第四章临床诊断的辩证思维

第四章 临床诊断的辩证思维

第一节 临床诊断的基本思想和发展趋势

临床诊断是医生对病人所患疾病的认识和判断，也就是对病人所患疾病做出结论。因此，一个正确的诊断可以反映出疾病发生发展的实质，也必然反映出医生的思想水平和思维能力。所谓正确的诊断，应该包括病变发生的解剖部位、病理的性质以及局部病变对整体的影响。此外，病因诊断也是一个完整诊断的组成部分，这就构成诊断在概念上的内涵。为了说明临床诊断的基本思想，在此分别加以讨论。

一、局部定位思想

临床诊断中局部定位思想，即在对疾病的认识过程中，主要是以局部组织结构上的定性为基础，来判定病变在解剖上的特异性。以结核病为例，在作出诊断时应考虑是哪一个脏器的结核，如肺结核、肾结核等。如果结核呈弥漫性播散到多数脏器，则诊断为粟粒性结核。在局部定位思想的指导下，有的病不仅诊断病变发生在哪一部分，还要进一步诊断病变发生在脏器的哪一部分，如肾小球肾炎和肾盂肾炎，就是两种病因完全不同的疾病。当临床医师进行诊断时，病变部位和性质是不可分的。在定位的同时，常常把性质考虑在内，除急性和慢性以外，还要指明病理性质，如胃溃疡、胃炎、胃癌等。如果不能明确病变的性质，则只诊断部位，如腹部肿物、颈部肿物、肠梗阻等。应指出的是，许多诊断是习惯用术语，看起来似乎不包括诊断的全部内涵，但概念是明确的，如地方性甲状腺肿，必然是指慢性的全部甲状腺组织的结节性病变。由于疾病本身的复杂性，诊断也必然层次繁多，常常不是一个疾病名称就能概括的。但不管诊断如何复杂，总是以局部定位作为诊断的基础，这就是当前在临床医学上作出任何诊断的一个基本思想。

局部定位思想的形成：局部定位思想的产生是由于人们试图从解剖结构上来寻找疾病的根源，认为任何疾病都必然和一定的解剖结构相联系。

十七世纪，西顿纳姆（Sydenham,T. 1624~16）为了便于防治疾病，收集了各种病人的疾病表现并加系统化，按患者的病状和机体条件区分为不同病种，这种分类形成了疾病的实体观念。十八世纪，由于解剖学的发展，对人体的正常结构已经有了相当清晰的认识，因而有可能在这个基础上认识到若干异常的形态学变化进而寻求疾病的实体所在。意大利病理解剖学家莫干尼仔细描述了疾病影响下的器官变化，开始用“病灶”来解释症状的出现及其相互间的关系。这样，就初步形成了临床诊断中的局部定位思想。

十九世纪中叶，德国病理学家魏尔啸，从尸体解剖和病人活体检查中收集了大量材料。在显微镜下观察到细胞的病理变化，由此建立起细胞病理学，充实和发展了形态病理学。魏尔啸根据具体和确切的细胞形态变化，向当时占统治地位的体液学说进行了挑战。魏尔啸认为细胞是机体中基本的和自主的生命单位，“细胞本身和与其它连接的区域是病理过程发生的场所”，因此，一切病理均为细胞病理，疾病是由疾病细胞的内部引起，并在某一组织内扩散。所以，“细胞的不正常活动是各种疾病的根源”，“疾病的本质是机体的一部分改变，更确切地说，是一个或一群细胞的改变”。

由此，形态诊断学在临床上取得了重要的地位。人们借助显微镜和X线等技术，研究机体的液体部分和固体部分的组织结构和有形成份，如血液、骨髓和肿瘤组织，包括排泄物如尿及渗出物等等。这样，使诊断学从直接观察病人转入有实验科学根据的一门学科，从而提高了鉴别诊断的水平。总之，魏尔啸的细胞病理学使临床诊断中的局部定位思想有了实验的，并在临床中得到实践证明。

局部定位思想的合理性：局部定位思想强调病变局部的病理改变，使疾病认识具体化，

对临床医学的发展起到积极的促进作用。人们的认识从局部或病灶开始，才能使研究深入。例如，当我们观察某一个器官的疾病时，首先要了解这个器官的正常解剖与生理功能发生了何种异常变化，然后再确定是哪一种疾病。

整体是由局部以及局部相互之间的有机联系所构成的。如果没有对局部变化的深入认识，也就无从认识整体和整个疾病过程，而只能是一个笼统的、模糊的甚至是抽象的认识，正如恩格斯所指出的：“我们要是不知道这些细节，就看不清总画面。”在临床上，局部病变也常常是决定整个疾病进程的主要矛盾方面。例如，肺炎可引起感染性休克，虽然肺炎是局部的病变，但它又是全局性的，决定着整个疾病过程的发展。因此，根据局部定位思想，把握病变局部的病理变化，对了解整个疾病过程和有针对性地采取有效的治疗措施，都是具有重要指导意义的。

现代医学的发展，要求继续对机能失调、代谢紊乱、免疫缺陷、肿瘤发生、遗传性疾病的发生和发展作局部深入的研究。例如，十九世纪中叶以来，人们虽然已经注意到产生肿瘤的原因是癌细胞出现和丧失，但是对癌细胞的病因学、发生发展的规律性以及对其有效的特异性治疗方法等等，目前认识还很不够。这些问题在很大程度上只能依靠微观研究才能有所了解。对各种新型药物的药理作用机理的研究，也要求深入到亚细胞和分子的水平。

现代科学技术发展，已使过去无法观察到和进行定量分析的复杂变化，诸如功能表现中生物大分子的结构和相互作用，代谢过程中细胞内外物质交换的和酶的作用，免疫过程以及肿瘤发生中染色体基因的变化，药理进程中受体的作用等，日益成为重要的研究课题，并取得了重大的进展。这就使人们能够在更深的层次上，提示出疾病内在过程。因此，继续对局部或病灶进行深入的研究，仍然是现代医学发展中的一个重要课题和途径。

局部定位思想的局限性：局部定位思想虽然对推动临床医学的发展具有重要的意义，但它对于提示疾病过程的全部内容和实质，具有一定的局限性，需要补充和发展。

机体对任何疾病的反应，总是由相应的一系列局部变化构成的。各种疾病的局部反应及其发展变化，同时也是统一的整体变化过程。例如慢性肾功能衰竭，由于代谢产物排除功能的丧失和水、电解质的紊乱，可以引起氮质血症、酸血症、水肿或者脱水、低血钾或高血钾和钠潴留、贫血、高血压等一系列变化；并可能由此影响心、肺、脑、消化道的功能，导致心力衰竭、肺部炎症、脑水肿、呕吐和腹泻等。总之，疾病的表现和过程都是由一系列具有内在联系的局部变化构成的。这就要求我们具体地分析局部变化的相互关系，从局部与整体的统一上，全面地认识局部的内容和本质。如果离开了局部变化之间的相互联系，不是把疾病作为一个整体动态过程来加以考察，就往往会导致对疾病认识上的错误。在临床上，两方面，疾病过程是局部变化相互作用的结果；另一方面，局部变化又总是处于整体联系之中，受整体变化的影响和制约，因此局部变化往往以整体变化为前提。例如在休克的早期，往往只有脉搏增快或脉压差缩小，并无低血压或少尿等表现，这是因为心脏输出功能或血管运动功能或循环血容量发生矛盾时，总是先由整体通过神经和体液系统调节心脏搏动和血管运动来进行代偿的。只有在代偿不足的情况下，才会出现循环障碍。但是，局部变化有时又可以是整体变化的结果，例如风湿热可以造成心瓣膜损害和局部关节病变，脓毒败血症可以继发肝脓肿等。因此，魏尔啸断言：“除局部病变外，没有任何其它疾病。”这种把局部从整体中割裂开来的认识，常会遇到以下一些困难。

