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关于输血不良事件的整改报告大全

我科一名患者诊断为“乙肝肝硬化，消化道出血”于20xx年x月x日收入我院我科，入院后于21：20输注悬浮红细胞2u，冰冻血浆400ml，输血过程顺利，无不良反应，输血后x月x日00：09患者面颊部、双耳出现少量皮疹、皮肤瘙痒等情况，给予地塞米松5mg静推，皮疹于03：00逐渐消退，未再有皮肤瘙痒情况。不良事件发生后，我科高度重视，于20xx年x月x日10：00立即召开科室质量安全与控制小组会议分析原因，采取整改措施，汇报如下：

1、我科立即召开科室质量安全与控制小组会议，当事人一同参加，了解病情，分析问题原因：

（1）此次不良事件等级定为未造成后果事件，不良事件发生后，通过值班医师的治疗，不良事件的程度得到了控制，未造成其他损伤，在接下来的时间里应注意患者病情变化，及时处理。 （2）输血反应是指在输血过程中或结束后，因输入血液或其制品或所用输注用具而产生的不良反应。输血反应中最常见的为过敏反应。过敏反应的症状主要包括：荨麻疹、血管神经性水肿、关节痛、胸闷、气短、呼吸困难、低血压休克等，获得其中的1项以上者确诊为过敏反应。该患者此次出现不良反应主要表现为荨麻疹。根据病史体征及治疗结果判断此次不良反应为输血反应中的过敏反应。

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（3）过敏反应的原因考虑有。（1）该患者是否为过敏体质，例如平时对某些物质如花粉、尘埃、虾蟹、鸡蛋等过敏的受血者，特别是输血时血浆中含有变性血浆蛋白，可引起过敏反应。（2）献血者对某些物质过敏，并已产生抗体，随血液输注给受血者，当受血者接触到相关过敏原时，即可发生输血反应；或献血者血液含有高效价的hla抗体，如将其血液输注给受血者，也可使受血者发生严重的过敏反应。（3）多次输血使iga缺乏的受血者对献血者血浆的iga产生类特异性抗一iga，当再次输血时可引起严重的过敏。。

（4）过敏后治疗，对有过敏史者在输注血液制品前半小时可口服抗组胺药或皮质激素

2、在科室内对该不良事件整个过程进行了全科汇报，及时在科内进行输血不良反应知识的再培训，并督促科室医护人员严格三查七对。加强输血制度的再认识，使科室所有医务人员深刻认识到输血病历书写质量的重要性，针对工作中容易出现疏漏的环节进行专门的培训，在全科内针对输血情况进行全面的检查，强化工作纪律，持续增强医护人员输血意识。

以上是我科关于输血不良事件的整改报告，请医疗安全科监督指正。 xxxxx科 20xx年x月x日

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第二篇：输血不良事件监测报告制度输血不良事件监测报告制度

输血反应是指在输血过程中或输血后，受血者发生的不良反应。在输血当时和输血24小时内发生的为即发反应；在输血后几天甚至几月发生的为迟发反应。一般包括： 1.发热反应2.过敏反应3.溶血反应 4.输血后移植物抗宿主病

5.大量输血后的并发症（循环负荷过重、出血倾向）6.细菌污染引起的输血反应7.输血传播的疾病

一、输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时按如下要求处理：

1、减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路； 2、立即通知值班医师和血库值班人员，及时检查、治疗和抢救受血者，并积极查找原因，做好记录。

二、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：

1、核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录； 2、核对受血者及供血者abo血型、rh（d）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血

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样，重测abo血型、rh（d）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验；

3、立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色。

4、立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定； 5、如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；

6、尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；

7、必要时，溶血反应发生后5－7小时测血清胆红素含量。 三、临床输血出现不良反应和发生输血相关疾病时，相关科室医师应详细记录输血不良反应反馈卡后送血库，并及时调查处理。血库每月统计上报医务科，并向负责供血的血站反馈。 四、医院输血委员会应对输血不良反应进行定期分析，制定对策，不断提高临床用血安全水平。

