急性肺栓塞39例病因分析

第１７卷　第３期　２００８拄　河南医学研究　ＨＥＮＡＮ　ＭＥＤＩＣＡＬ　ＲＥＳＥＡＲＣＨ　Ｖｏ１．１７　Ｎｏ．３　９月　Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ　２００８　文章编号：１００４－４３７Ｘ（２００８）０３．０２２８—０３　・临床研究・　急性肺栓塞３９例病因分析　王辉宇，赵光煊　（河南三门峡市中心医院心内科河南ｉ门峡４７２０００）　摘要：目的：探讨肺栓塞患者的病　。方法：回顾性分析３９例急性肺栓塞的临床资料和致病因素。结果：　急性肺栓塞发病急，病死率高，临床表现缺乏特异性，易漏诊误诊，慢性心肺疾患、糖尿病、手术、创伤骨折、　恶性肿瘤、妊娠口服避孕药、血栓性静脉炎、下肢静脉曲张等为其常见病冈。结论：急性肺栓塞涉及诸多学　科和领域，只有强化对急性肺栓塞致病　素的认识，并采取有效措施预防和消除危险因素，才有可能减少和　避免急性肺栓塞的发牛。　关键词：肺栓塞；病　；分析　中图分类号：Ｒ３６３．５　文献标识码：Ａ　Ａｎａｌｙｓｉｓ　ｏｆ　ｃａｕｓｅ　ｏｆ　３９　ｃａｓｅｓ　ｏｆ　ａｃｕｔｅ　ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｅｍｂｏｌｉｓｍ　ＷＡＮＧ　Ｈｕｉ—ｙｕ，ＣＨＡＯ　Ｇｕａｎｇ—ｘｕａｎ　（Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｃａｒｄｉｏｌｏｇｙ，Ｃｅｎｔｒａｌ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆ　Ｓａｎｍｅｎｘｉａ，Ｓａｎｍｅｎｘｉａ，４７２０００，Ｃｈｉｎａ）　Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ　ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ　ｔｈｅ　ｃａｕｓｅ　ｏｆ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｅｍｂｏｌｉｓｍ．Ｍｅｔｈｏｄｓ：　Ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ　ａｎａｌｙｓｉｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｄａｔａ　ａｎｄ　ｐａｔｈｏｇｅｎｉｃ　ｆａｃｔｏｒｓ　ｏｆ　３９　ｃａｓｅｓ　ｏｆ　ａｃｕｔｅ　ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｅｍｂｏｌｉｓｍ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ｔｈｅ　ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ　ｏｆ　ａｃｕｔｅ　ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｅｍｂｏｌｉｓｍ　ｉｓ　ｗｉｔｈ　ｈｉｇｈ　ｍｏｒｔａｌｉｔｙ，ｌａｃｋ　ｏｆ　ｓｐｅ—　ｃｉｆｉｃ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｐｅｒｆｏｒｍａｎｃｅ，ａｎｄ　ｅａｓｉｌｙ　ｍｉｓｄｉａｇｎｏｓｅｄ．