路政管理许可申请表

编号：〔 〕字第 号

路政管理许可申请表

申请单位（个人签章）：

申请时间：

受理单位：

填表须知

一、本表许可申请栏部分由申请人逐项如实填写，不得弄虚作假，否则，本表无效。

二、如申请事项涉及公路挖掘、占用或者由此导致公路改造的规模较大时，在填写本表时还须附有专门的设计方案、图纸和相关资料，否则不予审批。

三、本表仅为路政管理许可的立项工作文书。申请事项在实施前，申请方与管理方应根据此表，并视申请事项的需要签订协议，以表达许可的具体内容、双方的承诺及有关的条文约定，在协议的基础上方可发放许可证。

四、本表申请事项涉及的所有挖掘、占用、穿越、跨越公路、公路用地的，均属临时性使用。今后，当建设、改造该公路及其设施时，申请人必须无条件拆除、搬迁，其所产生的费用自理。

五、被批准方必须在批准的路政管理部门的指导下实施，并接受其检查、验收。

六、涉及公路行业以外的其他部门的审批手续，由申请方自行协调办理。

七、填写本表须用蓝色或者黑色钢笔，不得使用圆珠笔填写或复写。

许 可 申 请 栏 申 请 人 法人代表 联 系 人 地 址 电 话 地 址 电 话 申请地点： 线（路） KM+ M 申请事由： 申请地点线路示意图（包括公里桩号及左、右测位置）： （注：如此栏不能完全满足时可另附图） 申请事项具体内容: （注：包括申请事项涉及公路及公路用地的地点、具体位置、时间、几何尺寸、本身的结构与属性等方面的要求，应以文字作详细具体的描述，此栏不能满足要求时可另附书面材料。） 时效： 安全保障措施： 申请实施起止时间： 修复、改建公路的措施或者补偿数额： 许 可 审 批 栏 项 目 现 场 勘 验 审 定 项 目 数 量 单 位 时 间 收费标准 金 额 勘验或经办人： 年 月 日 基层路政管理部门意见： 经办人： 年 月 日 负责人： 年 月 日 审批部门意见： 负责人： 年 月 日 备 注：