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深静脉血栓风险评估和护理研究进展
作者：侯明霞
来源：《健康护理》2019年第16期
摘要：深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是由于血液在深静脉内异常凝结阻塞管腔引起静脉回流障碍而导致，好发于下肢，是骨科术后及长期卧床患者常见的并发症。因此需加强对 DVT的认识、了解相关防治措施。本文主要对深静脉血栓进行概述，然后对深静脉血栓的相关预防与护理措施进行综述。 关键词：深静脉血栓;预防;护理
下肢深静脉血栓（deep vein thrombosis， DVT）是指深静脉出现血凝块，而且多在静脉瓣膜上扩展，最后形成完全阻塞。DVT是临床常见病、多发病，发病率有逐年上升的趋势。近年下肢深静脉血栓综合治疗模式的应用大大提高了DVT患者的治疗效果，随着生物医学模式及护理理念改变，健康教育方式亦更趋多元化，同时，医学界对于下肢深静脉血栓形成患者治疗效果的评价也逐步从治愈康复到改善患者的生活质量。目前有很多研究证明个体化健康教育能够提高糖尿病、高血压、恶性肿瘤患者的生命质量，但对于下肢深静脉血检形成患者还没有发现相关报道。 1深静脉血栓的概述 1.1深静脉血栓
深静脉血栓（Deep Venous Thrombosis DVT）是指血液在深静脉内不正常的凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍，造成不同程度的慢性静脉功能不全，全身主干静脉均可发病
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。手术后尤以下肢最常见，形成下肢深静脉血栓（Limb Deep Venous Thrombosis，
【2】
LDVT），急性期可因血栓脱落发生致命的肺栓塞（，Pulmonary Embolism， PE ），慢性期可造成血栓形成后综合征（Post-thrombotic syndrome， PTS ），影响下肢功能及生活质量
。
目前其发病机制有以下三个主要原因：①静脉血流缓慢：下肢静脉的正常回流主要依靠静脉瓣功能以及骨豁肌的收缩作用以及胸腔内的负压吸引作用的正常运转。正常的静脉血流具有清除或者稀释凝血因子的功能。当下肢血流减慢或停滞时，局部凝血酶发生聚集，使得纤维蛋白的活性降低，进而导致局部血栓的形成;同时，由于心肺及静脉瓣膜功能减退或器质性病变使下肢血流处于相对缓滞状态，患者在接受人工关节置换时需要制动、麻醉、使用止血带，这将进一步加重血液派滞，从而导致深静脉血栓形成。②静脉内膜损伤：血管内膜的正常是防止血小板凝聚的重要因素，一旦血管内膜发生破损，血小板将易黏附在上面，发生凝集，并导致生物活性物质的进一步释放，进一步加快血小板的聚集，进而加快血栓的形成。③血液高凝状态：血液的成分发生了变化、静脉血栓形成主要是由于血液高凝状态。对于重大骨科手术患
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者，首先创伤、手术等应激状态可产生较多的组织因子、凝血酶原，从而增加血液凝固性功能，手术过程中的失血、脱水又可导致血液浓缩，血细胞相对增多;其次是患者自身的情况以及合并其他高危因素，如既往有血栓形成史、糖尿病、心功能不全、均可使机体处于一种高凝状态。
1.2深静脉血栓的危险因素