Ａｎｄ　ｃｈｒｏｎｉｃ　ｈｅａｒｔ　ａｎｄ　ｌｕｎｇ　ｄｉｓｅａｓｅｓ，ｄｉａｂｅ—　ｔｅｓ，ｓｕｒｇｅｒｙ，ｔｒａｕｍａ　ｆｒａｃｔｕｒｅ，ｃａｎｃｅｒ，ｐｒｅｇｎａｎｃｙ　ｏｒａｌ　ｃｏｎｔｒａｃｅｐｔｉｖｅｓ，ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ　ｐｈｌｅｂｉｔｉｓ，ｖａｒｉ—　ｃｏｓｅ　ｖｅｉｎｓ，ａｎｄ　ｏｔｈｅｒ　ｌｏｗｅｒ　ｌｉｍｂ　ａｒｅ　ｔｈｅ　ｃｏｍｍｏｎ　ｃａｕｓｅｓ　ｏｆ　ａｃｕｔｅ　ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｅｍｂｏｌｉｓｍ．Ｃｏｎｃｌｕ—　ｓｉｏｎ：Ａｃｕｔｅ　ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｅｍｂｏｌｉｓｍ　ｉｎｖｏｌｖｅｓ　ｍａｎｙ　ｄｉｓｃｉｐｌｉｎｅｓ　ａｎｄ　ａｒｅａｓ．Ｏｎｌｙ　ｓｔｒｅｎｇｔｈｅｎ　ｔｈｅ　ａｗａｒｅ—　ｎｅｓｓ　ｏｆ　ｒｉｓｋ　ｆａｃｔｏｒｓ，ａｎｄ　ｔａｋｅ　ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ　ｍｅａｓｕｒｅｓ　ｔｏ　ｐｒｅｖｅｎｔ　ａｎｄ　ｅｌｉｍｉｎａｔｅ　ｒｉｓｋ　ｆａｃｔｏｒｓ，ｗｉｌｌ　ｉｔ　ｂｅ　ｐｏｓｓｉｂｌｅ　ｔｏ　ｒｅｄｕｃｅ　ａｎｄ　ａｖｏｉｄ　ｔｈｅ　ｏｃｃｕｒｒｅｎｃｅ　ｏｆ　ａｃｕｔｅ　ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｅｍｂｏｌｉｓｍ．　Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｅｍｂｏｌｉｓｍ；ｃａｕｓｅ；ａｎａｌｙｓｉｓ　肺栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分　支弓ｌ起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，是西方　国家的常见病，病死率占全部疾病死因的第３位，仅次　于肿瘤和心肌梗死　。我国目前尚无发病率的确切　统计，但近年来随着临床诊断意识和临床检验手段的　诱因进行分析，以提高临床工作者对该病的认识。　１　Ｉｌ缶床资料　１．１　一般资料　我院于２０００年ｌ０月至２００７年１０　月共收治ＡＰＥ患者３９例。男性２１例，女性１８例，年　龄２３～７８岁，平均（６３±８）岁，病程０．５小时～１４天。　不断提高，肺栓塞的检出率逐渐增多，人们对肺栓塞的　致病原因亦日益重视。我院近年来诊断　急性肺栓塞　（ａｃｕｔｅ　ｐｕｌｍｏｎａｒｙ＂ｅｍｂｏｌｉｓｍ，ＡＰＥ）患者３９例，现将致病　３９例ＡＰＥ患者经放射性核素肺灌注通气扫描检查确　诊１６例，行螺旋ＣＴ检查确诊１４例，肺动脉造影确诊　５例，４例超声心动图检查发现肺动脉内有附壁血栓，　ｌ８例做下肢静脉超声、放射性核素检查或下肢深静脉　收稿日期：２００８．０９—０２；修订日期：２００８—０９一ｌ２　造影，１６例异常。３９例患者中２８例院内外误诊为其　他疾患，误诊率为７２％。　作者简介：王辉宇（１９６９一），男，　门峡市人，本科，主治医师　从事专业：心血管内科　・１．