职业卫生安全许可证申请书.doc

申请编号苏_安职卫（木）申字第 号 申请日期 年 月 日 受理编号苏_安职卫（木）受字第 号 受理日期 年 月 日 职业卫生安全许可证 申 请 书 申请单位 经 办 人 联系电话 通讯地址 填写日期 安全生产监督管理局制 填 写 说 明

一、本申请书请用钢笔、签字笔填写或用打印机打印，要求字迹清晰、工整。

二、本申请书封面“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由受理人填写，其余各项由申请企业填写。 其中“经办人”是指申请企业指定的办理申请事宜的人员；“联系电话”是指经办人的电话。

三、本申请书表格中“企业成立日期”栏，填写企业批准成立的日期；“申请单位名称”栏，填写工商登记名称；“所属行业”栏，按照国民经济行业分类（GB/T 4754-2011）规定的行业分类名称勾选；“企业规模”栏，按照中小企业划型标准规定（工信部联企业〔2011〕300号）中工业企业划分标准勾选；“经济类型”栏，按照关于划分企业登记注册类型的规定调整的通知（国统字〔2011〕86号）划分的企业登记注册类型勾选。

四、本申请书中所涉及有毒物品分为一般有毒物品和高毒物品，一般有毒物品是指一般有毒物品目录中所列物品，高毒物品是指高毒物品目录中所列物品。

五、申请书表格中“审查意见”、“正本载明内容”、“副本载明内容”由发证机关填写。

六、本表仅适用于木材加工和木、竹、藤、棕、草制品业及木、竹、藤家具制造业职业卫生安全许可证的申请。 企业基本情况 单位名称 法定代表人 主要负责人 组织机构代码 营业执照号 联系电话 联系人 注册地址 邮政编码 生产地址 邮政编码 所属行业 企业规模 经济类型 □201 木材加工 □202 人造板制造 □203 木制品制造 □204 竹、藤、棕、草等制品制造 □211 木质家具制造 □212 竹、藤家具制造 □其他（注明代码、类别名称） □中型以上企业 □中型企业 □小型企业 □微型企业 □国有企业 □集体企业 □股份合作企业□有限责任公司 □股份有限公司□私营企业 □港、澳、台商投资企业 □外商投资企业□其他企业 建（构）筑物 产 权 自有□ 租赁□ 承包□ 占地面积（m2） 建筑面积 （m2） 上年固定资产净值（万元） 上年销售收入（万元） 主要产品 □ 实木家具（主要部件由木材材料制成的家

具） □ 板式家具（以人造板为基材或部件为主体结构的家具） □ 软体家具（主要部件一般采用弹性材料和软质材料制成的家具） □ 竹、藤家具（主要部件由竹材制成、用藤包或藤制成的家具） □ 其他制品（含板材、地板、木门、木窗及棕、草制品等） 企业成立日期 职业危害申报 是□ 否□ 企业主要（或分管）负责人 法定培训证书号 职业健康管理部门负责人 法定培训证书号 职业健康管理部门人数 从业人员总数 接触职业危害作业人员数 主要生产工序说明或工艺流程简图 各种产品生产过程中使用有毒物品的主要生产工序说明或工艺流程简图（注明有毒物品名称和用量） 申请前一年职业健康检查情况 检查机构 检查日期 检查 总人数 岗前检查人数 岗中检查人数 离岗检查人数 应急检查人数 职业病相关情况 职业病累计发病人数 申请前一年新增职业病人数 申请前一年新增疑似职业病人数 申请前一年职业危害因素检测情况 检测机构 检测日期 序号 作业场所 职业危害因素名称 检测点数 超标点数 检测合格率 申报的作业场所使用有毒物品情况 序号 作业场所名称 使用的含有毒物品的原辅料名称 年使用量 提供化学品安全 说明书（MSDS） 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 申报材料

附件（目录） 首次申请 1、工商营业执照副本（或者工商预先核准文件）复制件； 2、明确职业健康分管负责人、职业健康管理机构，配备专（兼）职管理人员的文件复制件； 3、企业主要（或职业健康分管）负责人和职业健康管理人员职业健康培训证书复制件或者培训证明材料，接触职业危害的作业人员职业健康教育培训的有关证明材料； 4、职业健康岗位责任制、规章制度和主要岗位操作规程目录清单； 5、使用有毒物品作业的主要生产工序说明或工艺流程简图，使用有毒物品名称和用量； 6、职业病危害防护设施、个体防护用品一览表及个体防护用品定期发放登记记录复制件； 7、接触职业危害的作业人员一览表和企业职业健康监护档案复制件； 8、作业场所职业病危害因素申报回执复制件； 9、职业病危害事故应急设施，包括报警装置和配置的现场急救用品、冲洗设备、应急撤离通道等设置情况说明； 10、职业病危害因素检测报告、职业病危害现状评价报告书和安全条件评价表； 11、新建、改建、扩建建设项目（含搬迁项目）和技术改造、技术引进项目还需提供职业病危害控制效果评价报告书和职业病危害防护设施竣工验收意见。 申报材料真实性承诺 本人郑重承诺申请许可证所提交的文件、资料内容真实、有效，并愿承担相应的法律责任。 法定代表人（或主要负责人）签字 并盖单位公章 职业卫生安全许可证审查意见 发证机关审查意见 （盖章） 年

月 日 职业卫生安全许可证载明内容 正本载明内容 企业名称 主要负责人 注册地址 企业类型 生产地址 所属行业 发证日期 年 月 日 证书编号 有效期 年 月 日至 年 月 日 许可范围 有毒物品使用（详细的许可范围见副本） 副本载明内容 企业名称 主要负责人 注册地址 企业类型 生产地址 所属行业 发证日期 年 月 日 证书编号 有效期 年 月 日至 年 月 日 许可范围 作业场所名称 许可使用有毒物品名称 作业场所名称 许可使用有毒物品名称