家庭医生签约服务质量评价的理论分析框架与研究展望

南京医科大学全球健康中心 健康江苏研究院 健康创新研究团队 江苏南京211166本文梳理了国内外服务质量评价的理论模型、分析方法以及家庭医生签约服务质量评价指标的

研究，并基于典型的服务质量差距模型理论,研究建立了家庭医生签约服务质量评价的理论分析框架，提出了

在分析框架下的未来研究展望，以期能够加强家庭医生签约服务质量评价研究的科学性。家庭医生；服务质量评价；分析框架中图分类号：R197 文献标识码：A doi：10.3969/j. issn. 1674-2982.2019.06.010Theoretical analysis framework and research prospect on services quality evaluation of family doctorsZHAO Pan-pan # WANG Yi-tmg # $INZheo-p&g # QIAN Dong-JuCenter for GloOal Health, Institute of Healthy Jiangsu Development, Health Policy Innovatioo Research Team, Nanjing Medical Unaersite, Nanjing Jiangse 211166, China【Abstract] This paper summarized the modd theories and analysis methods of service quality evaluation, as

well as the medicat service quality evaluation indee encompassing famity doctors, both ai home and abroad. Based on the typicai service quality gap modd, the thevreticai analysis framework and research prospect on famity doctos sera-

ice quality evaluation were established, in ordes to strengthen the scientincity of the research.【Key words ] Family doctors; Service quality evaluation ； Analysis framework12009年以来，随着一系列国家的出台和实

2文献回顾与述评2.1家庭医生签约服务质量概念界定施，我国家庭医生签约服务工作已初见成效* 一方 国内外不同学者或机构对家庭医生定义的表述 不同,但其内涵一致，都突出家庭医生具有一定全科

面,从地方探索实践来看，部分地区已形成了各具特

色的发展模式，如上海市“ 1 +1 +1 ”组合签约模式、

福建省厦门市“三师共管”模式、江苏省盐城市大丰

医学知识，在基层或社区卫生服务系统工作，提供连 续和综合性的医疗、保健及预防服务等*美国家庭

区“基础包+个性包”签约服务模式、浙江省杭州市

医护养一体化签约服务模式等」15〕另一方面，截至 2017年11月底,我国全人群家庭医生签约率达到 35%*⑷可见，家庭医生签约服务得到了较大范围的

医疗协会（AAFP）将家庭医生定义为经过医学专业 教育和训练,具有独特的知识、观点和技能，为每一

位家庭成员提供连续性和综合性的医疗照顾、健康 切我国在*维护和预防服务的医生《关于推进家庭医

普及，实现了一定的目标*但家庭医生签约服务质 生签约服务的指导意见》中明确规定,现阶段家庭医

量不高、“签而不约”等问题广泛存在*+55〕为推进家

生主要包括基层医疗卫生机构注册全科医生（含助 理医生和中医类别全科医生），以及具备能力的乡镇

庭医生签约服务工作，本文对家庭医生签约服务质 量评价内容、方法与思路进行理论分析，并提出相应**基金项目：国家自然科学基金面上项目（71874085）卫生院医师和乡村医生等;积极引导符合条件的公

立医院医师和中级以上职称的退休临床医师作为家作者简介:赵盼盼，女（1992年一），硕士研究生，主要研究方向为医疗服务质量评估* E-maii：zhpp121 @163. cm

通讯作者:钱东福* E-maii: dongfu016@ 126. com57Chinese Journal of Health Policy, June 2019#Vol. 12 No. 6庭医生在基层提供签约服务;鼓励符合条件的非政

办医疗卫生机构提供签约服务。我国家庭医生主

队形式与居民 契约，向居民提供基本医疗、公共卫生和约定的健康管理服务。关于医疗服务质量的

，国外组织和学者也存在多

的解释，但其本 涵

和服务两个层面，即医疗服务质量不仅涉及医疗服务结 ,涉及医疗服务的提供过程*本文结合家庭医 生和医疗服务质量的内涵,将家庭医生签约服务质 量的概念界

： 的家庭医生为自愿签约的居民提 、连续、 、宜、 的医疗卫生服务和

管理服务的能力，这种能力包括

：质量和服务质量两个层面，

增

约居民的期望内容、减少签约居民的非期望内容的程度来 衡量。2- 2服务质量评价的模型理论与分析方法过研究发现，当前服务质量评价领域最为典

型的

知服务质量

和服务质量差距模*型 知服务质量

服务质量是一:客感知， 凶*对服务的期望和实际感知的影响服务质量差距模型中，服务质量问题产生的

被划分为5个差距(图1 )o[9]