２致病原因　①３９例肺栓塞患者中，心肺脑血管　２２８・　第３期　急性肺栓塞３９例病因分析　病、糖尿病患者ｌ３例（心力衰竭伴心房纤颤患者４例，　冠心病患者２例，扩张性心肌病２例，糖尿病２例，风　心病１例，慢性阻塞性肺疾病患者１例，脑血管意外患　者１例）。②外科手术患者６例（胆囊术后２例，产科　剖腹产后１例，胰腺术后１例，疝修补术后１例，足部　囊肿切除术后１例）。③创伤、骨折患者５例（胫骨骨　折２例，髋骨骨折１例，脊髓损伤１例，左下肢皮肤外　伤缝合后石膏固定制动１例）。④恶性肿瘤２例（肺　癌１例，胰腺癌１例）。⑤妊娠和ＶＩ服避孕药２例（妊　娠１例，Ｅｌ服避孕药１例）。⑥血栓性静脉炎、静脉曲　张２例。⑦冠状动脉造影术后２例。⑧２例有长时间　乘车和长期站立史。⑨诱因不明５例。　２治疗方法及结果　全部病例给予呼吸、心率、血压、心电图及血气分　析等监测，严格卧床２～３周，吸氧，胸痛严重者可给予　止痛药，保持大便通畅，嘱排便勿用力，预防栓子进一　步脱落，合并低血压休克者给予升压药物，除上述一般　处理外，１８例患者先用尿激酶溶栓治疗，将每公斤体　重尿激酶２万单位溶于生理盐水１００　ｍＬ中，静脉滴　注，２小时滴完。溶栓后１２小时予低分子量肝素５０００　ｕ皮下注射，１２小时一次，肝素治疗第２天口服华法　令，共用７日后单用华法令，调整国际标准化比率达到　２～３，共６个月。其中１６例好转，２例死亡。２１例单　纯用低分子量肝素及华法令抗凝治疗者，２１例好转，　无死亡。　３　讨论　ＡＰＥ是常见的心血管疾病，由于缺乏特异的临床　表现，容易漏诊误诊。不经治疗的肺动脉栓塞死亡率　２０％一３０％，诊断明确并经过治疗者死亡率降至　２％～８％　。因此，早诊断早治疗对ＡＰＥ的预后至关　重要。近年来国内外对肺栓塞的研究虽然取得了重大　进展，人们对肺栓塞的认识程度逐渐提高，误诊漏诊有　所减少，但由于肺栓塞的临床表现错综复杂，往往有心　血管疾患和较严重的其他重症疾病伴随，典型症状少　见，无明显规律性，仍易造成误诊漏诊。越来越多的资　料显示我国肺栓塞的发病率并不低，国内误诊率高达　８０％左右　。面对严峻现实，强化临床医师对ＡＰＥ的　诊断意识，提高对ＡＰＥ的警觉性，是临床工作者尤其　是广大基层医院临床医师亟待解决的问题。而增强对　ＡＰＥ诱因的认识，重视ＡＰＥ病因分析，也是减少误诊　漏诊的一个重要环节。我院近年来收治的３９例ＡＰＥ　患者中３４例有明显诱因，分别为慢性心肺疾患、糖尿　病、手术、创伤骨折、恶性肿瘤、妊娠口服避孕药、血栓　性静脉炎、下肢静脉曲张等。其中１８例做了下肢深静　脉超声检查、下肢核素或下肢静脉造影检查，有１６例　异常。５例无明显诱因的患者可能有血栓先天易患因　素存在，包括抗凝血酶缺乏，蛋白ｃ或ｓ缺乏等　。　因此加强对以上因素的认识，进行相关检查，是预防和　早期治疗ＡＰＥ，减少其误诊漏诊的关键。慢性心肺脑　血管疾病是肺栓塞的主要易患因素，有报道２５％～　５０％肺栓塞患者同时有基础心肺疾病　，特别是心力　衰竭伴心房颤动患者，其血栓性栓子可来自右心房或　右心室，也可能来自深静脉系统，这与心脏病患者发生　心力衰竭后静脉内血液淤滞有关。创伤骨折、外科手　术患者肺栓塞的发生可能与下列因素有关：①外科手　术对局部组织的损伤，以及动静脉的损伤。②损伤组　织释放大量的组织因子到静脉血，影响了肺血管内皮　凝血及纤溶过程，导致高凝状态。