一种情况是，局部病变与功能障碍之间不一致。例如，在不少情况下，心肌的病变与心脏的功能不全之间并不呈现正相关，例如风湿性心肌炎患者发生肌功能不全，常不能只用心肌间质的炎症或范围不大的心肌纤维营养不良去解释；风湿性心脏病患者和高血压患者出现的心功能不全，往往也不能证明患者的心肌已有明显的能量生成减少和缺氧。这说明，单纯以局部病理变化作为诊断依据是不够的。

另一种情况是，局部病变与症状之间不一致。由于患者的代偿功能不同，即使同一局部疾病，其症状表现也不尽不同，甚至相去甚远。例如冠心病患者，有的因侧枝循环能够充分建立，虽然冠状动脉本身局部病变严重，但症状却很轻。慢性肾小球肾炎患者，由于肾外因素引起代偿失调，这时肾小球局部并无明显的进一步损害，而病情却明显加重。由于个体反应性的不同，也会出现局部病变与症状之间的不一致。同是中毒性痢疾，下部肠道同样都有广泛的病变，有的出现休克，有的则不一定出现休克。

还有一种情况是，局部病变处于不同的整体联系中可以出现不同的后果。冠状动脉硬化，可以引起心绞痛和心肌梗塞，也可以引起心律不齐和诱发心力衰竭；动脉硬化症，有时导致脑溢血，有时又导致肾功能不全。诸如此类疾病过程中出现的不同情况，是因为患者的年龄、性别、既往病史、个人生活史和营养条件、精神神经系统活动的特点、遗传因素等多方面原因，从而造成个体反应的显著差异。用局部形态变化为根据来考虑诊断，则很难解释疾病的复杂性。

总之，任何疾病既是局部的，又是整体的；各个局部的相互作用，构成了疾病过程的复杂性。当然，局部变化作为机体变化的原因或是结果，能够在一定程度上反映整体的变化，但局部变化并不等同于整体变化。局部定位思想在认识过程中有的忽略了复杂的整体联系，不能全面地反映局部形态变化与整体病情之间的有机联系。在考虑诊断时，应当考虑到局部定位思想的局限性。

局部定位思想在现代诊断学中的地位：现代医学的发展，特别是遗传学、免疫学、神经和激素调节以及代谢等领域的发展，日益提示出机体各个局部的相互关系及其与整体的关系。许多过去认为没有直接联系的局部之间，也发现存在着互相节制或促进的关系。例如，胃底与胃体部分泌一种内因子，如果缺乏的话，则可造成巨幼红细胞性贫血；肝脏需要一种可能来自胰腺的致肝因子作用，才能维持它的正常组织结构和功能。不仅如此，人

们在对组织结构的微观变化进行深入研究时，逐步认识到一些不同的疾病却有着共同的发病基础。例如临床上几乎毫无关系的多发性内分泌肿瘤，包括胰岛素瘤、垂体瘤、甲状旁腺瘤、甲状腺腺瘤等的同时存在，现在发现它们都有着共同的发病机理，它们都来源于外胚叶发生的一种特殊的具有内分泌功能的APUD（amine precursor uptake and decarboxylation）细胞。这一事实生动地证明了的整体统一性。

随着临床实践的发展，代谢性和功能性的疾病日益增多。许多疾病并不能找到明显的病灶。它们的发生，主要是由于组织器官之间相互关系的紊乱。例如，闭经、经前腹痛等月经异常，是由于大脑皮层、下丘脑、脑垂体前叶和卵巢之间相互关系的紊乱，从而使子宫内膜的周期性变化失常。在临床治疗中经常发现，在解决局部病灶的同时，必须兼顾整体。例如，恶性肿瘤的治疗，无论是采用手术方法还是化学疗法，效果都不满意，目前已开始注意到提高机体的免疫机能。此外，对免疫缺陷病、变态反应性疾病、自身免疫性疾病、血液病、传染病以及寄生虫病等，也开始从局部和整体的联系上进行研究。

人们对事物的认识总是不断发展的。局部定位思想的产生是由于客观上具备了观察细胞病理变化的条件。而目前分子生物学的发展，使微观的研究更为深入，却发现了原来认为毫不相干的局部病理变化却有着惊人的联系。同时，人们又发现局部定位的诊断方法已不能解释丰富的临床实践所提出的日益增多的问题。于是，人们在更高的层次上开始研究疾病的整体过程。所谓对临床诊断提出更高的要求，就是要求诊断更能反映疾病的实质。从今天的认识来讲，疾病的实质应包括局部、整体以及二者之间的联系。因此，继续深入探索局部的微观变化，同时在洞悉微观的基础上加以更高层次的综合，从而根据局部和整体的辩证关系来认识疾病的实质和整体过程，这就是局部定位思想在现代诊断学中的地位。

二、特异性病因观念

病因诊断是人们对疾病实体认识的进一步体现。在对疾病的定位和定性问题解决之后，进而对致病的原因加以思考，这就使诊断更为完善，在探索病因的过程中，特异性观念一直对诊断有着重要的影响。

所谓特异性病因观念，就是认为疾病的发生有其特异性致病因素。自十九世纪中叶以来，细菌或微生物侵入人体导致疾病发生的观点，受到人们高度的注意，在医学发展中曾经占有重要地位。

特异性病因观念的形成：特异性病因观念是随着菌原说的确立而形成的。

十九世纪前半期，欧洲先后发生过天花、霍乱、斑疹伤寒的大流行。每次流行都造成数以十万计的病批死亡。当时，手术后死于化脓和败血症的比率也很高，这迫使人们必须和传染病与感染作斗争，促进了微生物学的发展。巴斯德首先发现了葡萄球菌和链球菌，肯定了微生物对发生传染病和感染的作用，发展了十八世纪的接触传染学说，开创了医学的“细菌学”时代。

自十九世纪七十年代末到九十年代初，相继发现了一系列传染病的病原体，并开始研究它们的特性，对机体的致病作用和防治的方法。随着菌原说的确立，人们能够进一步根据各种病原体的特点对病因进行分类，从而形成并加深了特异性病因观念。

在临床诊断上，特异性病因观念促使病原菌的分离、特异性免疫学试验及变态反应等诊断方法得到了应用。在疾病治疗中，特异性病因观念改变了以前只是使用一般对症治疗的状况，推动了针对各种病原菌的特效药物的研究。到本世纪三、四十年代，人们弄清楚了结核、伤寒、急性呼吸道感染等传染病的致病原因，并发现了青霉素等特效抗生素，从根本上改变了传染病死亡率极高的情况。当前传染病死亡率已从首位降低素心血管病、脑

血管疾病、肿瘤等疾病的死亡率之后。此外，特异性病因观念还促进了无菌术的发明和应用，降低了伤口的感染率，促进了外科手术的发展。总之，特异性病因观念使临床发生了一系列重大的变革，几乎控制了近百年临床医学的理论与实践。

特异性病因观念的合理性：特异性病因一般是指环境中的致病因素，常常是疾病发生的一个必要条件。环境中的病原体或微生物是重要的致病因素，而它们的不同性质，对疾病过程的特点和程度有着重要的影响。例如：乙型脑炎病毒由蚊子作媒介侵入人体，所以乙脑多在夏秋季节发病；病毒主要侵犯中枢神经系统，损害神经细胞；脑脊液改变中先以中性白细胞增多为主，后以淋巴细胞增多为主，但糖和蛋白的变化不大。脑膜炎双球菌经呼吸道传播，所以流行性脑脊髓膜炎多在冬春季发生；病变主要是脑膜的急性化脓性炎症，脑脊液中糖明显下降，而蛋白和中性白细胞显著升高。由此可见，病原体不同，流行季节、病理损害和临床表现特点也都不同。从病变程度来说，它与病原体的关系也很密切。例如，金黄色葡萄球菌导致的伪膜性肠炎，一般要比大肠杆菌引起的肠炎凶险得多。因此，不了解病原体或微生物的性质和致病特点，也就不能全面认识疾病的过程。所以特异性病因观念认为，疾病由于特异性病原体引起的特异性损害，而有其特殊的临床表现。大量临床实践证明，这个论点有其合理的一面。于是人们对每种疾病都试图找出其致病的微生物，并在此基础上研究出特异性防治方法。在这方面人们已经取得了巨大成就，许多传染病因此而得到控制。