第三篇：输血不良事件学习（精选）输血不良事件防范措施 医院报告内一科输血时发生的不良事件后，我科立即组织大家对采血、送血、取血、输血查对制度及流程进行学习，大家清醒的认识到在采血、输血各个环节中查对的重要性，现制定以下几条防范措施以防止在采血、输血过程中出现错误：

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1、严格按照采血、送血、输血的操作流程执行各个环节，必须双人查对。

2、认真执行输血查对制度。

3、严禁同时采集二人以上的血标本。

4、采集完血标本后立即将试管上的条形码贴到采血单上。 5、由当班护士亲自送检，杜绝让护工及家属送检。 6、护士长严格要求，认真检查，杜绝违反以上措施的发生。 7、如违反以上措施，与奖金挂钩。

第四篇：不良事件分析整改汇总2014年7月医疗不良事件分析整改汇总

今年我院质控处调查全院7月份医疗不良事件，经质控处汇总结果如下：药学部14起、护理部51起、医务处15例、院感处4起、保卫处4起、设备处0起、信息处1起、门诊部0起、后勤处0起。共计89起。根据医疗事件sh9分法其中：Ⅰ级0起，Ⅱ级25起（药学部14起、护理部5起及医务处6起），Ⅲ级55起（护理部46起，医务处9起）Ⅳ级9起（信息处1起，院感处4起及保卫处4起）（见表1）。

不良事件分类。1类，共45例（26例护理部，5例医务处及14例药学部）；2类，共8例（2例护理部，2例医务处及4例保卫处）；3类，共0例；4类，共21例（18例护理部及3例医务部）；5类，共2例，（2例医务处）；6类，共5例（5例护理部）；

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7类，共5例（院感处4例，医务处1例）；8类，共0例；9类，（2例医务处及1例信息处）；10类，共0例。非以上所列内容则注明是其他情况（见表2）。 存在原因如下：

1、查对制度落实不到位、患者安全意识不足、宣教巡视不到位、医护人员缺乏自我防护意识、未严格执行交接班制度有关等。

2、药物不良反应、科室管理不到位、无积极检查隐患的意识；

3、医护人员责任心不强、工作不认真、服务态度不好，业务水平有待提高。

4、设备故障及其他因素。发生不良事件最多的部门是护理部，原因是由于查对制度落实不到位、宣教巡视不到位有关所导致的不良事件。其中以皮肤护理不良事件为最多（18例），其次是医务处，共15例，原因有 1、员工因素； 2、药物相关； 3、器材设备；

4、患者因素；5其他因素。

针对上述问题，建议采取以下整改措施：

一、严格执行各项关键性医疗制度，明确各级各类医师职责，

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积极实行14项核心制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。对年龄较大的，特别是重病人，术前评估应尽可能的详尽、完整、准确，及时和患者及其家属沟通，对可能出现的后果，医患双方均要做到心中有数，并作好应对准备。 二、密切观察药物不良反应，及时正确处理，规范科室管理，提高全院医务人员的识别及早期处理医疗隐患的能力； 三、加强业务学习，提高医务人员的业务水平，使各科室的整体水平有一个质的飞跃，全院形成良好的学习氛围，为三甲复审奠定扎实的基础。 1

表1.我院7月份调查科室医疗不良事件分级（单位：起） 部门 i级（%）

0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00） ii级

14（15.73）5（5.62）6（6.74）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）25（28.09） iii级

0（0.00）46（51.69）9（10.11）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）55（61.80）

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Ⅳ级

0（0.00）0（0.00）0（0.00）4（4.49）4（4.49）0（0.00）1（1.12）0（0.00）0（0.00）9（10.11） 总计

药学部护理部医务处 院感处 保卫处

设备处信息处门诊部后勤处总计

14（15.73）51（57.30）15（16.85）4（4.49）4（4.49）0（0.00）1（1.12）0（0.00）0（0.00）89（100.00） 2

