｅ・ｙｅａｒ ｆｏｌｌｏｗ ｕｐ．Ｔｈｅｒｅ ｗｅｒｅ ｎｏ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ ｉｎ ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ｒａｔｅ ｏｆ ＭＡＣＥ ｂｅｔｗｅｅｎ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ（Ｐ＞０．０５）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：Ａｌｔｈｏｕｇｈ ｔｈｅｒｅ ａｒｅ ｎｏ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓ ｉｎ ｓａｆｅｔｙ ａｎｄ ｅｆｆｅｃｔ ｂｅｔｗｅｅｎ ｔｒｉｇｅｍｉｎｙ ｇｒｏｕｐ ａｎｄ ｂｉｇｅｍｉｎｙ ｇｒｏｕｐ ｆｏｒ ＡＦ＋ＣＨＤ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇ ＰＣＩ，ｂｕｔ ｔｈｅｒｅ ｉｓ ｉｎｃｒｅａｓｅ ｔｅｎｄｅｎｃｙ ｏｆ ｓｅｖｅｒｅ ｈｅｍｏｒ． ｒｈａｇｅ ｉｎ ｔｒｉｇｅｍｉｎｙ ｇｒｏｕｐ，ａｎｄ ｗａｒｆａｒｉｎ ｉｓ ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒ ｆｏｒ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ，ｓｏ ｍｕｓｔ ｔｏ ｔａｋｅ ｂｉｇｅｍｉｎｙ ｔｈｅｒａｐｙ ｆ］ｒ ｔｈｅｓｅ ｐａ． ｔｉｅｎｔｓ． Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ：Ａｔｒｉａｌ ｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ；Ｃｏｒｏｎａｒｙ ａｒｔｅｒｙ ｄｉｓｅａｓｅ；Ａｎｇｉｏｐｌａｓｔｙ，ｔｒａｎｓｌｕｍｉｎａｌ，ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｃｏｒｏｎａｒｙ；Ｐｌａｔｅｌｅｔ ａｇｇｒｅｇａｔｉｏｎ ｉｎｈｉｂｉｔｏｒｓ 经皮冠状动脉介入治疗（ＰＣＩ）是目前最重要 的冠心病（ＣＨＤ）治疗手段之一，根据目前的指 南，所有近期接受ＰＣＩ的患者均应接受阿司匹林联 合氯吡格雷双联抗血小板治疗减少急性和亚急性血 栓形成。治疗时间的长短取决于支架的类型，其中 置入药物洗脱支架者至少需要进行６至１２个月的双 联抗血小板治疗＿］］。 心房颤动（ＡＦ）是临床上最常见的心律失常之 一往脑卒中或ＴＩＡ史记２分）、左室射血分数 （ＬＶＥＦ）、ＰＣＩ术后抗栓治疗策略以及随访期间出 血、栓塞和不良心血管事件等；排除：急性心肌梗 死（ＡＭＩ）３个月内患者以及既往有二尖瓣狭窄、 出血性疾病、出血倾向或肝肾功能不全者，根据 ＰＣＩ术后的抗栓治疗策略，选择接受阿司匹林、氯 吡格雷和华法林三联抗栓治疗的６Ｏ例患者为三联抗 栓组，同时以１：２比例选择与三联抗栓组相匹配 ，是缺血性脑卒中强烈的危险因素，血栓栓 ［性别相同、年龄相近（土５岁）、同期住院（±２个 塞事件年发生率约为５ 左右。目前认为，所有合 并至少两个中度血栓危险因素的患者均应接受维生 月）］，接受阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板治 疗的１２０例患者为双联抗栓组。 １．２研究方法 素Ｋ拮抗剂抗凝治疗口］。由于ＡＦ和需置入冠状动 脉支架的ＣＨＤ患者都很常见，同时合并两种情况， 需要阿司匹林、氯吡格雷和口服抗凝药（ＯＡＣ）三 联抗栓治疗的患者并不少见。