特异性病因观念的局限性：疾病的发生是非常复杂的，特异性病因观念虽有其合理性，但不能解释疾病发生过程中许多复杂的现象。例如，大约50％的正常人，上呼吸道中有致病的肺炎球菌，但在大多数情况下并不致病。这表明，能否发病往往取决于机体抵抗力与病原体之间的相互作用。只有在病原体的致病作用超过机体抵抗力，或是机体抵抗力受到损害，如被覆的上皮细胞有破损，才能形成疾病。如果说病原体是疾病发生的条件，那么机体就是疾病发生的依据，病原体必须通过机体才能致病。机体内环境的稳定，组织结构

的正常和免疫功能的健全，显然是极其重要的。在自然灾害之后，常常接着发生传染病的流行，可以充分说明这点。正是因为病原体是通过机体起作用的，所以在疾病发生和发展过程中，在发病、病理损害程度和临床表现等许多方面出现不同的个体差异，这不但和与病原体的性质、特点和数量密切相关，也和人体的抵抗力、组织器官的功能和代谢特点有着密切的联系。同是结核杆菌感染，有的人发生肺结核，有的人发生肠结核或肾结核；同是肺结核，有的人发生干酪样或空洞型肺结核，有的则发生肺结核瘤。同一种病原体，因为机体的状况不同，病理变化亦有所不同。有时，不同的病原体作用于同一组织器官，又可以发生相似的病变，出现相似的症状。阿米巴性肝脓肿和细菌性肝脓肿，并不一定在临床表现上有显著的区别。特异性病因观念认为一种病原体只能引起机体产生特异性疾病，所以，它解释不了疾病过程中的这种复杂性和多样性。特异性病因观念在认识疾病上的这种局限性，使它在诊断中难以充分说明疾病本质的各个方面。

特异性病因观念，把机体看成是各种外因作用的被动场所，因此，在治疗中过份强调消除病因。尽管在某些疾病的治疗中，特效药物能使疾病被控制，但由于机体本身的条件不同，并不是都能起到特效的作用。如果根据患者机体的条件，在使用特效药物的同时，注意改善机体的防御能力，则常能取得更好的治疗效果。以烧伤患者防治败血症来说，除了注意无菌环境和有针对性地使用特效抗生素药物以外，还需要积极设法消灭创面和增强患者的体质，因为只要创面存在，加以病人伴有严重的消耗，细菌容易大量繁殖并引起败血症。单独强调消除病因，还会产生不良的副作用。例如，抗生素药物通过负反馈作用，可抑制机体本身的免疫功能；被动输入特异性抗体，可抑制机体对特异性抗原产生特异性抗体的应答能力等等，这些都反映了消除病因的对因治疗是不全面的。

特异性病因观念在现代诊断学中的地位：二十世纪以来，巴甫洛夫的高级神经学说和塞里的应激学就，开始探讨大脑皮层和体液机制在发病以及抗病中的作用。发现在急性感染、烧伤、创伤等不同病理刺激下，都出现相同的应激状态。因此在疾病过程中既包括病

原体引起的特异性损害，又包括应激所造成的非特异性损害。免疫学说的发展进一步说明，过去认为完全取决于病原体的各种传染病，只是在免疫系统功能低下时才会造成疾病。近年来还有越来越多的资料证明，机体的遗传因素在疾病的发生、发展中也起着重要的作用。例如，目前体细胞杂交的实验证明，疥疮、结核、脊髓灰质炎等疾病，都和第六对染色体上的主要组织适合性复合体有着明显关系。随着免疫学、医学遗传学的发展，人们认识到还存在许多免疫缺陷病等由内在因素起决定作用的疾病，这就突破了原来只讲病原体致病作用的特异性病因观念。

目前还发现在外界的致病因素中，除各种病原体，包括细菌、病毒、寄生虫等以外，物理和化学环境以及社会因素对发病也有重要的作用。环境的污染、生态平衡的破坏、生活经历的突变等，都对疾病的发生有着直接或间接的影响。所以疾病发生的外界致病因素，也决非特异性病原体学说所能概括。疾病发生和发展过程终究是人体的异常变化，即使是以病原体作为主要致病因素的传染病，由于特异性损害与非特异性损害交错发生、相互依存，所以病人的年龄、营养状态、体质以及心理等因素，也明显影响着机体对传染病的易感性和发展过程。因此，认识疾病过程不能单纯寻找外界致病因素中的特异性病原体，还要对各个方面的发病机制进行广泛的研究。

在临床上有些疾病，如胃溃疡、原发性高血压等，长期找不到特异性病因；即使把特异性病因观念扩大到包括生物、物理、化学、神经体液等引起疾病的其它许多病因在内，也仍然不能解释所有的疾病过程。因为在复杂的疾病过程中，疾病的特异性原因常常是相对的或者是综合性的。例如胃溃疡，从病理生理学上讲是由于胃粘膜的粘液屏障减弱，使粘膜容易受到胃酸侵蚀；而从精神神经因素上来看，是由于迷走神经兴奋导致胃酸分泌过多的结果；从遗传学上考虑，则是由于遗传因素造成的个体易感性。这些病因可能都存在，而且可能是互相补充的。癌症、心血管疾病、精神病也都是如此。随着认识的发展，这类问题还会日益增多。由于人们对于疾病过程中有关致病因素的认识越来越深入，只根据线

性决定论将很难做出结论。因此，进一步研究病因学诊断是十分必要的。

从发病机制上研究病因学诊断，弥补了特异性病因观念的不足，对于认识疾病有一定的指导意义。例如，肾性高血压是由于肾脏在慢性缺血的情况下，不能产生相应的高血压素酶以对抗肾素在肝脏中形成的高血压素，二者失去平衡，遂使血压升高；血压的升高又使肾小动脉痉挛，更加重了肾脏缺血，恶性循环的结果，导致肾性高血压。而高血压性肾炎的高血压，主要是由神经系统的调节发生障碍和抗原抗体反应产生的血管紧张素所造成，这种高血压与肾性高血压不同，它并非肾脏内在因素比例失调的结果。我们必须了解它们不同的发病机制，才能深刻地理解其不同的本质和发展变化。不仅如此，由于疾病进程中因果交替的发展，病情还可以因发病学的主导环节发生变化而变化。例如，当肺炎并发中毒性心肌炎或阿米 巴性肝脓肿继发化脓性感染时，病情的演变就大不相同。

目前临床治疗中，针对特异性病因的治疗仍占据主要的地位。随着对疾病过程中内在联系的深入了解，人们日益重视要同时通过促进机体自身的防御、代偿和调节适应能力来获得持久而稳定的疗效。机体自身的抗病能力，是使机体由疾病状态转变为健康状态的又一条重要途径，也是各种治疗措施取得疗效的基础。人们通过调动和增强机体的抗病能力，使机体在主动的活动中达到治愈的目的。例如，由于性激素分泌紊乱而造成的功能性子宫出血，使用激素药物治疗，虽然可以暂时止血和调整月经周期，但激素药物不能代替机体自身的生理功能，疗效不稳定。现在从调整和恢复卵巢正常排卵功能上着手，结合必要的激素药物治疗，使疗效得到提高。现代医学的发展，也正在为临床治疗提供越来越多的调动机体抗病能力的有效治疗手段，诸如对重症衰弱病人的要素饮食和静脉高营养方法，对某些疾病的免疫疗法以及运动疗法等等，临床实践已开始改变了特异性病因治疗的程式。

三、现代临床诊断学的发展趋势

现代医学的发展，已经突破了局部定位思想和特异性病因观念，要求临床诊断能够更全面、更准确地说明疾病的实质。在当前临床诊断中，至少有以下几个发展趋势是舍得注意的：

（一）要求综合性诊断。所谓综合性诊断就是在做出诊断时，要兼顾病因、病理和机体对疾病反应各个方面。例如，对病毒性肝炎的诊断，不但要求确定病因（甲型、乙型、非甲非乙型）、病理（急性、慢性、迁延性、慢性活动性等），而且还应注意人体免疫状态以及遗传因素等。也就是把致病的生物、心理和社会的因素，组织结构的变化和器官机能的改变等等综合在一起，判断它们相互之间的关系，从而全面反映疾病的实质，这是迫切需要解决的问题。