深静脉血栓形成的病变基础是静脉损伤、静脉脉血流瘀滞以及血液高凝状态，大量的科学研究认为引起三者病变基础的深静脉血栓的危险因素，先天的危险因素如ZhiGangWang等研究表明，在患有深静脉血栓的患者基因中，载脂蛋白E3/E4的基因出现的频率明显高于对照组无血栓的患者。因此载脂蛋白E3/E4基因型是深静脉血栓发生的一个危险因素，其他先天危险因素还包括性别、种族、先天性异常纤维蛋白原血症。后天获得的危险因子包括年龄、急性呼衰、充血性心力衰竭、长时间制动、中风、瘫痪、深静脉血栓病史、肿瘤、化疗、急性感染、严重脱水、激素治疗、静脉曲张、肾病综合症、近期外科手术。后天危险度最高的常见风险为：髋部或膝部骨折、髋部及膝关节置换、大的普外科手术如腹部手术、脊髓神经损伤。中度危险因素包括：膝关节镜手术、中心静脉置管、肿瘤或化疗、充血性心力衰竭、呼吸衰竭、激素替代治疗、口服避孕药、等，较弱的危险因素常见的有卧床大于3天、长期制动、高龄、腹腔镜手术、肥胖、静脉曲张。 2.深静脉血栓的诊断与风险评估 2.1DVT诊断
深静脉血栓可在病人无任何症状或异常信号的情况下发生，有症状的深静脉血栓一般表现为急性的患肢肿胀、疼痛，活动后加重。重者可青紫色，皮温降低。Swann和Black报告85%的创伤患者DVT是无典型临床症状的，因此深静脉血栓的漏诊率很高，不易察觉 （1）深静脉超声
深静脉超声临床常见的有B型超声、彩色多普勒超声、弹性超声，多普勒血流成像应用于评价血栓形成后静脉血管内剩余血流或者评估血栓后静脉再通。超声检查无创、方便、可重复性高，因此目前常作为深静脉血栓的首选的检查方法。 （2）血浆D-二聚体哦
D-二聚体是纤维蛋白溶解后特异性产物，它的存在说明体内存在着血栓形成或血栓溶解，间接提示血栓的存在。但由于怀孕、手术、感染、肿瘤、创伤等患者血浆中D-二聚体也会出现异常，所以作为血栓形成相关指标，其特异性不是很强。但大量临床结果表明D-二聚体诊
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断深静脉血栓的灵敏度可达82-94%，对于肺栓塞的诊断灵敏度可达86-97%。所以，D-二聚体检测阴性与Wells评分常被作为排除深静脉血栓的标准。 （3）X线静脉造影
X线下肢深静脉造影是诊断下肢静脉疾病分型及其病变程度的重要技术。该技术实施方法简单较安全，生成图像清晰可见，同时还能获得完整的患肢静脉系统B线图像，为医生对患肢静脉系统的整体和直观认识奠定基础，在临床中常用于静脉血栓的检查诊断。 （4）CT血管造影检查
螺旋CT应用于静脉血栓检测具有多方面优势，例如扫描速度较快，生成圖像清晰直观，且很难出现小病灶漏检漏查。螺旋CT血管造影被公认为是诊断静脉血栓栓塞的安全、无创伤、迅速、高效的方法。 2.2DVT评估量表
入院后即对患者进行评估，选择相应的护理措施，可有效预防DVT，缩短住院天数，从而提高患者满意度。DVT评估量表是DVT风险评估的标准化模型，可迅速筛选出高危人群，以提供相应护理措施。现国内住院患者DVT风险评估表常用的有深静脉血栓危险因素评估表（内、外科）和Wells评分、Caprini量表、Kurcher量表、Autar量表、Rogers量表等风险评估量表。
Autar量表是一种在国際上已被广泛应用的DVT风险预测工具，它将静脉血栓形成的危险因素分为年龄、BMI、活动情况、特殊危险因素、外伤、手术及高危疾病7个项目模块，全面涵盖了高龄、肥胖、制动、创伤、手术、心脏疾病等多种发生DVT的危险因素。该量表能简单有效地识别出中、高风险患者，有利于采取预见性护理及治疗，从而降低骨科患者围手术期DVT的发生率。
有研究者具体分析了Caprini量表、Kurcher量表、Autar量表等量表的实际应用效果，如王琳分析Autar和Caprini深静脉血栓形成风险评估表在ICU的应用效果
【3】
。护理工作完成
后，从病人股静脉血流平均速度、血流峰速度和下肢深静脉血栓的发生率方面对护理效果进行观察比较得出，Caprini深静脉血栓形成风险评估更适宜ICU病人的使用。 3.深静脉血栓的预防护理进展 3.1深静脉血栓的预防进展 3.1.1物理预防
