儿童入园体检表

编号：

姓名 既往病史 过敏史 体重 体格检查 头颅 心肺 辅助检查 眼 右 左 性别 年龄 出生日期 年 月 日 1。先天性心脏病 2。癫痫 3。高热惊厥 4。哮喘 5.其他 儿童家长确认签名 kg 评价 左 视力 右 胸廓 耳 右 脊柱四肢 身高 左 cm 评价 牙齿数 龋齿数 咽部 皮肤 口腔 肝脾 外生殖器 肝功 其他 血红蛋白(Hb） 其他 乙肝检查结果 医生意见 医生签名: 检查单位: 体检日期： 年 月 日 （检查单位盖章） 3～6岁儿童健康检查记录表

姓名： 编号□□□－□□□□□ 月龄 随访日期 体重(kg） 身长（cm) 上 中 下 上 中 下 3岁 上 中 下 上 中 下 4岁 上 中 下 上 中 下 1正常 2低体重 5岁 上 中 下 上 中 下 1正常 2低体重 6岁 1正常 2低体重 1正常 2低体重 体格发育评价 3消瘦 4发育迟视力 听力 体 格 检 查 牙数(颗)/龋齿心肺 腹部 血红蛋白值 其他 3消瘦 4发育迟 3消瘦 4发育迟缓 3消瘦 4发育迟缓 —---— 1通过 2未过 / ——-—- / --——— / --——— / 1未见异常2异常 1未见异常2异常 g/L 1无 2肺炎 次 3腹泻 次 4外伤 次 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 g/L 1无 2肺炎 次 3腹泻 次 4外伤 次 g/L 1无 2肺炎 次 3腹泻 次 4外伤 次 g/L 1无 2肺炎 次 3腹泻 次 4外伤 次 两次随访间患病情况 1无2有 转诊建议 机构及科室： 1无2有 机构及科室： 1无2有 机构及科室： 1无2有 机构及科室： 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 原因： 原因： 原因： 原因: 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 指导 下次随访日期 随访医生签名