（二）要求反映动态变化。疾病是一个动态的过程，在疾病的不同时期所需要解决的问题有所不同。因此，诊断不能只反映某一阶段的情况，还要求能够反映动态的变化。这个动态变化，由于病人的健康状况、诊断和治疗的水平以及疾病的特点而有所不同。所以动态的诊断，对于决定治疗和判断预后是有着重要意义的。为了在诊断中反映动态变化和贯彻个体化原则，目前临床诊断中开始重视分型和分期诊断以及病情转变等问题。

（三）要求早期诊断。早期诊断是治愈疾病的重要前提。就传染病来说，早期诊断更有利于及时控制蔓延。因此，长期以来，人们着重研究各种疾病的早期症状和体征，力图发现对疾病早期诊断有意义的特殊征象。但早期诊断的难点，在于同一疾病的早期具有不典型性和不同疾病的早期具有共同性。所以，很多疾病难以根据其早期症状来解决早期诊断问题。而一般的检查方法，也往往难以发现早期疾病或不能肯定诊断。目前，随着现代医学的发展和先进科学技术的应用，为早期诊断提供了更为有利的条件。现代诊断学的检查项目日益增多，方法也越来越精细，形态学的检查深入到亚微结构，机能的检查进展到超微量物质的测定，这都使早期诊断成为可能。早期诊断的概念，甚至扩展到早期发现对

健康的危险因素，以防患于未然，这将推动人们进一步从根本上预防疾病。

此外，电子计算机在诊断中的应用，也是一个值得注意的动向。把广泛而丰富的临床经验用数学的方法加以处理，使之转变为电子计算机的逻辑程序，通过实际运用，具体解决诊断，特别是早期诊断的问题，将会给现代诊断学提供新的诊断手段，提高早期诊断的水平。

第二节 诊断过程中的辩证思维

临床诊断是一个复杂的认识过程。在这个过程中，能否辩证地分析诊断过程中所收集到的资料，这对于正确的诊断与治疗具有决定性的意义。

一、临床思维认识论特点

临床思维是医生在临床实践中，使用一系列诊察手段，运用一定的医学知识和临床经验，判断和认识疾病的认识过程。临床思维作为一种具体的思维活动，具有自己的特点。研究这些特点，对于认识临床思维的一般规律，进而指导临床诊断是有其意义的。

（一）临床思维由于认识的对象不同，认识的方式、方法不同，因而在认识的主体与客体之间的具体关系方面也就不同。自然科学的认识对象，不论如何复杂和多变，对象本身没有主观能动性，不会干扰认识主体的实践和思维活动。然而，临床诊断过程中，认识的主体（医生）与客体（病人）之间的关系与上述情况不同，主体与客体均易受主观因素的干扰，从而影响到临床资料的真实性。此外，自然科学的研究方法，基本是实验观察方法，即使用一定的仪器、设备对研究对象施加一定的作用和影响，排除自然过程中各种偶然的和次要的因素，使研究对象的自然过程以简化和纯化的形态表现出来，以利于发现其

本质和规律。临床医学的服务对象是病人。临床思维的直接目的是诊断和治疗疾病，解除或减轻病人痛苦，使之恢复健康或延长寿命。因而，临床医生病人进行的诊察活动，是以不损害或尽可能少损害病人为前提条件的。这就使临床医生对疾病的认识受到了极严格的条件。临床医生除使用对病人无损伤或较少损伤的辅助检查方法外，临床诊查目前主要还是通过问、望、触、叩、听等来获取资料的。这就使所获得的临床资料很容易受各种因素的干扰，因此临床医学到目前为止还很难用物理、化学定律或数学公式来归纳其规律。

（二）病史和症状是病人向医生提供的主要诊断依据，然而，因病人对疾病的耐受性不同、心理状态不同、文化修养不同，而使其陈述的资料中混杂着主观因素。比如，有些病人出于对医生的不信任情绪，从而掩盖了部分病情；有些病人或认为过去的某些病征与现实病情无关，或没有注意过去出现的重要病情和征兆，因而未加陈述；有些病人受主观愿望的影响，主诉带有某种程度的倾向性，甚至勾划出与某病相似的症状。诸如此类的情况，使病人的主诉中往往掺杂着主观因素。这些主观因素则干扰和影响着临床资料的真实性和系统性。当然，医生对疾病不是被动的感知，而是主动的获取，在病史和症状的采集过程中既有分析也有识别。即使这样，有时也难免误入歧途，做出错误的判断。

（三）医生作为认识的主体，也容易受自己主观因素的干扰，影响临床资料的客观性和系统性。因为病人的病症是靠医生的知识和经验来判断的，知识和经验的差别则会对症状和体征作出不同的判断，以致可能发生错误。并且，临床医生的诊断思维一般是在诊察过程中形成的，然后，以此作为指导去进一步采集病史和进行检查。这个初步形成的诊断思路，可以帮助医生有重点的去采集病史和获取体征。但是，这个初步形成的诊断思路，又往往成为采集病史和体检的框框，这就容易使一些有重要诊断价值的病史和体征被遗漏，从而造成误诊或漏诊。因此，一个有经验的医生，在诊断过程中，不会受固定思路的束缚，一旦发现能够推翻原先诊断假设的临床表现，多能立即放弃原有设想，再寻别的思路。即使这样，也不能完全排除主体和客体的主观因素对临床思维的干扰和影响。所以，临床诊

断就必然具有某种近似性和认识的反复性。总之，临床诊断必须认真询问病史，系统进行体检，力求全面和客观地收集临床资料，才能使诊断思维有正确的依据，对疾病做出正确的诊断。

（四）临床经验在诊断中有着独特地位。当然，实践经验对任何科学认识都是有意义的。就拿科学研究来说，从选题到实验设计以及实验过程和实验结束后对实验资料、数据的分析和评价，实践经验都起着一定的作用。而临床医学具有很强的实践性，临床思维是一种以临床实践经验为基础的科学思维。一个医生医疗水平的高低和他个人经验的积累是成正比的。具体来说，临床经验的作用如下：

首先，有助于筛选临床资料和指导诊断思维方向。疾病的临床表现是错综复杂的，但一个有经验的医生能在听完病人主诉后有针对性地向病人提出问题，把病人认为不重要的病史环节和症状进行客观、全面的采集，而且能恰当地提出进一步的检查项目。这是因为他通过以往的实践经验不断的提高了识别和判断能力，能根据所得到的资料进行临床思维，形成相关可能性的假设；当进一步的检查结果否定或改变原有设想时，则又可能及时提出新的假设并加以验证，最终得出较明确的结论。

其次，可以帮助推理判断。临床诊断往往时间紧迫，特别在重病人的抢救过程中，必须分秒必争。而且越是在这种情况下，医生往往越难以获得完整的临床资料。这时，医生要在有限的时间中和不完整的临床资料的基础上回答一系列问题。这些问题至少包括：1、按疾病分类学对病人的疾病病因、性质、部位等进行推断；2、推断有关的治疗前景以及预后等情况。丰富的实践对具体分析的判断推理显然是很重要的。在这里有些判断推理甚至是以经验为基础的直觉的思维形式。

再次，能够构成直觉判断的思维形式。在临床诊断中，所谓直觉判断的思维形式，是

临床医生一见到病人，或凭察觉到的病人的表情、神态等，当即就判定病人患某种疾病。临床诊断上的这种直觉的思维形式“是以经验为依据的，即以从前所获得的实际知识为依据的，就是说这些知识提供了似乎‘突然’正确地解决问题的可能性”。

总之，临床经验是实现诊断认识中不可缺少的重要组成部分，在诊断思维中有着特殊的地位。但临床经验有它一定的应用范围，因而有一定的局限性。而且医学理论和临床实践都在不断发展，我们既要充分认识临床经验在诊断思维中的重要性，又要防止把临床经验的作用绝对化。