表2我院7月份调查科室医疗不良事件分类（单位：起） 部门1类（%）不良治疗事件2类（%）意外事件 3类（%） 医患沟通事 件 4类（%）

饮食皮肤护理不良事件 5类（%） 不良辅助检查事件 6类（%）

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管道护理不良事件 7类（%） 职业暴漏 8类（%） 公共设施事 件 9类（%） 医疗设备器械事件 10类（%） 供应室不良事件 总计（%）

药学部护理部医务处 院感处

保卫处设备处信息处门诊部后勤处总计14（15.73）26（29.21）5（5.62）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）45（50.56）0（0.00）2（2.25）2（2.25）0（0.00）4（4.49）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）8（8.99） 0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）

0（0.00）18（20.22）3（3.37）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）21（23.60）

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0（0.00）0（0.00）2（2.25）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）2（2.25）

0（0.00）5（5.62）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）5（5.62）

0（0.00）0（0.00）1（1.12）4（4.49）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）5（5.62）

0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）

0（0.00）0（0.00）2（2.25）0（0.00）0（0.00）0（0.00）1（1.12）0（0.00）0（0.00）3（3.37）

0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）

14（15.73）51（57.30）15（16.85）4（4.49）4（4.49）0（0.00）1（1.12）0（0.00）0（0.00）89（100.00 ）

第五篇：护理不良事件整改措施篇一：护理不良事件成因分析及改进制度护理不良事件成因分析及改进制度 一、护理不良事件主要成因分析

1.查对制度不严。因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。

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只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严等。

2.不严格执行医嘱。表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。 3.药品管理混乱。表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。

4.不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程。不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。 5.护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验表

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现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。 6.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生。由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。 二、护理不良事件的改进措施1.严格执行护理三查七对制度。

2.严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。

3.加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班，做到帐物相符。

4.定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。

5.各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫

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伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。

6.严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。 7.定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，保证病人安全。

8.严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。

9.提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。

10.学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。

11.护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。篇二：2012年上半年护理不良事件可持续改进2012年上半年护理不良事件可持续改进

一、项目小组成员：组长：张小梅副组长：马涛 组员。朱育明、李春玲、杨跃敏、张莉、边绍明、任霞、曾娅、张淳、王德敏等。 二、问题程述：

2012年上半年（1-6月）共发生护理不良事件20例，其中

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职业暴露5例占25%，漏用药3例占15%，跌倒/坠床3例占15%，用错药3例占15%，医嘱执行错误2例占10%，管道滑脱1例占5%，输血反应1例占5%，输液反应1例占5%，其他1例占5%。 二、原因分析：

项目组成员从各个方面去寻找导致护理不良事件发生的可能原因。确定主要原因：

1.核心制度执行不严，尤其是查对制度和交接班制度。 2.未严格执行护理规章制度和护理技术操作规程。 3.护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验对病情变化不能及时判断和反应。.

4、护理人员未严格执行护理核心制度、未严格执行输血“三查八对”。

5、护理人员巡视病房不及时，发现问题未及时处理。 三、改进措施：

1、加强护理核心制度学习，严格执行各项核心制度。 2、科室加强专科健康指导，对置管病人要详细讲解置管的重要性及注意事项，教会或协助病员带管翻身，防止导管滑脱。 3、做好高危病员跌倒/坠床的评估，评分>45分或高龄病员应采取相应的预防措施，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床。 4、科室加强职业暴露防护措施的学习，增强护士的自我防

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护意识。

5、科室做好高危药品管理工作，要求每位护士严格掌握高危药品的使用原则。

6、培养护士的沟通技巧，护患之间、医护之间建立有效地沟通。

7、加强优质护理、使各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止不良事件发生，降低护理风险。

8、提高护士综合素质，培养护士对病情分析判断能力，加强责任心，加强业务学习，培养爱岗敬业的工作作风。 9、严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。

