编号:
姓 名参加工作时 间工作单位及 职 务联系方式手机性 别文化程度出生年月政治面貌在编情况固定电话邮箱地址一寸免冠照片何时何地接受何单位组织的何种法律知识培训考核结果本级执法部门意见 单位（章） 年 月 日 发证机关意见 单位（章） 年 月 日执法监督证编号监督范围发证日期注：此表一式三份报送
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