Xx医院logo 医院感染风险管理实施方案
年度：2020年
目 录
一、概述………………………………………………………………………………1 二、感控风险评估小组………………………………………………………………1 三、医院感染风险管理计划…………………………………………………………3
（一）风险管理目的……………………………………………………………3 （二）风险管理内容……………………………………………………………3
（三）风险管理工作要求………………………………………………………3 四、风险管理步骤……………………………………………………………………4
1、风险识别……………………………………………………………………4 2、风险评估……………………………………………………………………4 3、风险应对……………………………………………………………………4 4、风险管理技术………………………………………………………………4 （1）监督与检查………………………………………………………………4 （2）沟通与记录………………………………………………………………5 5、管理效果评价…………………………………………………………………5 6、总结与改进……………………………………………………………………6 五、风险管理流程图…………………………………………………………………7 六、附件和附录
附件1-7：风险评估表格 附录 1参考依据 附录 2风险评估术语 附录 3风险评估判断准则 附录 4常见危险因素
XXXX人民医院
2020年医院感染风险管理方案
按照《三级综合医院评审标准实施细则》《医疗机构预防感染控制度》的要求，对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性控制措施。依据《GB/T24353风险管理原则与实施指南》《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》等相关标准作为风险评估的准则，制定我院医院感染风险管理方案。 一、概述
1、感染风险：暴露于潜在有害感染源的可能性，暴露后果的严重性(潜在严重性)或可能的危害；
2、医院感染风险：住院患者在医疗机构获得感染的可能性及严重性； 3、医院感染风险管理：对医院感染高危因素及时识别，确定工作重点，用有限的人力物力，有效地落实医院感染预防控制措施，最大程度降低感染的发生。 二、感控风险评估小组
为进一步有效开展风险管理工作并有序落实执行措施，成立感控风险评估小组，成员如下： 指导组长：感控专职人员（XXX） 组 长：选2名责任心强的科室感控员
组 员：重点科室的感控员
小组职责：对全院的医院感染风险进行评估，并制定风险应对措施，遇特殊情况应及时进行风险评估和风险应对措施。
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三、医院感染风险管理计划 （一）目的
为进一步加强我院医院感染的风险管理，完善医院感染危险因素的监测体系，并提高我院医务人员应对医院感染风险发生的能力，充分发挥风险管理在医院感染管理中的作用，切实降低医院感染危险因素，保障医疗安全。 （二）管理范围 1、管理内容项目
重点人群、重点环节、高危因素；全院综合性风险评估；病例、病种风险评估；医院感染聚集、流行和暴发风险评估等。 （三）基本要求
1、按照医院感染风险评估制度，科室制定医院感染风险评估工作方案，根据实际情况开展医院感染风险评估，出现风险因素变化时候应重新进行风险评估；感控科进行监督提供技术指导；
3、通过风险评估査找本院及重点科室医院感染的关键风险点，明确危险因素的风险等级；
4、根据风险评估结果，提出感染风险应对策略，釆取针对性的干预措施开展感染预防控制工作。
5、通过监督和检查，评价感染风险控制情况。
6、做好沟通与记录，定期进行总结，提出进一步改进方案，以体现持续改进。
四、风险管理步骤与方法 1、风险识别
科室感控小组采取头脑风暴法，列举和描述科室存在风险要素，风险事件或风险项目；风险事件（要素）建立表1《医院感染高危因
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素风险事件识别表》。
表1 医院感染高危因素风险事件识别表
评估科室： 评估人员： 评估时间： 目标评估 重点环节 重点人群 高危因素 存在风险 风险事件（逐一列出） 2、风险评估 （1）风险事件分析
针对已识别的风险因素，科室根据实际情况，从风险发生的可能性（P）、发生风险的严重性（S）、风险发生的应对性（D）三个方面进行分析。
1、风险的可能性（P）：
测定风险发生的可能性，分为3个等级：高、中、低，对应的风险系数为3，2，1。 2、风险的严重性（S）：
主要针对如果发生潜在的严重性，严重程度分为3个等级：高、中、低，对应的风险系数为3，2，1。 3、风险的应对性（D）：
如果发生风险，医院准备程度如何，分为3个等级：低、中、高，对应的风险系数为3，2，1。 （2）风险水平等级
选择风险事件优先系数（RPN）测算风险水平，根据RPN值的范围判定为：风险水平为高、中、低，由此优先解决高风险水平的医院感染的风险因素。RPN计算公式：严重性S×可能性P×可测性D
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表2 医院感染高危因素风险评估表
评估科室： 评估日期： 评估人：
风险发生可能性 风险事件 高 3 中 2 低 1 风险后果严重性 高 3 中 2 低 1 风险应对性 低 3 中 2 高 1 风险优先 系数RPN 风险 水平 3、风险应对 根据本院实际情况，找出关注点循证依据提出多种改变风险措施并明确负责人，制定降低高风险项目计划，对降低高风险事件措施的评估结果，确定工作目标，制定表3《降低高风险事件措施计划》。
