重庆市三级综合医院评审标准数据(护理部分)资料

等级

类别

能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，并遵循相关法律法规

定期开展护理管理制度的培训，有记录

Ａ级

Ｂ级

Ｃ级

向各护理单元护士了解，对评审前6个月内所发生的制度、职责、常规等文件知晓程度。

评审前6个月内开展再培训的文件目录。

对评审前6个月内所发布的制度、职责、常规等管理文件有培训记录。

能提供全院护士的人员名册，薪资，享有福利待遇，参保信息

护士每年离职率≤5%。护士每年离职率≤10%。

护士人力资源配备

实地查看每个护士平均负责病人数≤6人

实地查看每个护士平均负责病人数≤8人。

实地查看每个护士平均负责病人数≤10人，并体现护士

能力与病人危重程度相符的原则。

床护比

除达到“C”级要求外，还应：１）临床一线护士占护士总1.病房护士总数与实际床位数≥95%以上。比≥1:0.5（床位使用率≥93%）。

2.病房护士总数与实际床位比≥1:0.6（床位使用率≥96%，平均住院日小于天）。

10

2）病房护士总数与实际床位比≥1:0.4。

3）ICU床护比≥1:2.5。 4）手术室手术间与护士比≥1:3。

每年各相关专业应有护士培训。

优质护理服务病房覆盖≥60%病房，每名护士平均负责病人≤10名。

1人以

护士继续教育实地检查接受专科护士培训人数，各相关专业达上。

2人以

上到市级培训基地接受专科

临床护理质量管理与持续改进

优质护理服务病房覆盖≥85%病房。每名护士平均负责病人6名。

优质护理服务病房覆盖≥70%病房。每名护士平均负责病人8名。

建立护理查房、护理会诊、

护理病历讨论制度

1.护理部至少每季度组织一次护理查房或病历讨论。相关信息有简报或其他有效途径传递到各科室。

1.护理部至少每一季度组织一次护理查房或病历讨论。2.科室每二季度组织一次护理查房。

3.护理会诊由专科护士承担。

至少每半年组织一次。护理查房或病历讨论符合制度要求。

等级

类别护理安全管理

Ａ级Ｂ级Ｃ级

使用卫生部《医疗安全（不良）事件报告系统》报告，每年至少每百张床位报告≥20件。

每年至少每百张床位报告≥15件使用卫生部《医疗安全（不良）事件报告系统》报告，每年至少每百张床位报告≥10件。

有护理风险防范措施，如跌倒

高危患者入院时跌倒/坠床

1.坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析（至少可查及六个月的记录）。2.高危患者入院时跌倒

/坠

.高危患者入院时跌倒70%。

/

的风险评估率≥95%。坠床的风险评估率≥

床的风险评估率≥90%。

跌倒坠床措施

1.跌倒、坠床等意外事件报告≥90%。

2.各科护士长每年至少开展两次以上全科追踪活动，并有记录。

3.护理部至少开展两次以上全院再追踪活动，并有记录。

1.根据跌倒、坠床意外事件分析报告，改进处理预案（至少可查及六个月的记录）。

3.跌倒、坠床等意外事件报告≥90%。

压疮.高危患者入院时压疮的风险评估率≥95%。

1.对发生压疮案例有数据分析（至少可查及六个月的记录）。

2.高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%。

高危患者入院时压疮的风险评估率≥70%。

压疮措施

1.各科护士长每年至少开展两次以上全科追踪活动，并有记录。

2.护理部至少开展两次以上全院再追踪活动，并有记录。

针对执行情况有定期的督查和考核（至少可查及六个月的记录）

有实施防范压疮的护理规范化措施

用药

1.医务处、护理部、药剂科有监管记录，有改进措施（至少可查及六个月的记录）。2.全员统一的麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗有毒性药品及药品类易制化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法≥95%。