③手术创伤的修复，　凝血功能增强、血栓生成增强、血栓随静脉回流至肺动　脉。④外伤、手术后长期卧床，下肢肌肉泵功能消失，　血流缓慢促使血栓形成。⑤术后抗凝药物的使用受到　限制，也是血栓形成的一个条件。恶性肿瘤患者发生　肺栓塞与其自身高凝状态有关。另外，化疗药物的应　用，肿瘤压迫血管腔，长期卧床等因素也可以促进血栓　形成，导致肿瘤病人肺栓塞的发生。妊娠及产后妇女　发生肺栓塞的原因可能与其凝血因子和纤维蛋白溶解　的生理和生物学改变有关。避孕药能引起凝血因子、　血小板、纤维蛋白溶解系统活化，改变血浆脂蛋白、三　酰甘油和胆固醇的含量，使静脉血栓、ＡＰＥ的发生率　增加。目前认为肺栓塞栓子８６％来源于下肢深静脉　血栓脱落，而下肢深静脉血栓形成的患者５１％可发生　肺栓塞　。本组３９例患者中，１８例做了下肢深静脉　血栓相关检查，１６例异常。因此下肢深静脉检查对诊　断肺栓塞十分必要。　ＡＰＥ涉及诸多学科和领域，不仅与心内科、呼吸　科、神经内科有关，而且与外科、妇产科、肿瘤科也十分　密切。因此，只有各学科相互渗透，不断增强对ＡＰＥ　这一常见病的诊断意识，提高对ＡＰＥ的警觉性，不断　提高诊断水平，才能在临床工作中减少误诊和漏诊。　只有强化对ＡＰＥ致病因素的认识，并采取有效措施预　防和消除危险因素，才有可能减少和避免ＡＰＥ的发　生。目前已有人推荐预防应用小剂量肝素、低分子肝　素或华法令等药物对抗血液的高凝状态，防止血小板　聚集，减少外伤手术病人肺栓塞的发生　］。有学者认　为：对于外伤手术病人，根据其危险程度联合应用抗凝　药和机械预防装置（穿循环减压弹力袜）可进一步降　低肺栓塞的发病率，此种方法值得临床推广。　（下转第２４０页）　・２４０・　河南医学研究　第ｌ７卷　的疼痛，有利于分娩过程的顺利进行，降低剖宫产率，　提高产妇围产期生活质量。　参考文献　［１］　刘俊杰，赵俊．现代麻醉学［Ｍ］．第２版．北京：人民卫生出版社　２００５．７７９－７８０．　［３］杨洪波，李晶．剖宫产后再次妊娠的分娩方式探讨［Ｊ］．实用妇产　科杂志，２００４，２０（５）：２７３　［４］乐杰．妇产科学［Ｍ］．第６版．北京：人民卫生出版社，２００４．１１０．　［５］　Ｃｏｌｌｉｓ．ＲＥ，ｐｌａａｔ　ＦＳ，Ｍｏｒｇａｎ　ＢＭ．Ｃｏｍｐａｒｓｏｎ　ｏｆ　ｍｉｄｗｉｏ，ｔｆ０ｐ．ＷＵＳ，　ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓ　ｉｎｆｕｓｉｏｎ　ａｎｄ　ｐａｔｉｅｎｔ—ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ　ｅｐｉｄｕｒａｌ　ａｎａｌｇｅｓｉａ　ｆｏｒ　ｍａｉｎ—　ｔａｉｎｉｎｇ　ｍｏｂｉｈｔｙ　ａｆｔｅｒ　ａ　ｌｏｗ—ｄｏｓｅ　ｃｏｍｂｉｎｅｄ　ｓｐｉｎａｌ－ｅｐｉｄｕｒａｌ［Ｊ］　Ｂｒ　Ｊ　Ａｎａｅｓｔｈ，１９９９，８２（２）：２３３—２３６．　［２］徐惠芳．分娩镇痛理论［Ｊ］．麻醉与镇痛，２００２，２（８）：８３　球　（上接第２２９页）　［４］　韦海旭，高蓓兰．肺栓塞２９例分析［Ｊ］．中国误诊学杂志，２００５，１５　参考文献　［１］程显声，何建国．肺栓塞的流行病学［Ｊ］．中国循环杂志，１９９８，１３　（１）：６５－６６．　（５）：２９２３－２９２４．　［５］　陈静璐，沈华浩．多种情况下的肺栓塞问题［Ｊ］．临床内科杂志，　２００４，２１（７）：４３５－４３７．　