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物理预防措施有：①早期功能锻炼：有研究发现在常规护理基础上实施早期功能锻炼，术后1d、2d患者VAS评分明显降低，术后2d患者髌上10cm周径明显较小，患者Human征、Nenhof征、DVT发生率明显下降，认为早期功能锻炼有助于减少骨科术后DVT发生、缓解患肢疼痛。在麻醉消失前，医护人员可对行髋关节置换手术治疗的患者股二头肌和四头肌、腓肠肌等从远端向心进行按摩，并指导患者对患肢进行早期主被动功能练习，加强股四头肌、小腿肌肉的伸缩运动，按摩下肢腓肠肌、比目鱼肌有助于促进局部血液循环
【4】
。②间歇充气加压
泵联合使用间歇充气加压装置有助于减少髋、膝关节术后下肢DVT发生率。有研究表明高强度的早期功能锻炼DVT发生率低于低强度锻炼，而采用间歇充气加压泵患者DVT发生率明显低于高强度锻炼，提示间歇充气加压泵能预防DVT的发生。③足底静脉泵足底静脉泵相当于强有力的生理血泵，可在患者术后未能下肢行走时将足底静脉丛血压挤压回到下肢，改善下肢血流，达到预防DVT发生的目的，有研究表明在常规护理基础上加用足底静脉泵进行物理治疗，DVT发生率明显下降，提示足底静脉泵有助于骨科下肢关节置换术后预防DVT发生 3.1.2药物预防
药物预防主要分为：①普通肝素尽管对下肢DVT形成有一定的阻碍作用，但因为它与低分子肝素相比较而言副作用比较大，容易发生大出血的可能，所以在临床中应用越来越少。②低分子肝素，有研究表明通过使用低分子肝素，骨折患者的血液流变学指标会得到改变，从而使下肢深静脉血栓出现的概率变小，在加上到目前为止还没有发现大出血以及其他的不良反应，所以临床上运用比较广泛。③抗血小板药物，其作用是妨碍血小板的聚集，阻止血栓的形成，常用药物有阿司匹林，它在VTE的预防上具有一定作用，可以用于下肢静脉血栓的预防。
3.2深静脉血栓的护理干预进展 3.2.1体位护理
术后抬高患肢，使其高于心脏水平约20cm～30cm，利用重力促进静脉回流，尽量避免患肢尤其是大隐静脉穿刺、输液等操作，以维持血管壁完整性，避免血管内膜受损。注意患肢保暖，防止受凉后血管收缩、影响血流;。尽量避免腘窝旁或小腿受压，在病情允许下协助患者做翻身、抬臀等动作，并鼓励患者每隔2h变换1次卧位，及早下床活动也有助于促进血液回流
3.2.2健康宣教
住院患者对DVT的认知及重视程度普遍较差，大大降低了患者的依从性，因此健康教育是进行DVT预防的前提
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【5】
。
入院后应向患者讲解DVT的流行病学知识、危险因素、临床表现
及可能继发PE的严重后果，让患者知晓预防措施的重要性。应用健康信念模式，成功竖立患者的健康信念，这是患者进行健康行为的基础。以健康教育结合PDCA循环能有效提高患者的
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DVT疾病相关知识、健康信念水平及预防措施执行情况，进而降低DVT的发生率，提高患者的生活质量
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综上所述，DVT作为术后及长期卧床患者的常见并发症，发病率较高、起病急，如得不到及时治疗可致残甚至致死。护理人员在临床护理中除了要充分评估DVT各种影响因素外，还需加强多方面的护理工作，如健康宣教、体位护理、生活护理及注意保护患肢静脉等，随着护理人员护理经验的积累、各种预防措施的改进，DVT将能够从根本上得到防治，从而提高患者生活质量、保证治疗安全。 参考文献：
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