附件一：
医疗机构校验申请书
申请医疗机构名称（章）
法定代表人（章） （主要负责人）
登记号□□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码）
申请日期年月日
中华人民共和国卫生部制
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表1
医疗机构校验申请书
开业日期年月 医疗机构名称 登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□ 医疗机构地址 XX性别□男□女 法定代表人 邮政编码□□□□□□ XX性别□男□女 主要XX号 负责职务职称 人 学历 建筑面积中 业务用房面积㎡ XX号 职务职称 学历 建筑 面积㎡ 牙科诊椅数张 诊室㎡；治疗室㎡；处置室㎡；观察室㎡ 核准科目 科室设置 申报单位保证书 本单位保证：本申请表中所申报的内容与所附资料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。 法定代表人签字： (单位公章) 主要负责人签字：年月日 .
表2
医疗机构卫生技术人员登记表 XX 性别 XX号 职称 执业资格 执业类别 执业范围 联系 注：执业类别分医（执医、执助、乡村）、药（中药、西药）、护、技（检验、放射、超声波、口腔等）可另附页。
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表3
仪器设备情况
血压计 听诊器 诊断床 体温计 观片灯 急救箱 电冰箱 针灸器具 高压蒸汽消毒 档案柜 打印机 电视机 健康教育碟片 名称 数量 身高体重计 血糖仪 出诊箱 治疗推车 氧气瓶 氧气瓶推车 脉枕 火罐 药品柜 计算机 VCD 紫外线消毒灯 名称 数量 基 本 设 备 急救药品 注：本表适用社区卫生服务站、村卫生室、诊所、卫生站、医务室。
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表4
校验审批意见
卫生计生监督员或 乡镇卫生院卫生监督协管员 初审意见 签字（签章）：单位盖章： 年月日 卫生计生综合监督执法局 主管科室复核意见 签字（签章）： 年月日 主管领导 审核意见 签字（签章）： 年月日 卫计局领导 审批意见 签字（签章）： 年月日 2016 — 2017 年度校验 校验日期： 2016 年月日 校验结果（划√）：合格（），暂缓（）暂缓至年月日 校验结论 暂缓原因： 校验机关：（章） 经办人：（签名） 备注：
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