蛇志Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ ＳＮＡＫＥ（Ｓｃｉｅｎｃｅ＆ＮＡｔｕｒｅ ａｒｅ ＫＥｙ ｔｏ ｈｅａｌｔｈ） ２０１１年第２３卷第３期Ｖｏ１．２３ Ｎｏ．３，２０ｕ ［参考文献］ ｍ ，Ｇｉｌｌｑｕｉｓｔ ．Ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ ｏｆ ｋｎｅｅ ｌｉｇａｍｅｎｔ ｓｕｒ Ｅ２］ Ｌｙｓｈｏｌｇｅｒｙ ｒｅｓｕｌｔｓ ｗｉｔｈ ｓｐｅｃｉａｌ ｅｍｐｈａｓｉｓ ｏｎｕｓｅ ｏｆ ａ ｓｃｏｒｉｎｇ ［１］ 李育春，米 琨．膝后内侧小切口治疗后交叉韧带损伤 ｓｅａｌｅ［－Ｊ］．Ａｍ Ｊ Ｓｐｏｒｔｓ Ｍｅｄ，１９８２，１０：１５０—１５４． Ｅ３］ 米琨，黄肖华，朱少廷．膝关节后交叉韧带损伤及并 发伤的治疗［Ｊ］．中国骨伤，２００４，１７（１０）：６２３—６２４． 胫骨止点撕脱骨折［Ｊ］．广西中医学院学报，２０１０，９ （３）：１５６—１５８． 结节性甲状腺肿手术治疗１７８例体会 覃建雄，李修蕃，凌（广西南宁市中医院，广西南宁辉 ５３０００１） ［摘要］ 目的 探讨结节性甲状腺肿的合理治疗方式。 方法 回顾性分析我院２００５年３月～２０１０年７月收治的ｌ７８例 结节性甲状腺肿患者的临床资料。 结果所有的患者均行手术治疗，术后病理证实均为结节性甲状腺肿，其中合并甲亢２２ 例。全部患者术后症状均改善。 结论结节性甲状腺肿要严格掌握手术指征，可减少不必要的手术；对需行手术治疗的患 者应以全部切除病灶为原则，包括单侧或双侧腺叶切除。 ［关键词］结节性甲状腺肿；回顾性分析；手术指征；手术方式 ［中国分类号］Ｒ５８１．３［文献标识码］Ａ［文章编号］１００１～５６３９（２０１１）０３—０２７８—０３ ｄｏｉ：１０．３９６９／Ｊ．ｉｓｓｎ．１ＯＯ１—５６３９．２０１１．０３．０２１ 结节性甲状腺肿是外科常见疾病之一，近年来 的发病率有明显上升趋势。对于结节性甲状腺肿的 处理也是临床上争论较多的问题。本文回顾性分析 性变），其中合并甲亢２２例。术后１５例出现单侧喉 返神经损伤，占８．４ ；４例出现甲状旁腺损伤，长期 低钙抽筋；３例出现甲减症状，其中２例为单侧加峡 部切除，１例为侧叶甲状腺全切除加对侧部分切除 术，术后口服甲状腺素１年左右逐渐好转；甲状腺危 象３例，均抢救成功。２２例合并甲亢的患者术后好 转１７例，随访１年内复发５例，占２２．７ 。行组织 冰冻检查的２８例中，阳性４例，术中发现恶变为８ 我院２００５年３月～２０１０年７月手术治疗的１７８例 结节性甲状腺肿患者的临床资料（不含原发性甲 亢），总结手术治疗的效果及愈后，以期指导对各种 甲状腺结节的合理治疗。 １ 临床资料 １．１ 一般资料２００５年３月－－２０１０年７月在我院 例，冰冻检查的准确率为５Ｏ 。 ３讨论 结节性甲状腺肿临床上十分常见，近年来呈增 行手术治疗的结节性甲状腺肿患者１７８例，男７３ 例，女１０５例，男女比例１：１．４；年龄１８～７７岁，平 均４７．６岁。发病时间２０天至１３年不等，其中双侧 多发结节１０９例，占６１．２４ ；单侧多发结节４５例， 占２５．２８ ；单发结节２６例，占１４．６１ ９／６。３９例伴 加趋势。盖宝东等ｒＩ 分析３９年来长春地区手术切 除结节性甲状腺肿患者９２１６例和３７年来上海地区 手术切除结节性甲状腺肿患者７０１８例的报告，发现 长春地区和上海地区结节性甲状腺肿占全组资料的 比例分别为４８．３１ 和ｌ８．６２ ；甲状腺囊肿为 １．８３ 和８．６８ ；甲状腺瘤为３９．３Ｏ 和４９．