滨州市基本医疗保险意外伤害申请表

参保单位：

姓名： 家庭地址： 性别： 年龄： 身份证号： 单位地址： 门诊号： 住院号： 受伤时间： 年 月 日 时 受伤地点： 首次就 首诊医 现治疗 诊时间： 疗机构： 医院： 意外伤害发生的具体原因、救助与就诊经过： 有无责任方（人）：有 （ ） 无（ ） 是否工伤： 是（ ） 否（ ） 交通事故：是（ ） 否（ ） 摩托车（ ）电动车（ ） 自行车（ ）共享单车（ ） 其它（ ） 交警部门是否处理：是（ ） 否（ ） 是否报警：110（ ）、120（ ）、否（ ） 报警人： 电话： 书写人签字： 与伤者关系： 联系电话： 年 月 日 本人确认上述情况属实，如有误告，愿承担一切责任。 签字（或按手印）： 年 月 日 外伤专科记录： 诊断： 外伤原因是否属实： 首诊医师签字： 医疗机构医保办审核意见： 社保经办机构审核意见： 主任签字： 签字： 医保办盖章 单位盖章 年 月 日 年 月 日 注：昏迷者及无民事行为的人可由法定代理人确认，并注明关系。本表一式叁份，医院留档与复审用。办理审核

时务必携带急诊病历及相关材料（等部门认定材料）。受伤地点需注明何种场所。

调查结论（社保经办机构填写留存）： 调查员1： 调查员2： 科室负责人： 日期：