此外，临床思维还有许多特点，如：临床思维的个体化问题；临床思维的时间紧迫性问题；临床思维的医、文、哲的知识结构问题等等，也都有待于进行深入的研究和探讨。

二、特殊病征和一般病征的诊断意义

临床医生收集到各种临床资料，概括说来有两类，即特殊病征与一般病征。所谓特殊病征是指某种疾病所特有的临床表现；一般病征是是指几种病或多种病共有的临床表现。特殊病征与一般病征的诊断意义是不同的。一般来说，特殊病征由于能比较直接地反映病变的本质特点，从而可以构成诊断依据。一般病征则不具备上述意义，故不能直接作为诊断的依据。但在诊断思维过程中，为了全面地认识疾病，对此也需要有一个辩证的认识。

特殊病征具有重要诊断意义。例如，患者第十胸椎以下的上运动神经原性截瘫，各种感觉丧失，膀胱机能障碍。要想判断发生第十胸椎节段的病变性质，就要着眼于特殊病征。若患者的截瘫为急性或亚急性发病史，且无神经根痛现象，这个特点提示为脊前动脉血栓形成；如患者先有一侧下肢运动及感觉障碍，而后又出现另一下肢瘫痪并长期有胸心神经根痛现象，则考虑为脊硬膜外良性肿瘤；如果截瘫发生前有长时间的局部刺痛，脊椎压痛

或叩击痛，后因病变侵蚀脊椎骨塌陷而发生截瘫，应考虑为脊椎结核；若有明显外伤史，那就不难明确为脊椎骨折所致的截瘫。这些就说明，在诊断思维过程中，具体分析疾病表现中的特殊病征，对于诊断疾病的本质是十分重要的。

在错综复杂的疾病现象中，为了鉴别相似的病变，尤其要具体分析不同的特殊病征。例如，流行性出血热，在发病期伴有皮肤粘膜出血点，血象可见白细胞明显增加和核左移，很容易与严重的败血症相混淆；在明显出血的情况下，人们则会误认为是并发弥漫性血管内凝血。如果抓不住特殊病征，忽视了病程中出现的“三痛”（头痛、眼眶痛、腰痛）和肾脏方面的改变（少尿、血尿、血中尿素氮明显增加），就会导致对疾病性质的错误认识。

但是，特殊病征对疾病实质的反映，往往要在病情发展到一定阶段才出现；而许多疾病当特殊病征出现时，又往往是疾病的晚期，预后效果不好。例如，钩端螺旋体病早期同一般传染病一样，只有感染的一般征象，待到黄疸出血型、肺出血型、脑膜脑炎型或肾功能衰竭型等的特殊病征出现，则已接近晚期，治疗已很被动。并且，特殊病征的出现也不是绝对的。例如，发热、白细胞总数增加、中性分类比例升高、核左移等，是一般感染的特殊病征，然则可因年老体衰等原因而缺乏临床表现。又如，因为卫生防疫、预防接种、免疫注射、抗生素的使用等原因，许多人的疾病过程发生了变异。例如，伤寒由典型变为不典型，主症轻化，而并发症突出且多样化等。因此，对特殊病征的诊断意义不能绝对化。如果在诊断中拘泥于特殊病征，往往贻误病情，甚至得不到正确诊断。为要把握病变的本质，需要做全面的综合分析。这就必须在重视疾病表现中的特殊病征的同时，也重视一般病征。

一般病征在进行单独评价时，通常不作为诊断的依据。但当一个或几个一般病征同特殊病征结合出现的时候，或多个一般病征结合出现的时候，则可具有诊断意义。这表现在诊断认识过程中有如下几种情况：

（一）以一般病征为前提，才能对疾病诊断做出初步归类，才能可靠地根据特殊病征做出诊断。在某种意义上，一般病征甚至可以帮助医生明确诊断方向。例如，要根据患者脑膜刺激征明显，尤其以剧烈头痛为主要特殊病征诊断为蛛网膜下腔出血，那么，首先就要通过发现的一般病征，明确患者的疾病是脑血管意外，离开了一般病征的前提条件， 以特殊病征做诊断依据，有时难免偏离方向或出现片面性。

（二）临床上有许多疾病缺乏特殊病征，诊断只能依靠对一般病征的综合。例如散发性的黄疸型病毒性肝炎，常无明显的流行病学资料，而黄疸，肝大、发热、消化道症状、血清谷丙转氨酶升高等主要表现，都不是此病所特有的，可以说都属于一般病征。对这种缺乏特殊病征的疾病，必须注意其同一般病征间的相互联系，从总体上来考虑。对不典型病例的诊断，由于特异性病征不明显或表现异常，一般病征的综合分析就显得更为重要。例如S-T段上升，T波倒置和异常Q波，是急性心肌梗塞的特异性心电图的表现，但临床上约有15％的急性心肌梗塞病例，由于梗塞发生在心内膜下或心外膜下或室壁内，即非穿壁性梗塞，心电图仅现T波的改变；而T波的变化，可见于多种病变。在这种不确定的情况下，综合临床所见的一般病征，即心前区持续性疼痛、白细胞增高、血沉增快、血清谷丙转氨酶升高等以及冠心病史，那么急性心肌梗塞的诊断一般可以成立。所以忽视一般病征，经常使和我们失去诊断的线索。

（三）重视对一般病征的综合分析，还可有利于疾病的早期诊断。为了做到早期诊断，常常需要注意对一般病征的综合分析。胰头癌的诊断依据是无痛性进行性加重的阻塞性黄疸，这当然是胰头癌的特殊病征。但作为一般病征的胆道内压增高和代偿性扩张，要比黄疸的出现为早。所以，如果出现胆管扩张，肝脏和胆囊肿大以及腹痛等一般症状，在排除其他原因的存在时，也就提示有胰头癌的可能。再结合逆行胰胆管造影和超声扫描等必要的检查，是可以早期做出诊断的。可见一般病征能够为进一步认识病变的性质、部位和原因，提供深入思考的条件和方向。若不注意分析一般病征的临床意义，拘泥于一两个特殊

病征，有时会使我们失去早期诊断的时机。

总之，在诊断认识中要对特殊病征和一般病征“具体情况具体分析”，切忌绝对化和片面性。

三、辅助检查在诊断认识中的意义

随着医学的发展和先进科学技术在临床上的广泛应用，用于诊断检查的新技术、新方法日益增多。例如，B型超声、CT、光导纤维内窥镜、各种穿刺造影、活检技术、免疫学检验以及染色体及基因分析技术等等。这些新技术、新方法的应用，作为快速、准确的现代化手段，使医生能在更大的范围内和更深的层次上，获得关于疾病过程中形态学和机能学变化更加精细的资料，从而提高诊断疾病的能力，深化对疾病性质、程度和转归的认识。因此，它们对诊断学的发展和诊断思维过程有着不可忽视的意义和影响。

（一）人们借助于各种新技术、新方法，不仅发现了许多新的疾病，而且对某些疾病通过微观层次的分析可进行精细分型。例如，急性白血病可分为粒细胞型与淋巴细胞型；淋巴细胞白血病按形态学分类又有L1、L2、L3型，使用免疫学分型法可分为T淋巴细胞型、B淋巴细胞型、非T非B淋巴细胞型。非T非B淋巴细胞型的预后比前两者要好同缓解率较高。掌握了疾病的分型，从而加强了治疗的针对性。

（二）纠正了人们过去对某些临床现象机制的错误认识。例如过去对钩端螺旋体病肺弥漫性大出血机制的解释，是用一般出血机制来推论的，认为肺弥漫性大出血是肺部大面积的毛细血管破裂所致。但经过电子显微镜观察，发现毛血管并无破损，血液成份是从血管内皮细胞之间“渗”出来的。

（三）辅助检查对于把握病变程度和转归颇有帮助。例如，病人患急性黄疸性肝炎，可随着黄疸的减轻或消失，血清谷丙转氨酶的逐步下降，说明病变在逐步进入恢复期；黄疸继续加重，血清谷丙转氨酶反而急剧下降，这种胆红素与转氨酶的分离现象，标志着病情的恶化，可能发展为急性肝坏死。