９４ ； 甲状腺癌为ｌＯ．５５ 和２２．７６ 。可见结节性甲状 腺肿在各种甲状腺结节中占有较大的比率，是临床 有吞咽异物感或压迫不适等症状，合并甲亢２２例。 １．２术前检查 术前所有患者均行彩色多普勒超 声检查；行细针穿刺活组织检查８例；行血清学检查 ＴＳＨ、Ｔ３、Ｔ４正常者１５９例，符合甲亢诊断２２例。 １．３手术方式１７８例患者均经手术治疗，包括结 节或囊肿摘除术，腺叶部分切除术，双侧腺叶次全切 除术，侧叶甲状腺全切除加峡部切除术，侧叶甲状腺 上常见的甲状腺疾病。 ３．１ 结节性甲状腺肿的临床诊断 （１）Ｂ超。是首 全切除加对侧部分切除术。手术时间为３Ｏ～１６Ｏ ｍｉｎ。其中２８例术中取组织行冰冻检查。 ２ 结果 选检查方法。Ｂ超虽然对甲状腺结节良恶性的鉴别 诊断缺乏特异性，但对结节的大小、单发或多发结 节、结节形态以及腺外侵犯性病变等具有较高的诊 断价值，能准确区分结节的囊实性，其诊断符合率可 达１００ ７／６。但Ｂ超的检查结果受操作者的影响，对 １７８例患者术后各种压迫症状均得以改善或消 失，术后病理检查诊断均为结节性甲状腺肿（包括囊 ２７８ 蛇志Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ ＳＮＡＫＥ（Ｓｃｉｅｎｃｅ＆ＮＡｔｕｒｅ ａｒｅ ＫＥｙ ｔｏ ｈｅａｌｔｈ） ２０１１年第２３卷第３期Ｖｏ１．２３ Ｎｏ．３，２０１１ 结节良恶性的鉴别诊断缺乏特异性Ｌ２］。本组患者均 经Ｂ超检查确诊，可见Ｂ超检查可作为诊断和手术 选择的重要依据。（２）细针穿刺活组织检查。国外 超及细针穿刺活组织检查作出术前诊断，并严格掌 握手术指征，则可减少不必要的手术。本组双侧结 节患者采取多个结节或囊肿摘除术、双侧腺叶部分 切除术、双侧腺叶次全切除术、单叶甲状腺全切除加 文献报道，细针穿刺活组织检查有很高的准确率，其 敏感性为８５ ，特异性为８８ ］。但本组行该项检 对侧部分切除术共１７例，侧叶甲状腺全切除加对侧 部分切除术３６例。随访１年，复发２１例，复发率 １４ ，稍高于单侧组病例。复发率较高的原因是早 期手术方式偏保守，未尽可能的保证切除所有病变 查仅８例，阳性２例，与术后病理结果一致。如能常 规进行检查，在术前做出准确的诊断，可减少不必要 的手术。所以，Ｂ超结合细针穿刺活组织检查是术 前主要的诊断方法。 ３．２结节性甲状腺肿的治疗 结节性甲状腺肿行 手术治疗是唯一首选方法。本组患者均采用手术治 疗，术后压迫症状均得以改善或消失。手术的原则 是完全切除病变的甲状腺组织，尽可能减少复发机 会。结节性甲状腺肿的手术指征为Ⅲ４］：（１）结节恶性 或可疑恶性；（２）伴有继发性甲状腺功能亢进；（３）有 气管、食管压迫症状；（４）结节较大，影响美观；（５）胸 骨后甲状腺肿。其中第１、２项是主要的手术指征。 但本组资料显示，只要发现结节，均考虑手术治疗， 更多的手术原因是第３、４项。从相关文献看，手术 范围过大则并发症多，手术范围过小则复发率高，因 此，如何选择合理的手术方式，一直有较多的争论。 潘修勇等［５ 认为，结节性甲状腺肿可能是全甲状腺 疾病，其病理特点多为双侧多发性病变，所以只有全 切才能避免复发。杨卫平等 ］认为，甲状腺全切除 术治疗多发性结甲是合理的、可行的。主张全切的 理由是结节性甲状腺肿术后的复发率高（国外报道 次全切除术后复发率接近１５ ，国内报道为１８％～ ３Ｏ ）［ 。 近年来，手术治疗结节性甲状腺肿的范围有明 显扩大，一般单发结节多者首选单侧加峡部切除，双 侧结节则选择双侧全切。但手术范围的扩大，尤其 是双侧叶全切除，可导致双侧的神经、甲状旁腺损 伤，引起更为严重的甚至是永久性的并发症。