问卷一
调查问卷
（脱贫户、监测户填写）
湖南省 市（州） 县（市） 镇（乡） 行政村（社区） 村民小组 农户
行政村属性： ①重点帮扶村；②面上村 调查日期： 年 月 日
访谈开始时间： 时 分 访谈结束时间： 时 分
您好!我们是2022年巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接调查工作人员。我们受上级委托，对本村农户开展抽样调查，主要目的是了解家庭生产生活、脱贫成果巩固和乡村振兴方面的情况。作为国家公民，您有义务配合此项调查，如实提供相关信息。我们会对您的个人信息保密，希望您理解和配合，谢谢!
结合结对帮扶（联系）手册填写，可多选
第一部分：农户家庭基本信息
①脱贫户；②监测户（纳入监测年度： 年 月）
A1.调查农户的性质：
A2.您家户籍人口 人；其中60岁以上老人 人，16岁以下未成年人 人，如：其中常年在家务农 人，常年在外打工 人，残疾人 人，家庭常住人 人。
第二部分：“两不愁，三保障”情况
①有；②没有
B1.您家吃饭有问题吗? 若有，原因是
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您家喝水是否有保障? ①有；②没。
您家喝水的主要来源是 ①自来水；②深井水；③菜水；④河水；⑥雨水；回水柜、水客；⑦其他
若否，原因是 （若核实存在饮水无保障，请在饮水安全指标中扣分并登记） B2.您家是否有日常换洗衣服? ①是；②否 您家一年四季是否有换季衣服穿? ①是；②否 B3.您家有 处住房。
若至少有1处住房，请回答下面问题：
您家住房是否进行了安全鉴定并告知? ①是；②否；③不知道 若否（应与当地核实，并在农村危房改造相应指标中扣分并登记）, 您家目前居住的房屋结构是 若有其他住宅，其房屋结构是 ①钢混；②砖混；③砖木；④土坯；⑤其他
存在哪些问题? ①漏风；②漏雨；③墙体开裂；④主梁损毁；⑤水淹；⑥其他
（若核实存在“危房住人”、“符合危房改造条件未纳入改造计划和未按要求实施的”,请在农村危房改造相应指标中扣分并登记）
若农户家庭没有住房，请回答下面问题
您家目前居住的住房是谁的? ①子女；②亲戚朋友；③敬（养）老院；④租住房屋；⑤其他
若为租住房屋，您是否能负担得起房租? ①是；②否
B4.您家是否有6-16岁的孩子（义务教育阶段）不上学的? ①有；②没有
若有，辍学原因是什么? ①家庭负担不起；②不想上学；③身体条件不允许（生病、做手术等）;④其他
（若核实有失学辍学的或符合条件而未送教上门的，请在教育帮扶指标中扣分并登记）
如果家中有义务教育阶段学生，享受过哪些? （可多选）①免费营养餐；②寄宿补贴：③教育资助：④其他
如果家中有职业教育学生，享受过哪些? （可多选）①助学贷款；②补助/补贴（ 元）③其他
（若核实有教育资助和职业教育补助未落实的，请在相应指标中扣分并登记）
B5.您家是否参加了基本医疗保险? ①是；②否；
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是否享受了参保资助（监测对象、低保户、最低生活保障边缘家庭成员、特困人员、重度残疾等困难对象） ①是；②否；
（若核实未参加或符合条件的对象未享受资助，请在健康帮扶相应指标中扣分并登记）
（1）您家是否有长期慢性病人? ①有；②没有。
若有，是否签订了慢性病签约? ①有；②没有，签约服务是否落实到位? ①到位（上门访次 ）;②不到位
（若核实没有签约或是服务不到位，请在慢性病签约服务指标中扣分并登记） 您家是否有大病病人? ①有；②没有。若有 、 人：获病类型 今年以来是否到县域内医院看病了? ①是；②否。
若是，自付 元，报销比例 。
（若核实特困人员、低保对象、返贫致贫人口未享受大病保险、医疗救助等医疗保障请在健康帮扶相应指标中扣分并登记）
若否，原因是 ①不愿意看；②看不起病；③其他
第三部分：2022年家庭收入核实情况 （对照帮扶联系手册收入表，简要核算）
收入项目 一、家庭经营性收入 二、劳务收入（工资性收入） 三、财产性收入（土地流转金、分红等） 养老金 赡养金 村干部退休金 四、转移性收入和性稳定补助 退耕还林补偿款 生态林补贴 农业支持保护补贴 五保（特困供养）金 低保金 其他 合计
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登记收入（元） 核实收入（元） Cl:您对手册中自己家庭收入是否认同? ①认同；②比较认同，③不认同
如不认同，具体原因是
（若核实存在较大出入，请在核对收入情况指标中扣分并登记。）
考核员结合第二部分和第三部分内容，综合判断是否应纳入监测对象： ①是：理由 ②否：理由
（若确定为“应纳未纳”或“明显不应纳入”,请在相应指标中扣分并登记和备注。）
第四部分：落实情况
D1.您的帮扶结对（联系）人是谁?