然而，三联抗栓治疗 导致的出血风险的增加确实值得关注，临床医生不 研究指标包括两组患者在出院后门诊或电话随 访１年期问，记录的出血事件、总死亡率、缺血性 卒中以及主要不良心血管事件（ＭＡＣＥ）。ＭＡＣＥ 定义为死亡、非致死性心肌梗死及靶血管再次血运 重建。出血事件分为严重出血和不严重出血，严重 出血定义为血红蛋白下降＞５．０ｇ／ｄ１、需要输血＞ ２Ｕ、需要手术处理的出血、颅内出血或消化道出 血ｌｌ２］。不严重出血指具有临床出血征象但不属于上 述范畴的出血。 确定该如何处理这种复杂的临床情况，尤其是目前 仍缺乏针对这一临床难题的大型随机对照研究指导 临床实践。本研究旨在对比观察这类患者三联抗栓 治疗与双联抗血小板治疗的安全性和有效性。 １资料与方法 １．３统计学处理 １．１ 一般资料 整理我院心内科数据库中２００５年０１月～２０１０ 年１２月ＡＦ合并ＣＨＤ施ＰＣＩ术后的患者，筛选临 床和人口学资料齐全者，指完整记录了患者姓名、 性别、年龄、住院时间、ＡＦ和ＣＨＤ类型、病程长 短、吸烟史、高血压史、糖尿病史、高脂血症史、 统计分析应用ＳＰＳＳ １３．０统计软件包进行。计 数资料以百分率（ ）表示，应用卡方检验；计量 资料以均数±标准差（ ±ｓ）表示，采用ｔ检验。 计算出血相关因素的风险比（ＨＲ：Ｈａｚａｒｄ ｒａｔｉｏ） 和９５ 可信区间（９５ ＣＩ）。Ｐ＜０．０５为差异有显 著性。 心衰病史、脑卒中或短暂性脑缺血发作（ＴＩＡ）病 史、心血管疾病家族史、ＣＨＡＤＳ２评分（充血性心 力衰竭、高血压、大于７５岁和糖尿病各记１分，既 ２ 结 果 ２．１入选患者的临床基线特征 血管康复医学杂志２０１２年８月第２ｌ卷第４期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｃａｒ Ｉｏｖａ 垦！ ！ ｇ ！！ ！ ！！ ！：！ 纳入的１８０例患者中，男性占７１．７ ，所有患 者年龄３８～７９（５６．２±５．６）岁，其中年龄大于７５ 岁者１９例（１０．６ ）。两组患者在性别、年龄、合 并基础疾病、病情严重程度等方面差异无显著性 （Ｐ＞０．０５），具有可比性。见表１。 表１ １８ｏ例患者的临床基线特征 注：ＳＴＥＭＩ：ＳＴ段抬高性心肌梗死，ＮＳＴＥＭＩ：非ＳＴ段抬高性心 肌梗死。 ２．２出血事件发生情况 三联抗栓组有２例发生严重出血，其中１例为脑 出血，是７２岁老年女性，持续ＡＦ ８年，术后半年颅 脑ＣＴ提示右侧枕叶少量出血，复查血浆凝血酶原时 间国际标准化比值（ＩＮＲ）为３．１７，于神经内科治疗 后症状好转出院。另１例为上消化道出血，患者为 ６９岁老年男性，阵发性房颤１１年，术后９个半月因 上消化道出血就诊于外院，复查ＩＮＲ为２．９５，予对症 处理（具体诊治情况不详）后出院。三联抗栓组发生 不严重出血９例（１５．０％），见表３。双联抗栓组发生 严重出血１例，为上消化道出血，发生于术后２１ｄ，予 内科处理恢复后出院；发生不严重出血１３例 （１０．８ ），见表３。三联抗栓组总的出血事件发生率 为１８．３ ，双联抗栓组为¨．７％，两组无显著差异 （Ｐ一０．０９３），三联抗栓组严重出血事件明显多于双 联抗栓组，但无显著差异（Ｐ＞Ｏ．０５），见表３。经Ｃｏｘ 回归分析可得，年龄（ＨＲ ０．５９；９５ Ｃ１ ０．４０～０．８３； Ｐ一０．０２５）和使用华法林（ＨＲ Ｌ ３３；９５ Ｃ１ ０．８８～ ２．５４；Ｐ一０．０１６）是随访１年期间发生出血事件的独 立危险因素。 表２出血事件具体情况 注：ＩＮＲ：血浆凝血酶原时间国际标准化比值。 表３两组出血率比较 ２。３心血管不良事件发生情况 两组ＭＡＣＥ发生率无显著差异（Ｐ一０．１１９）， 详见表４。 表４ 两组患者心血管不良事件发生情况 ３讨 论 本研究对我院１８０例ＡＦ合并ＣＨＤ患者施ＰＣＩ 术后的出血事件、血栓栓塞及ＭＡＣＥ发生率进行统 笪 星堕堂垄查 生 旦箜 卷第４期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ Ｒｅｈａｂｉｌ Ｍｅｄ，Ａｕｇｕｓｔ ２０１２，Ｖｏ１ ２１ Ｎｏ．