本组 单发结节或多发结节进行了多种的手术方式治疗， 术后随访１年，复发８例，复发率８．６ ；１７例单侧 加峡部切除术，随访１年以上未见复发。７例出现 不同程度的神经损伤症状，其中单侧加峡部切除术 出现３例，均在半年内逐渐恢复。在后期手术，我们 注意对喉返神经的解剖，减少了神经的损伤。我们 认为甲状腺上中下极均可进行解剖，只要术者熟练 的掌握，均可达到避免损伤的目的。本组患者采取 从下极开始解剖，均未出现甲状腺功能低下病例。 文献报道¨８ 认为，单侧加峡部切除术后对侧腺体可 代偿甲状腺功能，不影响甲状腺的功能。因此，行Ｂ 组织，导致残留小结节。３６例侧叶全切加对侧大部 分切除术患者，随访１年以上，均未复发。１５例出 现不同程度的神经损伤症状，其中侧叶全切加对侧 大部分切除术７例，均为单侧神经损伤，半年内逐渐 恢复，较文献报道为少。本组出现暂时性（１～１０个 月）甲状腺功能低下３例，其中双侧腺叶次全切除术 ２例，侧叶甲状腺全切除加对侧部分切除术１例，经 补充甲状腺素治疗后得以代偿。双侧手术的并发症 明显比单侧增多，伤害更加严重，如双侧的神经损 伤，甲状旁腺损伤往往是终身性的伤害，患者无法正 常生活工作。有报道认为，双侧腺叶次全切除术也 可以导致甲状腺功能低下，需终身补充甲状腺素，对 此患者的接受程度如何、依存性如何、远期的不良反 应如何是值得重视的。姚斌等［９ 认为，终身补充甲 状腺素对绝经后妇女可造成骨质疏松，心脏肥大、心 房纤颤等不良后果。所以，双侧发病的患者更应做 好术前检查，严格掌握手术指征。 总之，只要熟练操作，单侧单发或多发结节行单 侧全切是安全的、合理的；双侧结节只有双侧全切才 合理。但双侧手术有可能出现更多、更严重的并发 症，所以一定要掌握好适应症，避免不必要的扩大手 术。本组部分病例发现结节多年，并没有继发癌变、 甲亢等并发症，因此对所有的病例均以为了避免出 现继发癌变、甲亢等并发症为由而行单侧甚至双侧 全切除术是否合理值得商榷。 ［参考文献］ ［１］盖宝东，刘晶，陈桂秋，等．长春和上海地区居民结节 性甲状腺肿性质的对比分析［Ｊ］．中华普通外科杂志， ２００５，２０（２）：９５－９６． ［２］孙志军，李彩霞，马云超．甲状腺结节的诊治（附８２０例 分析）［Ｊ］．广西医学，２００７，２９（７）：１０１２—１０１４． ［３］项鹤彬，赵志军，陈剑峰，等．结节性甲状腺合并甲状腺 癌诊治分析［Ｊ］．中国肿瘤杂志，２００６，１５（３）：１９７—１９８． ［４］武正炎，沈美萍．结节性甲状腺肿诊治进展Ｏ３．中国普 外基础与临床杂志，２００４，１１（６）：４８３—４８５． ［５］潘修勇，杨进华，张锡贵．结节性甲状腺肿１０６例外科 ２７９ 蛇志Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ ＳＮＡＫＥ（Ｓｃｉｅｎｃｅ＆ＮＡｔｕｒｅ ａｒｅ ＫＥｙ ｔｏ ｈｅａｌｔｈ） ２０１１年第２３卷第３期 Ｖｏ１．２３ Ｎｏ．３，２０１ １ 敏，罗书画．患侧甲状腺腺叶切除的ｌ临床 治疗分析［Ｊ］．河北医药，２００９，３１（８）：９１６． Ｅ６］杨卫平，邵堂雷，丁家增，等．双侧结节性甲状腺手术切 除范围的探讨ＥＪ］．中国实用外科杂志，２００７，２７（５）： ４０３—４Ｏ５． ［８］龚Ｅｌ祥，张研究［Ｊ］．四川Ｉ大学学报（医学版），２００８，３９（５）：８７０— ８７１． ［９］姚斌，柳 学．甲状腺结节的诊断与治疗［Ｊ］．新医 ［７］黄元夕，高 峰，毛晓光．结节性甲状腺术后复发的临 床分析［Ｊ］．黑龙江医学，２００６，３０（６）：４７０—４７１． 学，２００５，３６（４）：１８９—１９２． 