研究证明服务质量差距 有 管理者辨别 所感知的服务质量与其期望

的差距，帮管理者找出服务质量问题生的环节，努力减少质量差距，提高服务质量*

1988年，SERVQUAL量表诞生[10]，该量表涵盖了有

形性、可靠性、响 、 和移情 5 的质量要素* Cronin和Taylor在SERVQUAL模型的基

础上优化构建了 SERVPERF量表[11] *图1服务质量差距模型58在我国，学者们多利用西方关于服务质量评价

的成熟的理论 ，对特定的行 行实证应用研究，而有关的理论探索相对缺乏*除理论

夕卜，国外有很多可以用于评价服务质量的分析 *[12-16]量研究中，层次分析法常用于确定评价 的权重；相关分析用于检验评价体系的 ；主成分分析和因子分析法用于检

验评价

的结构

分析质量

和质量影响因素；重要性一绩效分析法(ImpoWance-peWown- ance Analysis，IPA)可用来分析

量元素的“重要度”与“表”， 观的形式展 量元素改善的优先顺序；

评价方法用

数学的 i度理论 评价转 量评价，对到多种因素影响的质量做出一 体的评价；

关 分析法可通过计算服务质量与影响因子的关 ，大确 的不同影响水平;此外，物元分析法、神经网 分析 也被用

定*量评价中性研究中，服务质量评价常采用一般的 研究 ，即通过观察、访谈、个案查

获

料，理和归纳质量 量问题产生机制，如用关键

提炼关键的量影响因子和质量*基于上述多种质量评价理论模型与分析方法，国

内外学术界对众多 的服务质量评价进行 研包*究括医疗服务 其他服务行

丿1\"21〕学者们 身研究 ，赋予服务质量差距 等具体内涵，并在构建具体指标体系的过程中

研究对象特点对

*和指标体系进行修正2- 3家庭医生签约服务质量评价指标国外关于家庭医生签约服务(全科医生服务)的

*质量评价指标体系的成果较为丰富 Aparecida F L

人总结了多种经过验证的初级卫生

服务质量评估工具，如世界卫生组织初级卫生

评估工具(the WHO Pimae Cara Asessment Tool，PCET )、初

级卫生保健提供者ADHD问卷(the ADHD Queeion-

naira for Pimae Caro Providers，AQ-PCP)、全科评估

问卷(the General Practice Assessment Questionnaire，

GPAQ)、初级卫生保健评估工具(Pimae Cara As­sessment Tool，PC AT)等，且认为PC AT是评估初级卫

生保健服务'Pimae Health Cara)最合适的工具丿型在国内，自新医改以来，关 家庭医生签约服务

的研究数量激增，学者们多致力于对家庭医生签约的制 计[23]%总结和推广国内外家庭医生签约服务

[24-25] %研究 家庭医生签约服务模式推行状（包括需求前景分析、推行成效与瓶颈、服务绩 效评价体系等）[26-28]、探索推行家庭医生制度的影响

和对策 [29],但从质量视角对家庭医生签约