４ 计分析，结果表明，三联与双联抗栓治疗出血事件无 差异，故对这类病人还是使用二联抗栓治疗为宜。 如果使用三联抗栓治疗，要参考的意见包括：使 用三联抗栓治疗时，定期（每周）检测ＩＮＲ并把抗凝 显著差异，严重出血发生率虽达３．３ ，但与双联抗 栓组仍无显著差异。本研究属目前国内同类研究中 样本量较大者，且对三联抗栓组和双联抗栓组患者进 行了匹配，校正了可能的混杂因素，详细记录了随访 期间患者出血、栓塞以及ＭＡＣＥ，得出目前的结论。 国外已发表了一些针对该问题的研究，Ｒｕｉｚ—Ｎｏｄａｒ 强度控制在２．０～２．５是相当重要的。阿司匹林的剂 量最好控制在每天１００ｒａｇ以内。此外，考虑到大部 分三联抗栓相关的出血并发症与消化道有关，虽然质 子泵抑制剂与氯吡格雷联用会降低后者抗血小板活 性，但在预防消化道出血方面会起到有益作用。ＤＥＳ 等Ｉ２］的回顾性研究入选４２６例合并房颤的ＰＣＩ患者， 其中２１３例接受三联抗栓治疗，１７４例接受双联抗血 的雷帕霉素洗脱支架要比紫杉醇洗胪支架的内皮化 小板治疗，结果表明，三联抗栓治疗的患者虽然严重 出血事件并未显著增加（１４．０ 比９．０％，Ｐ一０．１９）， 但严重出血的风险却增加了６６％。但同时多元分析 显示三联抗栓治疗可减少包括死亡、心肌梗死和靶血 管血运重建在内的主要终点事件（２６．５ 比 ３８．７ ９／６）。研究者认为三重抗栓治疗增加的严重出血 风险部分被益处抵消了，因此建议，若合并房颤的 ＰＣＩ治疗患者为低出血风险，应予三重抗栓治疗；可 是Ｋｈｕｒｒａｍ等 的研究入选了１０７例ＰＣＩ术后接受 三联抗栓（华法林联合阿司匹林与氯吡格雷）的患者， 与对照组（阿司匹林加氯吡格雷双联抗血小板）患者 相比，随访１年的结果表明，前者严重和不严重出血 事件发生率显著升高（６．６ 比０ ，１４．９ 比 ３．８ ）。Ｋｏｎｓｔａｎｔｉｎｏ等 ］回顾性分析了５ ７０６例急 性冠脉综合征（ＡＣＳ）患者，其中１．３ 接受三联抗栓 治疗，４６．７ 接受双联抗血小板治疗。随访３０ｄ的结 果表明，三联抗栓治疗的患者在住院期间严重出血的 风险（２．６ ）是双重抗血小板治疗患者的４倍 （０．６ ），表明三联抗栓治疗可能会增加出血风险。 ＤｅＥｕｇｅｎｉｏ等＿ｓ］的回顾性研究入选了９７例行ＰＣＩ治 疗后接受三联抗栓治疗的患者，同时入选了９７例接 受双联抗血小板治疗的患者作对照组。多因素分析 显示，华法林是严重出血事件的预测因素，使严 重出血风险增加４倍。Ｋａｒｊａｌａｉｎｅｎ等 的研究入选 了２３９例接受华法林抗凝治疗的ＰＣＩ治疗患者，其 中４８．４ 为三联抗栓治疗，同时入选年龄和性别匹 配的冠心病患者作对照，结果表明，严重出血风险在 三联抗栓组增加３倍（８．２ 比２．６ ）。华法林是主 要终点事件和严重出血的预测因素。虽然加用 华法林抗凝治疗可以减少卒中，但并不减少复合终点 事件。本研究的结果与上述研究Ｋｈｕｒｒａｍ等口］、 Ｋｏｎｓｔａｎｔｉｎｏ等［ 、ＤｅＥｕｇｅｎｉｏ等 等的研究结果一 致，三联抗栓治疗有严重出血的倾向，华法林是出血 事件的危险因素，而疗效与二联抗栓治疗无显著 时间短。对ＡＣＳ的患者，在完成早期强制性的三联 抗栓治疗直到１年的抗栓治疗之后，需要选择是 ＯＡＣ联合阿司匹林还是０ＡＣ联合氯吡格雷治疗。 尽管看起来后一种组合的有效性和安全性更好，但目 前还没有确凿的研究更支持任何一种组合。支架术 １２个月之后，病情稳定的房颤患者可以继续单独服 用ＯＡＣ，ＩＮＲ控制在２．ｏ～３．０。以上意见仅供临床 参Ⅲ 上参考，但针对这类患者、这种复杂临床情况，应当个 体化地制定抗栓治疗方案，谨慎评估血栓和出血风 险，在有效抗栓的同时将出血风险降到最低。 ～一一一～一一一一～一～一