重度有机磷农药中毒并发呼吸衰竭的临床分析 韦元飞，卢永彪 （广西武鸣县人民医院急诊科，广西武鸣 ５３０１００） ［摘要］ 目的 探讨防治重度有机磷农药中毒并发呼吸衰竭的措施。 方法对９Ｏ例重度有机磷农药中毒患者的抢救措施 及临床效果进行回顾性分析。 １１．１ｌ 。 结论结果 ９Ｏ例中并发呼吸衰竭３Ｏ例，治愈８Ｏ例，治愈率为８８．８９ ；死亡１Ｏ例，死亡率为 尽快、彻底地清除毒物，及时、足量地应用解毒药物，及时果断地行气管插管、机械通气，是防治重度有机磷 农药中毒并发呼吸衰竭的三大措施。 ［关键词］有机磷中毒；并发症；呼吸衰竭；防治措施 ［中图分类号］ Ｒ９９６；Ｒ５６３．８［文献标识码］Ａ［文章编号］１００１—５６３９（２０１１）０３—０２８０—０２ ｄｏｉ：１０．３９６９／ｉ．ｉｓｓｎ．１００ｌ一５６３９．２０ｌ１．０３．０２２ 有机磷农药对人畜的毒性主要是体内乙酰胆碱 注射，视病情需要反复使用，直到患者自主呼吸恢 复、血胆碱酯酶恢复正常。（３）基础生命支持治疗。 维持正常心肺功能，保持呼吸道通畅，正确氧疗，及 酯酶的抑制，引起乙酰胆碱的蓄积，使胆碱能神经受 到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列毒蕈碱样、 烟碱样和中枢神经等症状；严重者可因昏迷和呼吸 衰竭而死亡ｌ１］。重度有机磷农药中毒可致各重要器 官损害，如心肌、呼吸系统、肝肾功能损害等，其中最 为严重的是对呼吸系统的损害，引起呼吸衰竭。因 时行机械通气，维持水、电解质平衡，防治脑水肿，尤 其要注意肺水肿、呼吸肌麻痹、呼吸衰竭的防治，出 现休克、中毒性心肌炎、心脏骤停等要及时处理。 （４）及时防治反跳、中间综合征、中毒性肝肾功能衰 竭，防止病情反复。患者的中毒症状缓解后逐步减 少用药剂量，维持用药７～１０天，有条件的患者可行 输血、换血疗法。 ２ 结果 此，如何正确认识和防治有机磷农药中毒并发呼吸 衰竭，提高有机磷农药中毒救治的成功率，是临床急 诊医生面临的问题。我院急诊科自２００９年６月～ ２０１１年６月收治重度有机磷农药中毒患者共９０ 例，现就其临床资料分析报告如下。 １临床资料 １．１ 一般资料我院急诊科自２００９年６月～２０１１ 本组患者均行气管插管，６０例先予气管插管后 洗胃，３０例洗胃后行气管插管。９０例患者中，３Ｏ例 并发呼吸衰竭，６０例无呼吸衰竭发生。治愈８Ｏ例， 治愈率８８．８９％；死亡１ｏ例，死亡率ｌ１．１ｌ ，．其中 ６例死于呼吸衰竭，２例死于心跳骤停，２例死于肝、 肾功能衰竭。 ３讨论 年６月收治重度有机磷农药中毒９ｏ例，男４２例，女 ４８例，年龄ｌ６～７５岁，平均３５．２岁。９Ｏ例患者均 为口服中毒，均符合重度有机磷农药中毒的诊断标 准＿１］，其中甲胺磷中毒４０例，氧化乐果中毒１８例， 敌敌畏中毒１７例，敌百虫中毒１５例。中毒后至就 诊时间：３０ ｒａｉｎ内２Ｏ例，３０～６０ ｍｉｎ ３０例，６Ｏ～１２０ ｍｉｎ ２５例，１２０ ｒａｉｎ以上１５例。 重度有机磷农药中毒对呼吸系统的损害主要来 自两个方面：首先是胆碱酯酶的抑制致毒蕈碱Ｍ样 症状出现，支气管平滑肌收缩，呼吸道分泌物增多， 引起肺水肿；另一方面由于大量乙酰胆碱在神经及 １．２ 治疗方法 （１）早期、彻底、反复洗胃，导泻、利 尿等，以尽快清除毒物。（２）早期、足量、联合、反复 使用胆碱酯酶复能剂及抗胆碱药，尽快达到阿托品 化。给予氯解磷定ｌ～２ ｇ，阿托品５～１０ ｍｇ静脉 ２８０ 肌肉接头处蓄积，使突触后膜持续去极化和Ｎ受体 失敏而致呼吸肌麻痹口］。两者作用引起外周性呼吸 衰竭。而有机磷农药脂溶性很强，极易通过血脑屏