表3 降低高风险事件措施计划
评估科室： 评估日期： 评估人： 高风险事件 任 务 目标 计划防控措施 负责人 4、风险管理技术 （1）监督与检查
制定降低风险措施计划后，详细将措施列明，通过表4《降低高风险事件有效措施核查表》对措施的落实情况进行检查，以确认有关风险措施应对是有效的。
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表4 降低高风险事件有效措施核查表
风险事件： 核查日期： 年 月 日 序号 1 2 3 4 采取措施 是否落实 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 核查人 存在问题 督查评价：措施到位□ 需要完善□ 有待加强□ （2）沟通与记录
对核查中存在的问题，按照我院表5《高风险事件有效措施实施记录表》进行分析。
表5 高风险事件有效措施实施记录表
评估科室： 日期 高风险事件 采取措施 执行情况 存在问题分析 记录人 5、管理效果评估
每季度感控小组通过表6《医院感染高风险项目措施评价表》对未能实施的措施进行分析汇总，措施失效后风险事件是否可以承受，从而确定判断是否需要更改应对措施，为下季度监督提供依据。
表6 年第 季度医院感染高风险事件措施评价表
评价科室： 评价日期： 评价人：
措施经济性 高风险事件 采取措施 措施可行性 措施成效性 措施 达标 评价 3 2 1 3 2 1 3 2 1 低 中 高 高 中 低 高 中 低 第 5 页 共 22 页
6、总结与持续改进
按季度对风险事件进行小结及成效分析，若高风险项目经过各项措施积极的实施后风险已降低至可接受的程度，则可申请对此高风险项目进行风险分析，分析后若达标，则结束对此项目的风险管理；若未达标，则继续对此项目进行风险管理与监测。将高风险项目改进措施进度按下表7记录。
表7 年降低高风险事件措施进度表
评估科室： 编号 高风险事件 目标 措施进度 第一季度 第二季度 第三季度 第四季度
医院感染管理科 2019年12月20日
第 6 页 共 22 页
五、风险管理流程图
风险识别 结束 风险评估 风险水平 风险分析 风险应对 制定措施 监督检查 原因分析 有效 管理效果评价 失效 总结与持续改进 第 7 页 共 22 页
附表1
XXXXXXX人民医院
医院感染高危因素风险事件识别表
评估日期： 评估科室： 评估人员：
目标评估 存在风险 风险事件 重点环节 （感染源、感染途径、易感人群） 重点人群 （年龄、疾病、治疗） 高危因素 （易感因素、环境、细菌耐药性） 第 8 页 共 22 页
附表2
XXXXXXX人民医院
医院感染高危因素风险事件评估表
评估日期： 评估科室： 评估人员：
风险发生的可能性 风险发生的严重性 风险事件 高 3 中 2 低 1 高 3 中 2 低 1 医院现状应对性 风险优先系低 3 中 2 高 1 数 （RPN） 风险 水平 注：风险优先系数（RPN）=严重性（S）×可能性（P）×可测性（D）
风险水平：RPN≥18风险水平定义为高，9≤RPN＜18风险水平定义为中，RPN＜9定义为低。
第 9 页 共 22 页
附表3
XXXXXXX人民医院
降低高风险事件措施计划
评估科室： 评价日期： 年 月 日 评估人签名： 高风险事件 目标值 任 务 具体防控措施 责任人 第 10 页 共 22 页
附表4
XXXXXXX人民医院
降低高风险事件有效措施核查表
风险事件：
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 有效措施实施 是否落实 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 存在问题 督查评价：措施到位□ 需要完善□ 有待加强□ 核查人： 核查日期： 年 月 日 第 11 页 共 22 页
附表5 XXXXXXX人民医院
高风险事件有效措施实施记录表
评估科室：
日期 高风险事件 采取措施 执行情况 存在问题分析 负责人
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附件6 XXXXXXX人民医院
降低高风险因素措施评价表
评估科室： 评价人签名： 评价日期： 年 月 日
措施的经济性 高风险项目 采取措施 措施的可行性 高 3 中 2 低 1 措施的成效性 高 3 中 2 低 1 措施 评价 达标 低 3 中 2 高 1 风险事件评价达标值：≥18；风险事件评价达标，结束对此项目的风险管理；若未达标，继续对此项目进行风险管理与监测
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附表7 XXXXXXX人民医院
年降低高风险事件措施进度表
评估科室： 评价人签名： 评价日期： 年 月 日
编号 高风险事件 目标 第一季度 措施实施进度 第二季度 第三季度 第四季度 第 14 页 共 22 页
附录1
医院感染风险管理参考依据：
1、《GB/T 24353-2009 风险管理原则与实施指南》 2、《GB/T 27921-2011 风险管理 风险评估技术》 3、《GB/T 33694-2013 风险管理术语》
4、《突发事件公共卫生风险评估管理办法》2012年11号 5、《突发事件公共卫生风险评估技术方案（试行）》2012年35号 6、《医院感染管理办法 》 7、《医院感染监测规范》 8、《医院隔离技术规范》