服务的深入定量评价研究较少。学者多从签约居民 满意 面 家庭医生签约服务质量和效

㈤52〕；也有部分学者对家庭医生签约服务质量评

价指标体系进行理论和

面的研究①曲。总体来说，国已有的研究对于家庭医生签约服务质量 的评价研究不够深入，不同学者对家庭医生签约服

务质量评价的

存在较大 *2.4，服务质量差距模型等国外成熟的研究成

果对医疗卫生服务领域具有一定的 意义,可以国内家庭医生签约服务质量评价研究提供

借鉴*述关于家庭医生签约服务质量评价指标的文

献回顾情况表明，国外相关

体系研究成[为丰富和成熟，而我国相关研究

探索阶段，评估呈

化，缺 、完善、系统、 的评价 *对各地家庭医生签约服务质量进行比较，本文将基于服务质量差距模型来评价家

庭医生签约服务质量的分析框架， 当前研究中仅从需方角度评价的不足*并，在 服务质

量和医疗服务质量

的基础上，充分 家庭医生签约服务的特殊性*在科学的分析框架 ，借鉴国外典型的初级卫生

服务质量评价量表,结合我国家庭医生签约服务的内涵、

和特点，尝试探讨 我国国情的、科学的家庭医生签约服务量评价

体系*3家庭医生签约服务质量评价理论分析框架本文基于服务质量差距模型的理论思想与分析 路径，建立了基

距补救的家庭医生签约服务质量评估与改进分析框架（图2）* 分析框架下的总体思 ：首先，测量（签约居民）的服务期望和知情况，了解 的服务利用行为和未

求情况，分析服务质量水平和质量差距水平;进一

查提

对需求方期望的感知、服务包及其质量要求、提

际提供的服务情况、提 求方的外部 情况，重点分析服务质量差距产生中国卫生研究2019年6月第12卷第6期

的环节和原因;从明确服务期望、改进服务包及其质

量要求、服务实施与行为过程、服务承诺节构 量评估与改进策略*对 距的内涵、 产生

救策略的具体阐述 *图2基于差距补救的家庭医生签约服务

质量评估与改进分析框架3.1差距1及其补救差距1即管理者感知期望差距，是指家庭医生

签约服务提

（尤其是管理者）对 约居民期望的知 约居民的期望 的 距* 距 生的可能是管理者 约居民 不畅或对签约居民的期望存在 有意 和理解

， 其不能 约居民的期望，如管理者可能 看重

中签约患者的

控制率， 对略 中患者对缓解自身

心态的需求和期望*

少这一 距，

约服务提

入 查 约居民一线家庭医生的意见和

，注重分析签约居民实际的 求和期望 ， 不

身 有意 *3-2差距2及其补救距2即量 距，是指家庭医生签约服务提供方（尤其是管理者）对量规

的制，其对签约居民期望的感知之间的差距,一般表

家 医生 约服务 量规

的缺 规的可操作 * 距生的 可能是服务设计本身的问题和服务 计的程序和制度问题*其中，前者表现为家庭医生签约服务开发过59Chinese Journal of Health Policy, June 2019#Vol. 12 No. 6程缺乏系统性、服务设计与服务定位不佳、服务设计 模糊等;后者表现为服务质量标准的制定者为管理 者而非一线提供服务的家庭医生，或者即使管理者