辅助检查的应用和发展，对疾病的早期诊断也有着重要的意义。因为疾病早期常常没有明显的症状和体征可供鉴别，只有通过新技术、新方法的诊断检查，才能确定诊断。例如，胎甲蛋白的测定，可以在临床症状出现前较早地发现肝癌；用放射免疫分析方法对体内激素进行测定，可及时发现代谢异常。甚至可以这样说，许多疾病的早期诊断有赖于新技术、新方法的进一步发展。

综上所述，辅助检查在临床诊断过程中具有重要的作用。随着新技术、新方法的不断发展，尤其是无损伤检查技术和电子计算机控制的多指标综合检查技术的发展，将会使人们对疾病的认识和判断能力得到进一步的提高。

先进的检查技术虽有其实用价值，但也不能过分夸大它的作用。由于不允许辅助检查给病人造成严重的损伤，由此它不能象科学实验那样具有简化或纯化自然过程的作用。一般的检查也大多是间断地进行，只能反映某一瞬间的状态，而且有些是偏重于局部检查，而不是对病人的整体观察。因此，辅助检查有着自身的局限性和检查结果的相对性。

辅助检查的局限性，集中表现在缺乏特异性的检查方法。绝对特异的检查方法，必须同时满足这样三个条件：1、阳性结果说明必有该病存在；2、阴性结果说明必无该病存在；3、结果的阴性和阳性的判断必须十分明确，没有交错重迭。然而，现有的检查方法都不可能全部达到这三条要求。凡属功能性或定量的检查方法，其结果一般都不能有截然分明的阴性和阳性的界限。因为其正常值与异常值是根据大量统计资料得出的一个大致范围，因

此不可避免地要有交错重迭，阴性结果并不能完全排除某病的可能。例如肝脏的代偿功能较强，即使各项功能检查正常，也不能排除患肝病的可能；即使阳性结果能说明某病存在，也还是有条件的。我国正常人群的乙型肝炎病毒表面抗原携带率可达10％，因此，不能认为测定结果阳性就一定是乙型肝炎。至于形态学的检查方法，阴性结果与阳性结果的界限虽较明确，但仍很难肯定阴性结果就必无该病存在。例如，不能单纯以血中未找到疟原虫就否定疟疾的存在。至于阳性结果也要加以分析。血中培养出细菌，需要排除检查操作过程中的污染以后，才能确定是否为败血症。总之，临床上没有哪一种辅助检查方法是绝对特异的，总有或多或少的假阳性或假阴性存在。所以就要结合临床表现作全面的分析，而不应单纯依靠辅助检查做出诊断。当辅助检查结果与临床所见不一致时，应持慎重态度进行分析并重复检查，而不应轻易地下结论。

因为辅助检查有其局限性，所以其结果也具有一定的相对性。

一方面，某项辅助检查的结果，可以是多种疾病所共有的。例如，血清谷丙转氨酶活性的测定，对早期诊断肝细胞损害有一定意义；但凡是能够导致组织细胞大量损伤的疾病，诸如心肌炎、胆道疾病等，都可以有不同程度的转氨酶升高。所以，对辅助检查的结果，必须结合病情具体分析。

另一方面，同一种疾病的不同患者进行同一种辅助检查，所见也可以不相同。肺癌的X线检查症象，有的呈块状阴影，有的呈絮状阴影；阿米巴肝脓肿如伴有继发感染时，脓液可不呈巧克力色，且不易找到阿米巴原虫；同时，化脓性感染，有的脓液培养可无细菌生长。可见，对辅助检查的结果，要结合临床全面考虑才能评定其诊断意义。在某种情况下，辅助检查的结果也不一定与病情及其变化相符，极易给人造成错觉。一般来说，白细胞增多，说明有感染存在；但是极度衰弱或抵抗力很差的病人，白细胞可以不增多，甚至减少；再如同位素扫描，虽然同位素分布不均匀，并不一定有占位性病变存在。辅助检查

对反映疾病的实质，总还有其相对的一面。

此外，辅助检查还受标本采集、试验环境、化学试剂纯度、仪器精密度以及操作技术误差等许多因素的影响，其结果可能出现偏差。

以上说明，辅助检查的结果作为疾病的表现是不稳定的，所以对疾病本质的反映是相对的。如果过分依赖某项辅助检查资料，不与症状、体征以及既往病史等结合起来全面地进行分析而直接做出结论，那就难免会导致误诊。辅助检查资料只能协助而不能代替人们思维的能动性。只有以人的能动思维为前提，才能对辅助检查资料因病、因时、因人地做出正确判断。可以说，辅助检查手段的发展，是对人的能动思维提出了更高的要求，要求人们更加深入、更加广泛地进行分析与综合，以便更深刻地认识疾病的实质。

四、动态观察和诊断过程中的预见

（一）动态观察与诊断。疾病是一个发展变化的过程，其临床表现受疾病内在规律演变的制约。不仅有些疾病的特殊病征只有疾病发展到一定程度才表现出来，而且临床资料的收集也不是一次能够完成的，所以动态观察就成为形成正确诊断的一个有效手段。比如，不少疾病可以先后损害多处组织或器官而出现复杂的症状。就阿米巴痢疾来说，若对其治疗不及时，可以发展为阿米巴肝脓肿；若肝脓肿突破膈肌，又可引起阿米巴肺脓肿。这时，胃肠道、肝脏、肺部的症状先后出现而又同时存在。如不把疾病作为一个整体过程来考虑，通过连续的观察获得准确的临床资料，就难以从它们的内在联系上揭示疾病的本质。

要全面了解疾病的整个动态过程，必须了解病人前前后后的发病经过，将既往病史与现病史密切联系起来。这样可为诊断认识提供重要的线索和依据。例如起病较急，短暂地丧失意识后出现偏瘫的患者，体检发现心前区隆隆样杂音及心房颤动，若过去有风湿性心

脏病史，即应考虑到脑血栓塞。因为风湿性心瓣膜病伴有心房颤动者，在左心房内易于形成血栓，脱落后可以进入体循环而栓塞脑血管。如果忽视疾病的过去史，则失去主要的诊断依据。

在了解疾病的整个动态过程时，还需要注意主要症状出现的先后顺序，这常常能反映出疾病的本质。例如先发烧后腹痛，往往是内科急腹症；而先腹痛后发烧多为外科急腹症。症状之间的不同联系，还常常提示病变的部位。以局限性癫痫为例，如果发作时右手先开始抽动，稍后右下肢才抽动，最后达到全体抽搐，提示病灶在左大脑半球前回的中下部；如果先有右手感觉异常，而后才抽搐，病灶则可能在左大脑半球后回的中下部。

那么，动态观察在临床上有何重要意义呢？概括说来有以下几个方面。

首先，有些疾病的早期症状和体征可以不十分明显。例如脾损伤，如果是被膜下血肿，早期的全身症状往往不严重，一旦被膜破裂，大量的出血就会使病情急剧恶化。如果忽视动态观察，只看暂时的现象，就会贻误诊断。

其次，有些患者的疾病表现，因受各种因素的影响，可以呈现曲折的表现形式。例如老年人发生急性胃穿孔时，腹膜炎往往表现不严重，白细胞升高也不明显，加上腹部透视有时没有膈下积气存在，诊断有一定困难。这就需要在动态观察中，进一步认识病情表现的曲折形式。

再次，在动态观察中追踪某一症状或某一体征，常能对诊断提供线索。例如长期发热的患者，如果是持续低热，有可能是结核或自身免疫性疾病；如果是弛张热，则可能有深部化脓性感染。此外，特征性皮疹的出现，血清抗体的演变等等，对验证某些疾病的初步诊断也是很有帮助的。

最后，有些疾病过程中产生的假象，需要在动态观察中加以前后比较才能识别。例如，变异性心绞痛发作时，心电图的S-T段可升至等电位线，或倒置的T波变为直立，表现为改善的假象；而在疼痛的缓解期，心电图反而不正常。因此，只有经过前后对照，才能加以识别。

