心 悸
【定义】
心悸是指气血阴阳亏虚，或痰饮淤血阻滞，致心失所养，心脉不畅，心神不宁引起心中急剧跳动，惊慌不安，不能自主为主要表现的病症。包括惊悸和怔忡。
【病因病机】
1、体质虚弱
2、饮食劳倦
3、七情所伤
4、感受外邪
5、药物中毒
以上致气血阴阳亏虚，心神失养，或痰、饮、瘀、毒阻滞心脉，扰乱心神。
【诊断要点】
1、症状：自觉心中急剧跳动，惊慌不安，不能自主，常兼短气乏力，神卷懒言，较重
患者常有虚里跳动显著，其动应衣，甚至晕厥。
2、听诊：心搏或快速，或缓慢，或忽跳忽止，或伴有心音强弱不等。
3、脉诊：可出现数，疾，促，结，代，沉，迟，涩等脉象。
4、诱因：情志刺激，惊恐，紧张，劳倦，饮酒饱食。
5、检查：心悸发作时，行ECG或Holter检查
【鉴别诊断】
1、心厥：亦有心悸、脉率加快等，但以晕厥或昏迷、面白肢厥、脉微、血压下降等为主要表现。
2、奔豚气：为上下冲逆，发自小腹，与心悸心中剧烈跳动发自于心不同。
3、卑惵：因心血不足，虽心慌，一般无促结代等脉象，以神志异常为主，与心悸不难鉴别
【辩证论治】
1、心虚胆怯
证候：心悸不宁，善恐易惊，坐卧不安，少寐多梦而易惊醒，食少纳呆，恶闻声响。
舌象：舌淡红，苔薄白。
脉象：细数或细弦。
治法：镇惊定志、养心安神
方药：安神定志丸加减：茯苓、茯苓神、远志、人参、石菖蒲、龙齿
针灸：主穴内关 三阴交 通里
中药穴位敷贴：复律膏敷内关 三阴交 通里
耳针：心 神门 皮质下 胸区 交感
2、心脾两虚
证候：心悸气短，头晕目眩，面色无华，神疲乏力，纳呆食少，腹胀便溏，少寐多梦，健忘。
舌象：舌淡红，苔薄白。
脉象：细弱。
治法：益气补血、养心安神
方药：归脾汤加减：黄芪、龙眼肉、白术、茯神、酸枣仁、人参、木香、炙甘草、当归、远志
针灸：主穴内关 三阴交 通里
中药穴位敷贴：复律膏敷内关 三阴交 通里
耳针：心 神门 皮质下 胸区 交感
3、阴虚火旺
证候：心悸易惊，心烦失眠，五心烦热，口干，盗汗，伴有 耳鸣，腰膝酸软，头晕目眩。
舌象：舌红少津，苔少或无。
脉象：细数。
治法：滋阴清火、养心安神
方药：天王补心丹加减：生地、人参、丹参、元参、茯苓、五味子、远志、桔梗、当归、天冬、麦冬、柏子仁、酸枣仁、朱砂
针灸：主穴内关 三阴交 通里
中药穴位敷贴：复律膏敷内关 三阴交 通里
耳针：心 神门 皮质下 胸区 交感
4、心阳不振
证候：心悸不安，胸闷气短，动则尤甚，面色苍白，形寒肢冷。
舌象：舌淡，苔白。
脉象：虚弱，或沉细无力。
治法：温补心阳、安神定悸
方药：桂枝甘草龙骨牡蛎汤：桂枝、炙甘草、煅龙骨、煅牡蛎
针灸：主穴内关 三阴交 通里
中药穴位敷贴：复律膏敷内关 三阴交 通里
耳针：心 神门 皮质下 胸区 交感
5、水饮凌心
证候：心悸，胸闷痞满，渴不欲饮，小便短少，下肢浮肿，形寒肢冷，伴有眩晕，恶心呕吐，流涎。
舌象：舌质淡胖，苔白滑。
脉象：弦滑或沉细而滑。
治法：振奋心阳，化气利水
方药：苓桂术甘汤加减：茯苓、桂枝、白术、炙甘草
针灸：主穴内关 三阴交 通里
中药穴位敷贴：复律膏敷内关 三阴交 通里
耳针：心 神门 皮质下 胸区 交感
6、心血瘀阻
证候：心悸，心胸憋闷，心痛时作，痛如针刺，唇甲青紫。
舌象：舌质紫暗，或有瘀点瘀斑。
脉象：涩，或结，或代。
治法：活血化瘀、理气通络
方药：桃仁红花煎加减：桃仁、红花、赤芍、当归、生地、川芎、丹参、制香附、元胡、青皮
针灸：主穴内关 三阴交 通里
中药穴位敷贴：复律膏敷内关 三阴交 通里
耳针：心 神门 皮质下 胸区 交感
7、痰火扰心
症候：心悸时发时止，受惊易作，胸闷烦躁，失眠多梦，结，小便黄赤。
舌象：舌红，苔黄腻。
脉象：弦滑。
治法：清热化痰、宁心安神
口干口苦，大便秘
方药：黄连温胆汤加减：黄连、竹茹、半夏、枳实、陈皮、茯苓、大枣、甘草
针灸：主穴内关 三阴交 通里
中药穴位敷贴：复律膏敷内关 三阴交 通里
耳针：心 神门 皮质下 胸区 交感
【难点分析】
出现致命性心律失常时是中医药治疗的难点，如为缓慢性心律失常，多予参附注射液或含服心宝丸；伴血压下降，予参麦注射液；如为快速性心律失常，常需中西结合治疗。
【疗效判定】
1. 治愈：症状消失，心电图及有关实验室检查恢复正常。