明知患者的期望，但标准的制定依旧是从满足机构 自身角度，而非患者需求角度出发。要减少这一差 距,需要确保服务设计的系统性，及服务设计与服务

定位联系的紧密性，充分考量签约居民的实际医疗

服务需求，邀请一线家庭医生参与制定服务质量标 准,从而制定出条理清晰、可操作性较强的家庭医生

签约服务包和服务规范*3.3差距3及其补救差距3即服务绩效差距,是指家庭医生签约服

务提供方在服务过程中实际提供的服务，与其所要 遵守的服务规范、标准之间的差距，一般表现为服务

提供者未按照家庭医生签约服务包和服务规范为签

约居民提供良好的服务*此差距产生的原因可能

是:一方面，家庭医生签约服务提供方的资源和能力 不够;另一方面，家庭医生不愿意、不认真执行服务

包和服务规范*这需要国家继续强化基层服务能 力，加强对家庭医生服务提供者的激励和约束*3.4差距4及其补救差距4即承诺差距，是指家庭医生签约服务提

供方对服务项目及其质量的承诺和宣传，与签约居 民实际所获得的服务之间的差距*此差距产生的原 可能 家 医生 约服务提

对 约居民的过度承诺或居民对宣传内容的理解偏差，导致签约居

民在接受签约服务时产生期望落差，进而感到被欺

骗而心生不满*这需要加强对服务提供方的引导、 管理和 , 其参照服务 际,

, 理传;同时关注签约居民的投诉等反馈信息，及时对居

见和建议作出解释，以缓解其不满情绪*3.5差距5及其补救差距5即签约居民感知服务质量差距,是指签

约居民 际 知到的服务， 其期望的服务 的

此*差距差距为该框架的核心差距，其产生的原因

为以上四种差距单一或混合作用的结果,故而对这

一差距的补救，需从以上四种差距出发*家庭医生签约服务作为一种医疗服务，存在着

医患双方信息不对称等问题，加上其服务的综合,性、

连续性等特点,其服务质量的测量难度大*针对不

同的地区、人群，对上述四个差距要做针对性的具体

分析，重点关注核心差距，根据轻重缓急、优先次序,

60制定相应措施逐步解决*另一方面,对患者需求和

期望也要进行科学评估，并非患者所有的需求和期

如*望都应得到满足有些患者医学知识缺乏，对某

些疾病的治疗效果期望过高；或有此患者提出的服

务要求超过现实条件许可、服务提供者难以做到等*

这种情况下,不可能盲目要求为满足需求和期望，而

总*去追求差距的弥补之，基于差距补救的家庭医

生签约服务质量评估与改进分析框架，只是提供一 个服务质量评估与改进分析的思路，具体实施过程

中还需结合当地的实际情况进行具体调整*4研究展望当前，我国家庭医生签约服务评估缺乏系统和

权威的评价主体、评价框架和评价工具，由此带来评

价的区域碎片化以及与其相关的一系列问题，表现

为评价方法的不科学、评估结果之间的不可比、重复

评估导致行政成本和家庭医生工作负荷增加等*因

此，注重评价的系统性，建立、完善和推广普适性的

评价体系非常必要*此外，有效性也是家庭医生签 约服务质量评价中应当加以重视的*有效性要求评

估主体的客观性和数据收集的可靠性，具体可通过

采用第三方机构评估、收集多个数据源数据而非家 *庭医生及其团队的自我报告等方法+旳4.1基于供需双方视角全面测度各质量差距在当前家庭医生签约服务质量评价研究中，尚 未发现将服务质量五个差距与家庭医生签约服务质

因*量相结合的报道此，考虑在图2分析框架下，从

供需双方多个差距环节，全面、系统地评估家庭医生

签约服务质量现况,包括当前质量水平和差距水平* 重点把握两个方面，一是家庭医生签约服务需求利

用的研究，包括服务提供方的服务提供方认知间的

差距及其原因，开展家庭医生签约服务对象的需求

满足测量与水平分析，探寻需求方在接受家庭医生

签约服务中的服务质量问题及其影响因素;二是家

庭医生签约服务提供方的研究，包括服务提供方的

服务提 服务 求 的 距 其 , 研究 分析家庭医生签约服务提供内容（服务包）与方式、

队 作、 服务提 行 特 、 好 其影响*4- 2科学构建评价指标体系服务质量差距模型下的SERVQUAL量表并不能 全面考虑家庭医生签约服务的特殊性，而国外有关