１.有制度规定麻醉药品、精神药品、放射性药

品、医疗有毒性药品及药品类易制化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法≥85%。

等级

类别用药标识规定

Ａ级Ｂ级Ｃ级

1.医务处、护理部、药剂科有监管记录，有改进措施（至少可查及六个月的记录）。

2.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”≥95%。

对包装相似、听似、看似

药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”≥85%。

用药医嘱的处理

1.正确执行核对程序≥90%。

2.医务处、护理部队“查对”制度执行情况至少开展两次以上全院再追踪活动，并有记录

１．正确执行核对程序≥90%。

２．各科质量管理小组对“查对”制度执行情况每年至少开展两次以上全科追踪活动，并有记录。手术室工作经历2年以

内护士数占总数≤10%，手术室护士工作记录中能体现，内容与资质要求相符合

正确执行核对程序≥85%。

手术部（室）规章制度

等

1.根据手术量及工作需要，配备护士、辅助工作人员和设备技术人员。手术室手术间与护士比≥1:3。

3.明确各级人员的资质及岗位技术能力，手术室工作经历2年以内护士数占总数≤20%。4.医院手术部（室）护士长具备主管护师及以上专业技术职务任职资格和5年及以上手术室工作经验。

手术室执行《手术安全核查》制度

对择期手术《手术安全核查》执行力≥95%。

护理部会同医务处对《手

术安全核查》制度的执行力有监管，执行力≥90%，记录存在问题与缺陷。

手术室有消毒隔离制度，各项措施落实到位

手卫生的执行力≥95%。

护理部、医院感染科对制度与手卫生的执行力有监管，执行力≥90%，记录存在的问题与缺陷。

手术室工作区域，每24

小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部完毕后，对手术间及时进行清洁、消毒处理。

Ａ级

等级

类别

Ｂ级Ｃ级

消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施

护理部、院感科对制度的执行力有监管，执行力≥90%，记录存在问题与缺陷。实

护理部、医院感染科对制度的执行力有监管，执行力≥90%，记录存在问题与缺陷。

消毒供应中心（室）

施集中管理，合理配备工

作人员，建立与其相适应的管理体制，符合规范要求

新生儿室护理质量管理与监测的有关规定及措施

实地检查新生儿室或≤2名重症患儿。

1名

护士负责≤4名普通患儿

实地检查新生儿室实施责任制整体护理。1名护士负责≤6名普通患儿或≤3名重症患儿。

医务人员手卫生规范，有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒规范，传染病患儿隔离措施到位

重症监护室

护理部、医院感染科对手卫生规范等制度的执行力有监管，执行力≥90%，记录存在问题与缺陷。

１．床位使用率≥

80%，

１．床位使用率≥

85%，

能保证每天留一张空床以备应急使用。

２.每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米。

３.每个病房最少配备一个单间病房，使用面积不少于18平方米。

重症医学科人力资源配置

1.护士人数与床位数之比在2.5:1~3:1以上（床位使用85%，有使用呼吸机患者2例以上）。2.在岗护士ICU工作不足三年比例<10%。3.护士长具有中级以上专业技术职务任职资格。

能保证留一张空床以备应急使用。

２．每床使用面积不足

15

平方米，但配备至少一个单间病房。

３．医疗区域内的温度应维持在右。

１.护士人数与床位数之比小于2.5:1（床位使用85%，有使用呼吸机）。２.在岗护士ICU工作不足三年比例≥20%。３.护士长具有中级以上专业技术职务任职资格

24℃±1.5℃左

等级

类别

Ａ级Ｂ级Ｃ级

设备、药品配置达到“重症医学科基本设备”的要求

1.床单位配置达到要求。1）每床单元设备电源插座12个以上，压缩空气接口1个，氧气接口2个，负压接口2个以上。

2）配备床旁监护系统，可进行心电、血压、脉搏、血氧饱和度、有创压力检测等基本生命体征监护。3）监护床为多功能监护床，配备防压疮床垫。4）每床配备输液泵和微量泵1~2台。