2. 好转：症状减轻，发作次数减少，间歇期延长，实验室检查有改善。
3. 未愈：主要症状及心电图无改善。
心律失常
一、概念
心脏的冲动有固定的起源点和特殊的传导系统。所谓心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动顺序的异常，几乎见于所有人，有心脏疾病者更易出现。
二、原因
器质性心脏病；电解质紊乱；药物中毒；心脏以外的疾病；自主神经异常。
三、传导系统神经支配与血供
传导系统受交感神经和迷走神经支配，窦房结由窦房结动脉供血，60%来源于右冠状动脉，40%来源于左冠回旋支，房室结动脉80%来于右冠状动脉，20%来源于左冠状动脉。
四、心律失常发生机制
⒈冲动形成异常：①自律性增高；②触发活动
⒉冲动传导异常：①传导阻滞；②折返（reentry）
⒊折返机制（reentry）：存在折返环；其中一条通道发生单向传导阻滞，另一条通道传导缓慢，先前阻滞的通道再次重复激动。
五、心律失常的分类
（一）冲动形成异常
⒈窦房结心律失常；窦性心动过速、过缓、心律不齐、停搏
⒉异位心律
①被动性异位心律：逸搏（房性、交界区性、室性）；逸搏心律（房性、交界区性、室性）
②主动性异位心律：期前收缩（房性、交界区性、室性）；阵发性心动过速（房性、交界区性、室性）；心房扑动、颤动；心室扑动、颤动
（二）冲动传导异常
⒈生理性 干扰及房室分离
⒉病理性 窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞（左、右束支及左前、左后分支传导阻滞）
⒊房室间传导途径异常 预激综合征
六、心律失常的症状
主要取决于：心率；心律；基础心脏病；心律失常类型
七、心律失常的诊断方法
病史；体格检查；心电图；动态心电图；食道心房调搏；心内电生理检查
八、心律失常的治疗
病因、病理治疗；药物治疗；电复律、除颤；手术；RFCA；起搏器
（一）期前收缩的治疗
房性期前收缩：常无需治疗。去除诱发因素，可应用镇静药物，有症状者用β阻断剂和钙通道阻滞剂；交界性期前收缩：同房性期前收缩； 室性期前收缩的处理：（1）无器质性心脏病室性期前收缩的治疗：一般无需治疗。症状明显者以消除症状为主，包括戒除吸烟、酒、咖啡、浓茶等刺激，改善缺氧，纠正电解质紊乱因素，治疗以β受体阻滞剂为主
（2）需要紧急处理的室性期前收缩：急性心肌缺血或急性心肌梗死发病头24小时内频发室性期前收缩（每分钟超过5次）；多源室性期前收缩；成对或连续出现的室性期前收缩；室性期前收缩落在前一个心搏的T波上（R on T）。针对慢性器质性心脏病：治疗基础疾病；β-受体阻滞剂；胺碘酮；针对急性心肌缺血改善缺血状况；首选利多卡因；无效则改用β-受体阻滞剂或其它抗心律失常药物常用如普罗帕酮或胺碘酮
（二）快速心律失常的治疗
1、窦性心动过速
一般针对原发病及诱因治疗
2、房性心动过速的治疗
洋地黄中毒者：停用洋地黄；补充钾盐；应用β受体阻滞剂及IA、IC和Ⅲ类抗心律失常药物；非洋地黄中毒：洋地黄、β受体阻滞剂，钙拮抗剂可控制心室率。抗心律失常药可转复为窦性心律。药物无效可选用导管射频消融治疗，超速抑制，电复律
3、房扑和房颤
病因治疗；控制心室率：洋地黄、Ⅱ、Ⅳ类；预防复发；复律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、电复律；抗凝预防栓塞：一般主张口服华法令，使凝血酶原时间国际标准化比值（INR）维持在 2.0～3.0之间；不宜用华法令者改用阿斯匹林，每日300mg；警惕抗凝药物的出血并发症；治愈：RFCA
4、预激合并房颤
容易出现室颤；禁用：洋地黄、Ⅱ、Ⅳ类；减慢心室率：心律平、胺碘酮；首选（终止）：电复律；治愈：RFCA
5、室性心动过速的治疗
补钾，补MgSO4；利多卡因、胺碘酮、异搏定、--B；电复律；手术；RFCA；ICD
6、室扑室颤的治疗
除颤，ICD置入
（三）缓慢性心律失常的治疗
包括窦性心动过缓；窦性停搏；病态窦房结综合征；房室传导阻滞；缓慢性心律失常的治疗
⒈病因治疗；
⒉药物治疗：阿托品； 异丙肾；氨茶碱；糖皮质激素；
⒊起搏器：（其指征：SSS；2度2型以上AVB；长R—R间期伴有血流动力学异常的表现；其类型：临时起搏器，永久起搏器）
