住院治疗费用结算协议书
甲方（患者）：乙方：横峰县人民医院 新农合单病种□城镇职工□城镇居民□
为更好地让甲方在住院期间获得快捷有效的医疗服务，方便甲方住院治疗，切实解决甲方就医经济负担，经甲乙双方同意签订本协议。
一、甲方住院治疗时，乙方向甲方收取总费用50%的住院押金，其余50%出院时由乙方向医保或新农合结算，多退少补。但甲方在办理住院手续时须向乙方提供其医保卡、身份证及户口簿等作抵押。
二、甲方住院期间，乙方每天须向甲方提供一日费用清单，以备甲方查询。 三、乙方须在甲方出院前1—2天内向甲方或甲方的家属告知其住院期间的大体花费和个人应承担的大致数额，以备甲方筹措住院费用。
四、甲方出院时应据实向乙方一次性交清住院期间个人承担的医药费用，否则乙方有权暂时扣押甲方或其家属提供的相关证件以作押。
五．病人医疗费用未结清或恶意拖欠住院费用的，今后将不再享受此医保，同时医院也可根据合同约定，向人民起诉，以维护自身合法权益。 六、本协议一式三份，甲乙双方各持一份，医保办留存一份。 七、本协议自签订之日起生效。
甲方签字（章）：乙方签字（章）： 联系电话：
抵押证件：新农合医疗证□身份证□ 医保卡□户口簿□
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