10、科室引起高度重视，组织学习护理安全相关知识，强化护理风险管理，分析关键点。加强簿弱环节的管理，加强检查力度，加强督导，特别是对重点环节、重点人员、重点时段加强督导。篇三：2014年度护理不良事件成因分析报告2014年度护理不良事件成因分析报告

2014年度全院所有护理单元上报不良事件共39件，现对全院上报的护理不良事件进行汇总分析，提出相应的改进措施，并进行跟踪反馈。具体情况报告如下：

一、2014年度护理不良事件分类汇总情况

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图表12014年度护理不良事件分类情况图表22014年度护理不良事件分类占比情况从图表1-2可以看出：2014年度各部门上报的共39例护理不良事件中，前四位是用药错误、业务技能低下、针刺伤、非计划拔管、另有3起跌倒坠床事故发生。根据统计本年度的护理不良事件较上年度下降了53.1%。（2013年度共上报不良事件83起，2014年度为39起）图表32014年度护理不良事件环比情况从图表3可以看出：2014年度护理不良事件与2013年环比有较大幅度下降，尤其在用药错误、检查延误、非计划拔管、业务技能水平低下几方面下降幅度最大。 二、2014年度护理不良事件发生时间特点图表42014年度护理不良事件发生日期特点

图表52014年度24小时内护理不良事件发生例数情况 从图表4-5可以看出：本年度护理不良事件发生的时间特点，一周之内以周四和周五为不良事件发生的高峰日，分别为27.%和17%；而在24小时内，发生不良事件的高峰为：8：00～10：00，共发生21件不良事件为高发段，占全年24小时不良事件发生的百分比为53.8%。根据原始上报资料进行统计分析，用药错误针刺伤多发生在治疗比较集中的上午8：00～10：00时，下午14：00～16：00时。

三、2014年度护理不良事件发生的人员工作年限特点图表62014年度护理不良事件发生人员工作年限分布情况图表72014

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年度护理不良事件发生人员能级分布情况

从图表6～7可以看出：2014年度发生不良事件的护理人员分布情况特点：发生不良事件的人员主要以工作1-2年内的护士为主，总占比为53.8%，工作3-5及工作6-10年内发生的比例比较接近。发生护理不良事件的能级分布，以n1级护士为主，n1级护士发生不良事件的比例占43%，n2及n0护士也是不良事件的高发人群。其中低年资护士主要是发生用药错误、针刺伤、业务技能水平低下导致的差错事故。

四、2014年度主要护理不良事件原因分析及整改措施 （一）用药错误主要原因分析及整改措施7例用药错误中，集中发生在治疗护理高峰时段，上午8：00～10：00时之间。图表72014年度用药错误主要原因分析

主要整改措施：从以上2图可以看出：本年度用药错误的主要原因，查对不严格，未按要求真正做到“三查七对”或查对方法不正确，医嘱处理流程不规范，应该请第二人核对的时候未进行核对，部分低年资护士对新药知识不了解，导致药物加错，服药方式错误。其中查对不严格和医嘱处理流程不规范属于引起用药错误发生的a类因素，是引起本年度用药错误的主要原因，作为重点改进内容。2014年12月12日11时10分我院肿瘤外科发生一起严重用药错误事件，一位n0级护士给一位术后23天即将出院的直肠癌患者病人发放高锰酸钾片剂过程中并未告知其

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用药方法（该药虽包装成片剂，但实为外用坐浴用药，且包装盒上有红色“外用”字样），导致病人把此外用药口服了，所幸发现及时，经积极洗胃、导泻急救处理，病人未发生严重不良反应。改进措施：

1、合理排班，加强治疗高峰时段的人力配备及护士长现场管理和控制，护士长切实做好五查房，并关注重点时段的工作质量。

2、严格医嘱执行制度，有疑问的医嘱必须问清后方可执行，不得执行有疑问的医嘱。。

3、加强查对制度落实，严格执行“三查七对”，规范医嘱执行流程。

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