他是否经常来您家开展结对帮扶（或联系）情况：①经常；②有时；③偶尔；④没来过（若核实没有达到规定次数 ，请在结对帮扶指标中扣分并登记）
帮扶结对（联系）人主要帮您做了哪些事（可多选） ①送慰问金；②送慰问品；③想办法、出点子；④技术指导；⑤落实（依据主要致贫原因）;⑥帮助解决实际因难：⑦其他
D2.您家得到了什么产业扶持? ①是；②否
若得到了产业帮扶，是否建立了实质性利益联结机制（可多选） ①合作社社员；②保底收购；③资产收益；④入股分红；⑤技术服务；⑥就业；⑦委托帮扶；⑧其他产中产前产后服务；⑨没有
（若核实只是挂名无实质性措施和收入，请在产业帮扶相应指标中扣分并登记）
若没有得到产业扶持，原因是什么 D3.您是否知道小额信贷? ①是；②否。
是否有发展生产小额信贷需求提出了申请并得到贷款 ①是；②否。 若没有得到，原因是什么
（若核实符合条件提出申请未得到贷款的，请在到户帮扶指标中扣分并登记） D4.您家是否安排了公益岗位。若有，是 岗位，收入 元。 （若核实岗位设置不真实收入不相符，请在公益岗位情况指标中扣分并登记） D5.您家是否属于低保户? ①是；②否。
若是，则享受低保的原因? （可多选）①无劳动能力；②因病；③因灾；④因残；⑤其他。享受了 年。
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若否，请核查是否符合低保条件而未纳入低保对象等情况。
（若核实符合低保条件未被纳入，请在低收入帮扶相应指标中扣分并登记）
第五部分：监测帮扶工作（监测户）
E1.您知道自己家是防返贫监测户吗? ①知道；②不知道。
E2.纳入监测时家里哪万面出现了问题? （可多选，请标注主要原因）①住房安全；②孩子上学；③饮水安全；④医疗保障；⑤收入较低、不稳定或骤减；⑥支出骤增；⑦因自然灾害；⑧因产业项目失败；⑨因意外事故；⑩其他,
E3.家里是什么时候批准为防返贫监测户的?①知道， 年 月；②不知道.
E4.是通过哪种方式纳入防返贫监测户的? ①自主申请；②干部排查；③直接通知；④其他；⑤不知道
E5.纳入防返贫监测以来得到了哪些帮扶措施? ①产业帮扶；②就业帮扶；③金融帮扶；④公益岗位帮扶；⑤住房安全保障；⑥饮水安全保障；⑦健康帮扶；⑧义务教育保障；⑨教育帮扶（雨露计划、助学贷款、助学金等）;⑩综合保障（低保、特困供养、临时救助、残疾人补贴、防贫保险等）;⑪社会帮扶；⑫搬迁；⑬生产生活条件改善；⑭基础设施建设；⑮其他。 （综合上述问题，若核实监测户存在帮扶针对性不强、不真实、不够全面，请在监测帮扶相应指标中扣分并登记）
E6.您是否为消除风险户? ①是；②否 若是，您是否对消除风险认可? ①是；②否 若否，请查阅风险消除评估表，是否签字并再次确认。
（若核实农户无签字确认也不认可，请在监测帮扶相应指标中扣分并登记）
第六部分：认可度调查
认可度调查答复必须明确选项。如是不认可必须写明理由，并做好登记. F1.您对驻村工作队是否满意? ①认可；②比较认可；③不认可（理由是 ）（权重0.3）
F2.您对帮扶和措施等工作是否认可? ①认可②比较认可；③不认可（理由是） （权重0.3）
F3.您对本村的村容村貌变化是否认可? ①认可②比较认可；③不认可（理由是 ）（权重0.3）
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F4.您对村支两委是否认可? ①认可②比较认可；③不认可（理由是 ）（权重0.1）
认可度值：（F1+F2+F3+F4） （选认可、比较认可的计入认可度值）。
调查人员签字：
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问卷二
调查问卷
（一般农户填写）
湖南省 市（州） 县（市） 镇（乡） 行政村（社区） 村民小组 农户
行政村属性： ①重点帮扶村；②面上村 调查日期： 年 月 日
访谈开始时间： 时 分 访谈结束时间： 时 分
您好!我们是2022年巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接调查工作人员。我们受上级委托，对本村农户开展抽样调查，主要目的是了解家庭生产生活、脱贫成果巩固和乡村振兴方面的情况。作为国家公民，您有义务配合此项调查，如实提供相关信息。我们会对您的个人信息保密，希望您理解和配合，谢谢!