此外，对于疗效的动态观察也很重要。有些疾病的相互区别之点，需要在治疗效果的观察之中才能明确。例如，黄疸病人如果在使用激素治疗后枘疸消退，则说明是病毒性肝炎而非梗阻性黄疸。通常把这种治疗称之为试验性治疗。

对疗效的动态观察，还有助于验证初步诊断。例如初诊为肾性高血压的患者，在降压过程中加用心得安后，血压反而升高，这说明机体在β受体阻滞后α受体作用变得更加明显，由此就可以否定肾性高血压的初步诊断，而考虑有嗜铬细胞瘤的可能。

应该指出，不能把试验性治疗作为诊断的主要方法。因为药物可以干扰病情的一般表现，反而影响了动态观察。用疗效来判断初步诊断时，还应做具体分析，对于试验治疗有效者，并不能完全排除只是一种暂时的表面现象。对无效者，也要考虑有无各种内外因素的影响，所以，多方面考虑，反复验证是必要的。

（二）诊断过程中的预见。在临床工作中，诊断是一个不断深化的认识过程，并由此指导着全部医疗活动，这就要求诊断过程中要有预见。在对临床资料的分析综合过程中，医生的主观能动性不仅表现在随着病情的演变而不断修正并提高自己的认识，而且表现在是否能做到正确的预见。预见，就是从事物的现在看到它的将来，在问题尚未出现时，事先估计到它的发生。例如，对重度感染性休克者，要预见到弥漫性血管内凝血以及呼吸窘迫综合征的出现；对骨髓瘤患者，要预料肾脏受损的可能。这样通过正确分析客观病情，有预见地及时采取恰当的医疗措施，对于克服盲目性，争取主动权，为病人的顺利恢复创

造有利条件，具有重要意义。要做到科学的预见，应注意以下三个方面：

首先，要统一考虑疾病发生的内因与外因。不同性质和损害的致病因素，对疾病的性质、表现特点、波及范围和发展过程都有不同影响。离开了对具体外因的分析，便谈不上科学的预见。例如，一氧化碳中毒可以损害神经系统，出现继发的神经症状。如果不了解一氧化碳的特点，就不能掌握病情的发展。另一方面，还要考虑到疾病过程中机体内在变化。例如，在小儿急性肾炎早期，血压高达120／80mmHg并有继续上升的趋势时，就应预见到可能引起心力衰竭或高血压脑病。应绝对卧床休息，并在减轻水肿的同时进行降压，以防病情恶化。疾病过程，实际是致病因素的外因和机体内因之间的矛盾统一，只有把内外因结合起来对疾病现象及其演变加以思考和分析，才能做到科学的预见。

其次，要把握病情变化的条件和时机。从整体联系中观察疾病过程，可以发现多种的因果联系和有各种发展的可能性。肾小球肾炎在急性期可以并发尿毒症，也可以并发心功能不全，还可以并发高血压脑病。人们根据疾病发展的一般规律，可以从现阶段的表现估计到下阶段可能发生的情况，从而把握转化的条件和时机，防止并发症的发生。例如，小儿肺炎患者，肺部感染并不严重，但一般情况很差，白细胞核左移明显，则很可能继发感染性休克，应采取积极的抗感染措施及支持疗法，以防病情恶化。需要强调指出，由于机体不同的反应和机能状态，可以使疾病过程有很大的不同。因此，预见疾病过程的发展一定要从临床的实际情况出发，并考虑到个体差异。

再次，在疾病过程中，同时还存在人体的代偿功能和生理性防御反应，因此，应估计到发展中的两种倾向。急性感染时，一般均伴有高热，对病人是很大的消耗，甚至可以引起谵妄、意识障碍；但高热又是机体增强代谢、对抗感染的保护性反应，体温不升，反而意味着预后不良。所以，只看到事物的一个方面，看不到另一个方面，则难免陷入片面性。对一些治疗措施，也要在肯定其作用的同时，看到不利的方面，否则就会被动。以治疗化

脓性细菌感染的败血症为例，长时间使用广谱抗生素，有时会导致霉菌败血症，造成更为严重的后果。因此事先要有充分的估计，权衡其利弊得失。

虽然科学预见可以使我们能够把握疾病过程中不同阶段、不同条件和不同个体差异的发展变化，主动地采取各种预防措施能使病情朝着痊愈方向转化，但也应看到预见的局限性。尽管它以对事物发展的规律性认识作为依据，以对客观事物的调查研究作基础，但预见毕竟还只能是大致的估计，很可能出现预计之外的情况。因为任何规律只是作为一种趋势和联系，通过在不同条件下的偶然性表现出来的；而且“我们只能在我们时代的条件下认识事物，而且这些条件达到什么程度，我们便认识到什么程度”，因此还有许多未知数。认识过程中，由于对情况的进一步了解，常会发现原来的分析判断有缺陷或错误，因此，预见必须在实践过程中加以验证。即使是基本上正确的预见，也还要在实践中根据具体情况中的各种偶然因素，加以修正和补充。认识客观事物，要有一个过程。若否认预见的局限性，往往会导致主观臆断。所以我们必须力求做到主观和客观的统一，减少预见的局限性，增强预见的科学性，从而最大限度地控制疾病的全过程。

第三节 误诊的认识论原因

误诊是对疾病的一种歪曲的反映，即对疾病的判断与实际的病情不相符合。误诊的原因是多方面的，既有思想作风和工作态度方面的问题，也有业务水平和设备条件方面的问题，同时还有认识论方面的原因。在误诊的认识论原因中，既有疾病本身的复杂性和诊断认识中的不确定性问题，又有常识、经验、专业分工及辅助检查手段所造成的认识上的主观性、片面性问题。研究、探讨误诊的认识论原因，对于理解临床医学的认识论特点，了解易于发生误诊的认识环节，从而减少误诊，提高诊断符合率是很有帮助的。

一、疾病的复杂性与误诊

在诊断过程中，作为认识对象的疾病过程是极其复杂多变的，这是出现误诊的客观原因。在疾病过程中，由于致病因素的性质、特点及作用方式的不同，又由于机体的功能状况和所受损害的具体情况等的不同，构成了千差万别的疾病表现和多种多样的演变形式。这就使人们在临床上常常难以迅速而准确地认识疾病的本质，而容易导致误诊。

（一）由于疾病过程中的复杂联系，同一病变可以有多种不同的临床表现。例如，系统性红斑狼疮可以侵犯关节而出现关节痛，可以侵犯肝脏而出现肝肿大和肝功能异常，可以侵犯肾脏而产生蛋白尿甚至尿毒症，还可以侵犯心脏而出现心包炎、心肌炎或心内膜以及侵犯神经系统表现为末梢神经炎。个体反应性的不同，也往往使同一病变在表现上有显著差异。例如，病毒性心肌炎有的很轻微，甚至自觉症状，有的发病急剧，甚至因严重心律紊乱而猝死。这样，人们对病变本质的认识，常常为我种现象所迷惑。

（二）不同疾病在发展过程中，可以出现相似的临床表现。例如，高血压型的肾炎与伴有肾小动脉硬化的高血压，两者均可有显著的血压升高、蛋白尿、管型尿、血尿、肾功能不全、视网膜改变等征象。这样，疾病表现上的相似，使人们容易在病因诊断上产生混淆。

（三）在复杂的疾病过程中，有时可以出现表里不一的假象。例如慢性肾小球肾炎的晚期，由于有病的肾小球已逐渐发生玻璃样变，血液不能通过，血液能通过的只是功能还比较正常的代偿性肥大的肾小球，因此，血浆蛋白渗出量较少，水肿反而减轻或消失。这种以颠倒、歪曲的形式反映着本质的假象，与交错出现，有时可以把人们的认识引入歧途。

