附件2
健康卡号： 样式 职工医疗保险 □ 商业保险 □ 城镇居民保险 □ 自费 □ 新农合 □ 其他 □
（印刷医疗机构名称）
抚顺市通用门诊病历
姓名：封面 性别： 出生日期： 年 月 药物过敏史： 家庭住址或工作单位： 联系电话： 代理人姓名： 与患者关系： 联系电话：
（本病历全市通用，患方保存，复诊携带）
封底病 历 须 知
尊敬的市民：
为使您顺利安全就诊，请认真阅读本须知： 1、本病历为抚顺市通用门诊病历，可以在全市 各级医疗机构使用。
2、因病历是您就诊、处理医疗相关问题的重要 依据，请您以实名（身份证姓名）就诊。
3、病历不得相互借用、串用或者冒名顶替使用。4、请按时间顺序粘贴各项检查报告（结果） 单 ，以便妥善保存，切勿涂改、损毁、遗失。 5、请您遵照医嘱治疗，病情如有变化应及时携 带本病历到医疗机构就诊。 6、请不要同时使用多本病历，以保证病历记载内容连续性。 封二 7、如到外地就诊，也请您携带本病历以作参考。
抚顺市卫生和计划生育委员会
严禁印制商业广告！）
封三
（可设计、制作医院及特色科室简介、公益广告等，
报 告 单 粘 贴 页
门诊初次就诊记录
姓名： 首诊医疗机构： 首诊科别： 首诊时间： 年 月 日 时 主诉： 现病史：
既往史： 个人史： 婚育史、月经史： 家族史： 体检：
门诊初次就诊记录续页
辅助检查： 病 历 续 页
就诊时间： 医疗机构：
初步诊断： 治疗、处理： ：
医师签名（盖章）病 历 续 页
就诊时间： 医疗机构：
病 历 续 页
就诊时间： 医疗机构：
病 历 续 页
就诊时间： 医疗机构：
病 历 续 页
就诊时间： 医疗机构：