初级卫生保健服务（或全科医生服务/社区卫生服

务）质量评价量表研究成果较为丰富、权威，可以为 国内家庭医生签约服务质量评价指标体系的构建提

供借鉴。下一步，可参考国外典型的初级卫生保健 服务质量评估工具，结合我国家庭医生签约服务的

内涵、内容和特点，建立家庭医生签约服务质量评价 指标体系。此外，评价指标体系权重的设置应与社

会经济发展状况、医疗卫生资源状况以及不同时期

面临的主要医疗卫生问题相适应。在卫生资源配置

较差的情况下，应突出家庭医生签约服务技术质量 层面（相较于医疗服务提供过程质量层面而言）的质

量因素，如医疗的可及性、技术性、有效性、经济 性等。4. 3合理运用统计分析方法如前文所述，主成分分析和因子分析法、IPA分

析法、层次分析法、模糊评价法、加权绩效评价方法、

归因模式、关键事件技术等都可以用于服务质量评

价研究。实际运用中,要结合研究目的和资料特点,

合理选取统计分析方法*其中,关于因子分析，当前

服务质量领域中的大量文献都使用探索性因子分析

法（Exploratore Factoe Analysis,EFA）来减少指标项目 的数量和探讨指标间的内在联系和结构，但因EFA

须由数据驱动而受诟病,在服务质量评价中,应该将

探索性因子分析与验证性因子分析结合,首先通过 探索性因子分析建立模型，然后用验证性因子分析

验证和修正模型〕此外，本文所构建的分析框架

中,7A分析法可以是测量的理想工具之一*4. 4注重质量改进机制探索质量评价最终服务于质量的改进*在本文所构

建的家庭医生签约服务质量评估与改进分析框架 下，结合理论研究与实证调查分析结果，综合归纳当

前家庭医生签约服务质量水平和质量差距问题，进

一步从制度和操作层面分析其背后的深层次原因*

最后，从差距弥补视角剖析和探究我国家庭医生签

约服务质量的改进思路，特别是改进服务提供内容 与方式、团队协作、激励以及利用方的服务预期、利 用行为与认知等方面的具体策略，并从配套与

机制方面，围绕家庭医生签约服务质量改进,系统地

提出优化方案、实施路径与对策建议,为深化推进家

医生制 提 理论和 参 *作者声明本文无实际或潜在的利益冲突。中国卫生研究2019年6月第12卷第6期参考文献[1] 蔡利强，侯进.“1 +1 +1 ”组合签约对家庭医生签约服

务效果的影响研究[J].中国全科医学，2018, 21 (31 (: 3814-3817.[2] 唐国宝，姜杰.厦门市“三师共管”家庭医生签约模式的

实践与效果探讨[J]・中华全科医师杂志，2018, 17(7)： 510-513.[3] 周华，蒋天武，葛承辉，等.“杭州市医养护一体化签约

服务”专家主题研讨[J].中国全科医学，2018, 21(z1)： 305-310.[4] 新华网.卫生计生委:截至11月底全国家庭医生签约服务覆盖 5 亿 人 + EB/OL ] ( 2017-12-16 ) . http：//www. xinhuaneh coWhealth^2017-12^16^/_1122120074. htm[5] 肖蕾，张太慧，张雅莉，等.分级诊疗视角下家庭医生

签约服务“签而不约”的原因及对策研究[J].中国全科

医学, 2018, 21(25)： 3063-3068.[6] 赵西茜，乔学斌，陈家应.高血压患者对家庭医生签约

服务的利用现状研究+ J].南京医科大学学报(社会科学

版)，2018, 18(3) : 210-214.[7] 王健.郊区家庭医生医疗服务质量影响因素研究[D].

上海：东华大学，2015.[8 ] Gronroos C. A Service Quality Modvi and its Marketing Im­

plications + J ] . European Journai of Marketing, 1984, 18 ( 4) ： 36-44.[9 ] Parasuraman A, Zeithami V, Berry L. A conceptuai modvi

of service quality and its implications for future research + J ]. JouenayoaMaek9itng, 1985, 49( 4) ： 41-50.+10 ] Parasuraman A, Zeithami V, Berra L. SERVQUAL： A

Multiple-Item Scaly for Measuring Consumer Perceptions of Service Quality[ J]. Journai of Retailing, 1988 , ( 1 ):

12-40.[11] Cronin J J, Taylor S A. Measuring Service Quality: A Rv-

examtnaiton and Exieneton [ J ] . JouanaioaMaakeitng,

1992, 56(3) : 55-68.[12] Karim R, Abdullah M, Rahman A, at ai. Identifying role

of perceived quality and satisfaction on the utilization status of the community clinic services, Bangladesh context + J ]. BMC Health Services Research, 2016, 16(1) : 204.[13] Miranda F, Chamorro A, Murilly L, at ai. An Importance­

Performance Analysis of Primara Health Caro Services: Managers vs. Patients Perceptions + J ]. Journai of Service

Science & Maaement, 2010, 3(2) ：227-234.[14] 夏明学.农村公路服务质量评价理论与方法研究+ D].:

大学, 2015.[15 ]张亚丽.河北银行献县支行服务质量评价与提升研究61Chinese Journal of Health Policy, June 2019#Vol. 12 No. 6+ D],石家庄：河北科技大学，2018.[16] 张俊涛.基于自适应BP和DDAE-SVR神经网络模型

的高校教学质量评价研究+ D].郑州：河南大 学，2018.[17] Dopeykar N, Bahadorl M, Mehdizadeh P, et al. Assessing

the quality of dental services using SERVQUAL model

+ J]. Dental Research Journal, 2018, 15(6) : 430536.[18 ] Li-Hua F, Lei G, Xin L, et al. Patients' perceptions of

service quality in China: An investigation using the SE­

RVQUAL model + J ] . PLoS One, 2017, 12(12)： e0190123.[19] 翟运开，李颖超，赵杰•远程医疗服务质量影响因素研 究——基于服务质量差距模型+ J]-卫生经济研究， 2018(2) : 50-53, 56.[20] 李倩.基于服务质量差距模型的山西A旅游企业服务

质量管理研究+ D].太原：山西财经大学，2017.[21] 蒋品雨•工商银行“融e购”电商平台服务质量调查研

究一一基于服务质量差距模型+ D].合肥：安徽大

学, 2017.+ 22 ] ApareciPa F L, Pereira GM F, Zequini NF R , et al. Pri-

mae health care assessment tools: a literature review and

metasynthesis [ J ] . Cienciv & Saude Coletivv, 2014, 19 (12) : 48515860.[23]江萍，赵晓鸣，徐蕾，等.上海宁区家庭责任医生

制度设计与实施方案+ J]-中国卫生研究，2012,

5(6): 9513.[24 ]唐圆圆，魏晓瑶,高东平•国外家庭医生签约服务模式

+ J]-中国初级卫生保健,2015, 29(2): 9-11.[25] 梁鸿，贺小林.中国家庭医生制度探索与改革的长宁[J]. 中国卫生研究, 2017, 10(10): 152.[26] 张建文，张立群，田云•家庭契约制服务发展前景与瓶 颈+ J].中国煤炭工业医学杂志，2013, 16 ( 5 (:628435845.[27] 陆萍，朱杰，金敏洁，等.以家庭医生为核心的社区卫

生服务模式的构建与成效分析+ J].中国全科医学， 2018, 21(28): 343053435.[28] 鲍勇.基于家庭医生制度的绩效评价指标和体系研究+ J].中华全科医学，2014,12( 1): 1-3.[29] 贺哲，邵飘飘，邵天，等.湖北省基于家庭医生视角的

家庭医生签约服务开展影响因素及对策研究+ J]-中 国全科医学，2018, 21(28) : 3447-3452.[30] 邱宝华，黄蛟灵，梁鸿，等.家庭医生签约服务利用与

满意度的比较研究+ J]-中国卫生研究，2016, 9(8) : 31-36.[31] 刘夏梓，薛秦香，贾利利.陕西省安康市城市居民对家

庭医生签约服务的满意度分析[J]-中国医学伦理学， 2017, 30(9) : 1146-1150,1163.[32] 孙华君-天津市签约家庭医生签约服务实施后患者满

意度调查[J]-中国初级卫生保健，2017, 31 (10 (:

31-32.[33] 李薇，彭迎春-家庭医生工作室服务质量评价指标体

系的构建研究[J]-中国全科医学，2015 ( 22 (:

2632-2636.[34] 龚静，江启成.家庭医生签约服务评估指标体系构建

研究+ J]-中国卫生研究，2018, 11(4): 36-39-[35] 汪洋，韩建军，许岩丽-大洋彼岸的涛声一一美国新版

初级卫生保健质量评估策略对中国全科医疗服务质量

评估体系的启示[J]-中国全科医学，2019, 22 (16): 18-19.[36] 林鼎鼎，刘文英-服务质量模型与测评的研究综述与

展望 + J]-中国商论，2013(17): 158-159-[收稿日期：201952 54 修回日期:2019-05-12]

(编辑赵晓娟)