附件2
四川省教师资格申请人员体格检查表
姓名 文化 程度 籍 贯 性别 民族 出生 年月 婚否 （相片） 近期2寸免冠彩照 联系电话 现 住 址 过去病史： 1.你是否患过下列疾病：患过 ∨ 没有患过× 1.1肝炎、肺结核、其他传染病 □ 1.2精神神经疾病 □ 1.3心脏血管疾病 □ 1.4消化系统疾病 □ 1.5肾炎、其他泌尿系统疾病 □ 1.6贫血及血液系统疾病 □ 1.7糖尿病及内分泌疾病 □ 1.8恶性肿瘤 □ 1.9其他慢性病 □ 2.请详细写出所患疾病的病名及目前情况 3.你是否有口吃、听力或其他生理上的缺陷？ 我特此申明保证：以上我所填写的内容正确无误。 签名 年 月 日 1.以上内容由受检者如实填写。 2.填表请用蓝或黑色钢笔，字迹清楚。
3.过去病史请写明日期、病名、诊断医院或附原疾病证明复印件。
查体部分：
1
一、内科
血压：mmHg 心率： 次/分
营养状况
心脏及血管 呼吸系统 腹部器官
神经及精神 其它 二、外科
身高：Cm 浅表淋巴 脊柱 四肢 关节 平趾足 皮肤 颈部 外生殖器
体重：
Kg
2
医师签名：
其他
三、五官科： 1、眼：
裸眼视力：右 左
矫正视力：右矫正度数 左矫正度数
色觉检查：彩色图案及编码 2、耳：
听力：右米 左米 耳疾 3、鼻： 嗅觉：
鼻及鼻窦疾病 4、其他
外貌异常：
医师签名：
3
医师签名：
单颜色识别：红、绿、紫、蓝、黄
口吃：
化验检查
血常规小便常规 血糖：
肝功：ALT 总胆红素：
AST
总蛋白：
肾功：
1、心电图
2、B超
3、胸部X光片
4、其他
体检结论：
体检医院意见：
白蛋白： 尿素氮肌肝： 医师签名： 医师签名： 医师签名： 医师签名： 负责医师签名：
体检医院盖章 年 月 日 4
个人承诺书
本人热爱教育事业，遵守和法律法规，恪守职业道德，严守社会公德。无不良品行和违法犯罪记录，提交的申请材料真实、准确。如与事实不符，愿意承担相应行政处罚和法律责任。
承诺人：
年 月 日
说明：请下载本文档并使用A4白纸打印。本承诺书将用于教师资格认定申请表中，请在“承诺人”处正楷书写签署本人姓名，并在“年 月 日”处填写签字时间后，将纸张竖版、正面、整体清晰拍照上传。
您签名后上传的《个人承诺书》，可在成功报名后，在预览《教师资格认定申请表》时查看整体效果。如预览时发现《个人承诺书》位置不正确、签名不清晰，可重新上传。