5）每床配备1台呼吸机，每台呼吸机应同时配备简易呼吸器以备意外停机应急使用。

配置血液净化装置、血流动力学与氧代谢监测设备（三甲）

1.病房配置达到基本要求。2）备有心电图机、除颤仪、抢救车（包括喉镜、气管插管用品、急救药品、物品等）。

3）至少配备便携式呼吸机一台，用于转运患者。

4）配置血液净化装置、血流动力学与氧代谢监测设备（三甲）

重症科手卫生规范在申请评审之前已经执行一年以上。

1）感应式的洗手设施单间1套/床。

2）开放式病房1套/床。3）治疗车配备快速手消毒液。

4）每床配备含酒精的快速手消毒液

重症科消毒剂管理

1.消毒液消耗量符合临床需要。

2.有记录证明医务处、护理部、医院感染科已履行了监管责任。

3.对存在问题与缺陷有记录。

4.在申请评审之前已经执行一年以上

1.医院对消毒剂浓度有效范围，物品浸泡时间有明确规定。2.有使用记录。

3.在申请评审之前已经执行。

重症科有预防呼吸机性关性肺炎制度，措施执行到位，有记录；定期分析质量控制评价指标，有改进措施。

1.有定期分析质量控制评价（至少每季度一次）。2.有记录证明护理部、医院感染科已履行了监管责任。

等级

类别

Ａ级Ｂ级Ｃ级

重症科有预防留置导尿管相关性感染制度，措施执行到位，有记录；定期分析质量控制评价指标，有改进措施。重症科医疗废物管理

1.对存在问题与缺陷有记录。

2.在申请评审之前已经执行一年以上。

1.有定期分析质量控制评价（至少每季度一次）。2.有记录证明护理部、医院感染科已履行了监管责

1.有制度，措施执行到位，有记录。

2.在年度质量安全分析报告（公开报告）中有阐述。

任。3.在年度质量安全分析报

告（公开报告）中有阐述。

1.有记录证明医务处、护理部、医院感染科已履行了监管责任。

2.对存在问题与缺陷有记录。

3.在申请评审之前已经执行一年以上。

由科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的小组负责医疗质量和安全管理，有相关的质量与安全保障文件，并有工作记录。

1.对轮转的医师和护士有培训与教育的记录。2.有记录证实管理职能部门执行监管的责任。3.有定期监管检查的结果（问题与缺陷）。

4.在申请评审之前已执行一年。

１）配备应当根据透析机和患者的数量以及透析环境等配设血液透析护士，每名护士负责患者数量不超过4名。2）护士长或护理组长为具备三年以上透析护理工作经验的主管护师。3）护士掌握血液透析机及各种血液透析通路的护理、操作，严格执行各项操作规程，定期巡视患者及机器运作情况，做好相关护理记录。

4）护士做到正确执行透析治疗的医嘱，严格查对流程，认真实施透析治疗护理常规。

5）接受3～6个月上岗前专业培训。

血液透析室护理人员岗位设置

等级

类别

Ａ级Ｂ级Ｃ级

血透室分区与布局、设备、设施

１）透析单元之间距，按床间距计算不能小于0.8米，实际占用面积不小于3.2平方米。

２）每个透析单元配有电源插座组、反渗水供给接口和废透析液排水口，透析中心配备供氧装置、中心负压接口或者可移动负压抽吸装置。

３）水处理区面积应为水处理机占地面积的以上。

1.5倍

血液透析室有紧急意外情况与并发症紧急处理预案、处理流程，每个工作人员均知晓并遵循血液透析机与处理设备符合要求

对应急预案与处理流程与演练（至少每年一次），做到处置有记录，事后有讨论与评价。

1.血液透析室应当设置4个以上透析单元，血液透析机符合国标要求。

2.有设备档案与记录，每一台透析机都建立档案，档案内容至少包括透析机的出厂信息（技术信息和操作信息）、操作运行和维修记录等。

血液透析室应建立与完善

运行中的数据库，做到实时记录。

1.血液透析室有运行数据库收集的规章与程序。2.在运行中的数据库，做到实时记录。

急诊科人力资源配备

1.有记录证实管理职能部门执行监管的责任。2.对定期监管检查的结果（问题与缺陷）有持续改进的事实。

3.在申请评审请已执行一年。

1.以主治以上职称急诊医师为主体（在岗不少于70%）。

2.以护士以上职称急诊护士为主体（在岗不少于70%）。

1.急诊科应当有固定的急

诊护士，且不少于在岗护士的75%，护士梯队结构合理。

2.急诊科护士长应当由具备主管护师及以上任职资格和5年以上急诊临床护理工作经验的护士担任。

等级

类别

Ａ级Ｂ级Ｃ级

急诊医务人员进过专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”。

1.有记录证实管理职能部门执行监管的责任。2.对急诊留观时间原则上不超过72小时的患者有管理与协调的职责。3.有定期监管检查的结果（问题与缺陷）。

急诊科掌握心肺复苏技术，

急诊医护人员的技能评价与再培训间隔时间原则上不超过2年，有记录。

急诊留观患者管理制度与流程

有对急诊留观时间原则上不超过72小时的要求。

1.有医护人员心肺复苏技能上岗培训、考核记录。2.每年一次再培训的程序与记录。

3.在申请评审前已执行。