［２】刘双，朱小玲．周奕，等．急诊中对肺栓塞症的诊断及误诊病例分　析［Ｊ］．中国危重病急救医学，２００４，１６（８）：４６４－４６７．　［３］　贾卫滨，李长江，朱明样，等．我国２０年间肺栓塞误诊文献中辅助　检查特点及误诊原因的调查分析［Ｊ］．中国循环杂志，２００３，１８　（５）：３５８—３６１．　［６］刘学慧．肺栓塞２６例误诊分析［Ｊ］．山西医科大学学报，２００５，３６　（４）：４６８－４７０　［７］　蔡柏蔷．肺血栓栓塞症高危因素和预防［Ｊ］．新医学，２００２，３３　（７）：３９２－３９４．　肝衰竭研究趋势　由各种原因所致的肝衰竭一旦发生，后续反应众多，互为　因果，形成恶性循环，因此晚期肝病的救治较为困难。我们多　次提出，将有关研究“阵地前移”，即强调肝衰竭的预防。具体　而言。在我国，应突出肝炎重症化研究。　由此来说，当前我国有关肝炎重症化防治的研究已成为感　染病学和肝病学的热门领域。近年来，国家自然科学基金委员　会、国家科技部分别设立并资助了多项相关课题。最近，全国　植患者中大部分亦属急性肝衰竭和慢性肝衰竭患者，其移植前　后的大量内科问题仍待解决。　第五，虽然核苷类似物可有效抑制ＨＢＶ，减轻炎症反应，阻　断疾病进程，但一旦停药，复发率和病毒学反弹率较高，易发生　重症化。　这种核苷类似物相关性肝炎突发已成为近年重型肝炎的　重要原因之一，从而形成核苷类似物治疗的特有现象：维持应　肝病学研究同道呼吁，在有关国家重大传染病防治研究中设立　重型肝炎／肝衰竭（肝炎重症化）专项课题。将项目单列具有重　大意义，势在必行，原因有以下几点。　第一，虽然目前我国新生儿乙肝病毒（ＨＢＶ）感染率大大下　降（＜１％），但在临床工作中，慢性乙型肝炎患者有增无减，其　原因是此前包括在出生高峰期的感染人群不断进入发病期。　其中，重症化患者数也明显增多。加之，由于我国欠发达地区　的乙型肝炎疫苗接种率仍低，慢性乙型肝炎发病率及其重症化　答而非持续应答。虽然核苷类似物可有效减轻炎症，降低癌变　率，但一旦停药则可能增加肝炎重症化的风险。　第六，目前使用的抗ＨＢＶ核苷类似物普遍存在耐药现象，　且近年交叉耐药现象日益增多，对于失代偿性肝硬化患者一旦　发生交叉耐药，将面临无药可用的窘境，故交叉耐药的防治将　成为亟待解决的课题。　第七，肝衰竭和人工肝学组的学术活动频繁，已成为感染　病学分会和肝病分会学术讨论最为活跃的学组，于２００６年推出　病例居高不下。　第二，据不完全统计，在全国大多数感染病科，慢性乙型肝　炎占住院患者的４／５以上。其中，高黄疸的重症化比例可达　７０％一８０％以上，而绝大多数的感染病科重危患者为重症肝炎　患者。重症肝炎的病死率高，因此其防治成为临床亟待解决的　难题。　了世界首部《肝衰竭诊治指南》，每年开展２次国际肝衰竭和人　工肝学术会议，参加人数达２０００人左右。同时，在国际上发表　论文和进行会议报告也日益增多。　第八，今年，在我国“艾滋病和病毒性肝炎等重大传染病防　治”科技重大专项“十一五”的第一批课题“病毒性肝炎研究领　域”申报中，有关乙型肝炎重症化机制和治疗两项分题的申报　分别占３组近３０家单位。　摘自《中国医学论坛报）２００８年１Ｏ月９日Ｄ８版　第三，随着我国经济发展和生活水平的提高，人群饮酒和　用药频率均增加，而这两者对于慢性乙型肝炎重症化均为促发　和加重因素。　第四，通过肝移植已提高了肝衰竭患者的生存率，但肝移