9、《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》 10、《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》 11、《医院消毒供应中心第1部分：管理规范》
12、《医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术规范》 13、《医院消毒供应中心第3部分: 清洗消毒及灭菌效果监测标准》、 14、《医务人员手卫生规范》
15、《医疗机构预防感染控制度》2019年 16、《医院感染预防与控制实用指南》（第二版）
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附录2
风险管理概念术语
1、风险
是指生产安全事故或健康损害事件发生的可能性和后果的组合。可能性，是指事故（事件）发生的概率。 2、重大风险
发生事故可能性与事故后果二者结合后风险值被认定为重大的风险类型。 3、危险源
指可能导致人身伤害和（或）健康损害和（或）财产损失的根源、状态或行为，或它们的组合。注：在分析生产过程中对人造成伤亡、影响人的身体健康甚至导致疾病的因素时，危险源可称为危险有害因素，分为人的因素、物的因素、环境因素和管理因素四类。 4、风险点
风险伴随的设施、部位、场所和区域，以及在设施、部位、场所和区域实施的伴随风险的作业活动，或以上两者的组合。 5、危险源（因素）辨识
识别危险源的存在并确定其分布和特性的过程。 6、风险评价
对危险源导致的风险进行分析、评估、分级，对现有控制措施的充分性加以考虑，以及对风险是否可接受予以确定的过程。
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7、风险分级
通过采用科学、合理方法对危险源所伴随的风险进行定性或定量评价，根据评价结果划分等级。 8、 风险分级管控
按照风险不同级别、所需管控资源、管控能力、管控措施复杂及难易程度等因素而确定不同管控层级的风险管控方式。 9、风险控制措施
为将风险降低至可接受程度，针对该风险而采取的相应控制方法和手段。
10、风险评估（RISK ASSESSMENT）：
是指评估风险大小以及确定风险是否可容许的全过程，包括风险识别、风险分析、风险评价。风险评估是将不确定的威胁或损失进行量化的工作。风险评估量化需要计算两部分，潜在损失的大小和损失发生的概率。 11、医院风险：
能够引起或产生对患者、患者家属、医院员工以及所有来访者严重危害性影响的人为或自然事件。 12、头脑风暴法：
出自“头脑风暴”一词。所谓头脑风暴(Brain-storming) 即无的自由联想和讨论，其目的在于产生新观念或激发创新设想。在感染控制上是对提出的风险因素大家畅所欲言，使每位成员对这些风险有一个全面的认识。
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附件3
风险评估判断准则
一、风险级别评判标准：
风险优先系数RPN=严重性S×可能性P×可测性D 二、风险水平等级：风险优先系数（RPN）系数越大、风险水平越高。
1、高风险：RPN ≥18风险水平评定为高； 2、中风险：9≤RPN<18风险水平评定为中； 3、低风险：RPN<9风险水平评定为低； 三、发生的可能性判断准则 1、很可能发生3 ； 2、可能发生2 ； 3、从未发生1。
四、发生的严重性P判断准则 1、死亡/肢体机能丧失3； 2、中等临床/经济影响2； 3、最低限度的影响1。 五、风险的应对性判断准则 1、目前准备情况，低（未准备）3； 2、中（准备情况一般）2； 3、高（准备良好）1.
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附录4
医院感染常见的危险因素
1、重点关注感染高风险环节：
如清洁与消毒灭菌、手卫生，隔离、医务人员个人防护、 无菌技术操作、安全注射、医疗废物管理等；
2、重点关注具有感染率高或引发感染风险高等特点的科室：
如新生儿病房、神经外科监护病房，手术室、产房、□腔科门诊、检验科、内镜中心、消毒供应室等。 3、重点关注高度易感人群：
如高龄老人，新生儿，昏迷，长期卧床，手术，免疫功能低下, 糖尿病、癌症，血液病、放疗、营养不良等患者。
4、重点关注可能引发感染风险高、感染后果严重的项目：
如手术等有创操作、中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机、抗菌药物使用、血液透析、多重耐药菌感染、特殊感染（如气 性坏疽）、诊疗药械和•次性使用医疗用品管理。 5、原因术语因素相关
1不重视手卫生； ○
2手术、侵入性操作为致病菌感染提供了侵入途径； ○
3环境因素：基本卫生设施差、清洁卫生差，空气质量差，未认真执行终○末消毒；
4缺乏必要的设备：消毒设备等； ○
5医疗器械的消毒灭菌不合格； ○
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6重复使用一次性医疗用品，医疗用品来源不规范； ○
7临床操作不规范； ○
8血液来源不安全； ○
9医疗用水不安全； ○
10废弃物处理不规范； ○
11患者自身因素：免疫力低下，自身屏障及功能破坏； ○
12不合理使用抗生素； ○
13生物媒介引起的传染病发生； ○
14对消毒隔离重视不够，对传染病与多重耐药的隔离和隔离力度不够； ○
15医务人员的自我防护意识差； ○
16缺乏 有效的监测手段和技术 ○
17医院的建筑不合理，布局不当； ○
18科室控制医院感染风险的执行力差； ○
19未定期培训学习控制医院感染的相关知识。 ○
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