第一部分：农户家庭基本信息
A1.您家户籍人口 人；其中60岁以上老人 人，16岁以下未成年人 人
具有劳动能力 人；其中常年在家务农 人，常年在外打工 人；家庭常住人口 人，残疾人 人。
第二部分：“两不愁，三保障”情况
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B1.您家吃饭有问题吗? ①有；②没有 若有，原因是
您家喝水是否有保障? ①有；②没有。饮水的主要来源是 ①自来水；②深井水；③泉水；④河水；⑤雨水；⑥水柜、水窖；⑦其他
若没有，原因是 。
B2.您家是否有日常换洗衣服? ①是；②否 您家一年四季是否有换季衣服穿? ①是；②否 B3.您家有 处住房。
若至少有1处住房，请回答下面问题：
您家目前居住的房屋结构是 ;若有其他住宅，其房屋结构是 ①钢混；②砖混③砖木：④土坏：⑤其他
您家住房是否安全? ①是；②否；③不知道
若否（应与当地核实，并在农村危房改造相应指标中扣分并登记）,存在哪些问题? ①漏风；②易面;③地体开裂；④主梁模
（若核实存在“危房住人”、“符合危房改造条件未纳入改造计划和未按要求实施的”,请在农村危房改造相应指标中扣分并登记）
若农户家庭没有住房，请回答下面问题
您家目前居住的住房是谁的? ①子女；②亲戚朋友；③敬（养）老院；④租住房屋；⑤其他
若为租住房屋，您是否能负担得起房租? ①是；②
B4.您家是否有6-16岁的孩子（义务教育阶段）不上学的? ①有；②没有 若是，辍学原因是什么?①家庭负担不起；②不规上学；③身体各件不允许（生
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病，做手术等）;④其他
如果家中有义务教育阶段学生，享受过哪些? （可多选）①免费营养餐；②寄宿补贴：③教育补助；④其他
B5.您家享受了哪些医疗保障? （可多选）①基本医疗保险；②大病保险；③大病救助；④慢性病签约服务；⑤其他
（1）您家是否有长期慢性病人? ①有；②没有，若有， 人，疾病类型,是否得到过救助? ①是（救助补贴元）;②否
（2）您家是否有大病病人? ①有：②没有，若有， 人，疾病类型 。是否到医院看病了 ；①是；②否。若是，自付 元，报销比例 。若否，原因是①不愿意看；②看不起病；③其他
B6.2022年家庭收入概算
2022年家庭收入情况
收入项目 一、家庭经营性收入 二、劳务收入（工资性收入） 三、财产性收入（土地流转金、分红等） 养老金 四、转移性收入和性稳定补助 赠养金 村于部退休金 退耕还林补偿款 生态林补贴 概算收入（元） 9
农业支持保护补贴 五保（特困供养）金 低保金 其他 合计
B7.您家是否属于低保户? ①是；②否，
若是，则享受低保的原因? (可多选)①)无劳动能力；②因病；③因灾；④因残 ；⑤其他； 享受了 年
若否，请综合核查是否符合低保条件而未纳入低保对象。
(若核实符合低保条件未被纳入的，请在低收入帮扶相应指标中扣分并登记和备注)
B8.考核员对本受访农户综合判断： ①应纳入监测对象； ②不纳入监测对象，
若应纳入，理由：
(若核实为“应纳未纳”,请在监测帮扶相应指标中扣分并登记和备注)
第三部分 认可度调查
认可度调查答复必须明确选项。如是不认可必须写明理由，并做好登记，
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C1. 您对驻村工作队是否认可?①认 可： ②比较认可； ③ 不认可( 理由 是 ) (权重0.3)
C2.您对村里帮扶工作开展情况是否认可?①认可；②比较认可；③不认可(理由是 ) (权重0.3)
C3.您对本村的村容村貌变化是否认可? ①认可；②比较认可；③不认可(理由是 )( 权重0 . 3)
C4. 您对村支两委是否认可? ①认可； ②比较认可； ③不认可(理由是 ) (权重0. 1)
认可度值： (C1+C2+C3+C4) (选认可、比较认可计入认可度值),
调查人员签字：
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