（四）在不少情况下，疾病的表现是不典型的。以最常见的急性阑尾炎为例，并不都表现为典型的转移性右下腹痛，有的腹痛一开始就局限于右下腹部，有的则转移至右上腹

部，还有表现为剧烈绞痛，甚至发生严重腹泻的。疾病过程的种种不典型表现，也往往使人们导致误诊。

（五）随着病情的发展，还可以出现继发病掩盖原发病，或原发病掩盖继发病的情况。例如肠结核在引起粘连或肠穿孔的情况下，可以出现肠梗阻或腹膜炎。由于继发症状更为显著，吸引了人们的注意，以致掩盖了对原发病的诊断。同样，化脓性阑尾炎发生穿孔后，往往出现暂时性的腹痛减轻，掩盖了继发病的。这些都增加了诊断上的困难。

（六）疾病的变异性。有些疾病由于致病因素的变异，其临床表现也发生了明显的变化。例如，由于抗生素的广泛使用使结核杆菌发生变异，许多结核病患者的临床表现同三十年代大不相同，不出现低热、盗汗、消瘦、疲乏等结核中毒症状；无症状肺结核患者大为增多，有的甚至在形成空洞后仍无典型的中毒症状。疾病表现的变异，常常使人们认识不清。

为要克服疾病表现的复杂性给诊断认识带来的困难，就必须改变那种拘泥于典型病征的狭窄思路，进行由环境到机体、由局部到整体、从阶段到过程的具体分析，将症状、体征、病因、病理和发病机制有机地结合起来研究，尽可能地避免误诊。要作到这些，坚实的医学理论知识和丰富的临床经验，积极的探索精神和辩证的思维方法都是不可缺 少的。

二、诊断认识过程中的不肯定性与误诊

在诊断过程中，对于复杂多变的疾病表现，人们所能获得的临床资料，往往是不完善和不充分的。一般来说，临床诊断不能等待疾病的全过程结束之后，再来得出回顾性结论。相反地，人们所要求的是早期诊断，甚至要求在疾病过程形成之前就能够消除致病因素。这就使人们力求在疾病过程尚只显现部分特征，甚至无任何特征的情况下做出诊断。这显

然是比较困难的，因此误诊就有难以完全避免的一面。

由于临床资料的不完善和不充分，人们对疾病的认识受到很大，给明确诊断带来了困难。所以，在临床上人们常常遇到一些诊断依据不足的情况：

一种情况是，暂时不能将类似表现的疾病完全排除。例如，患者低热、腹痛、腹泻、腹部肿块、无腹部柔韧感。若以无腹部柔韧感而排除结核性腹膜炎是不恰当的，因有的粘连型的腹膜结核，腹部柔韧感并不明显；若以具有结核性腹膜炎的一般病征而加以肯定，也是不适当的，因有的肠道恶性肿瘤患者，也可以出现低热、腹痛、腹泻、腹部肿块等现象。

另一种情况是，临床疾病表现与所怀疑疾病的一般规律不符合。例如壶腹周围癌所引起的梗阻性黄疸，一般没有高热、腹痛等症状，但个别病例，则以高热、腹痛、黄疸三联症状而就诊。这就使人一时难以做出明确的诊断。

还有一种情况是，排除了其他疾病，但又缺乏形成对某一种疾病做出诊断的足够依据。例如，对高热待查的患者，经过不少检查都不能找出支持某一疾病诊断的依据，而病情又不容许进一步做对病人有一定损伤的某些特殊检查。在这种情况下，很难诊断出 高热的病因。

由于医生面对的是病人，各种检查都必然受到病人条件的，不能象其他自然科学那样，为了认识实验研究对象的规律，可以任意改变实验条件，在取得所需要的全部资料后，能够用确切的定律和公式来概括。医生只能根据有限的临床资料，对极为复杂的疾病过程做出诊断，因而带有程度不同的模糊性，也就是具有一定程度的不确定性。

筛选诊断法，是一种通用的诊断思维方法。即根据一个主要病征，或先将几个主要病征组成一个症候群，而后提出一组待鉴别的疾病，从中筛选出最近似的诊断。这就首先要求对主要病征的判断必须正确，然而临床资料的不完善和不充分，不能保证对主次判断的准确无误；其次，要求在确定一组鉴别诊断时，应尽可能将全部有可能性的疾病都考虑在内。然而在许多情况下，限于人们的认识水平和条件，并不能列举出全部可能的疾病。此外，对各种可能性的逐一权衡，只是借助于已有的知识和经验进行类比。所以,所得出的结论就必然带有很大程度的假定和推测成份。因为类比的方法不能证明必然的特异性结论。

除外诊断法，是又一种通常的诊断思维方法。即先提出一组与临床表现相似的疾病，然后根据各疾病的特点，综合病人的临床表现，逐一进行比较和排除，最后集中于某一疾病，再做出诊断。应该指出，在提出一组临床表现相似的疾病时，往往会有遗漏，而在逐一比较和排除时，也不免出现失误；即使由此得出的结论，是根据“排除了什么”的间接证据形成的，缺乏诊断的直接证据。

当然，在“筛选”或“排除”的过程中，可以促使人们更深入地收集和分析临床资料，从而促进对疾病的认识。由此，人们一次又一次地改变原有的假定，直到形成比较有根据的诊断为止。这种逐步推进的认识方式，把诊断的形成始终与调查研究的深入相结合，使诊断的可靠性大为提高。但是，这只不过是减少了诊断过程中的不确定性，而不可能完全解决这个问题。正是由于诊断过程中的不确定性，才造成了人们在临床上的误诊，或是长期做不出明确的诊断。

承认误诊的不可避免性是十分重要的。因为只有承认这一点，人们教才会更多地考虑疾病的其他可能性而不致于过分相信自己所做出的诊断，并准备在以后的检查和治疗中随时修正自己的错误。大量事实表明，初诊的错误不一定造成严重后果，严重的后果往往是由于对错误的坚持。

三、理论的相对性与误诊

在诊断过程中，人们是能动地运用已知的理论知识，去具体分析患者的病变性质。然而，如果只看到理论指导意义的一面，看不到理论还有相对性的一面，就会由片面性而陷入盲目性。由此，以为可以采取简单对应式的方法来代替诊断过程中的具体分析，就会导致误诊。

（一）任何理论与实际存在的疾病过程相比，总是有很大的局限性。人体作为复杂的多层次的统一整体，具有高度的个体差异；种种自然和社会因素的影响也极其复杂。而任何理论只能大体上概括医疗实践中的复杂情况。而且，任何理论都不能不受到一定科学技术条件的，因而还存在着尚未被认识的领域。由于自然环境的变化和社会生产的发展，又会不断出现新的有待于研究的致病因素和新病种。这都说明，不应该把一定的理论总结看成是不可逾越的根据或是一成不变的定论，以至妨碍了认识的深化。实际上，不仅许多疾病的概念在变化，就是一些发病机制也有更迭。例如，1973年发现的隐原性的白塞氏综合征，现在已明确这是多系统多器官病变的自身免疫性疾病。在临床诊断中，如果把某些疾病的概念固定化，不从发展的观点看待疾病，以致概念“老化”，常常是误诊的又一个原因 。

（二）任何理论与生动具体的疾病相比，总是有一定距离的。以疾病的诊断标准来说，它是以疾病的典型症状为基础而制定的。疾病的不典型病例等，就不一定都与诊断标准相符合。如果把诊断标准当作教条，思想僵化，误诊也就难以避免。因为当疾病的环境条件或传播途径或是人们的生活条件发生变化时，疾病的一般过程也会发生相应地改变。例如，过去抢救休克的措施不多，重度休克病人多于早期死亡，而今不少病人能生存较长时间，于是休克的晚期表现如休克肺、弥漫性血管内凝血等的发生较前增多，人们也逐渐对休克的全过程有了较多的认识，但由于经验的，仍然有一些病人得不到早期诊断。要想及

时、准确地做出诊断，认识患者在各种不同的发病条件下如何表现为不同的临床症状和演变过程是十分重要的，这就需要在理论与实践的结合上进行一番思维加工。这样，才能不断丰富和提高理论水平，减少和避免误诊。

四、实践经验的局限性与误诊

长期以来，医疗实践一直是临床医学的形成、发展和检验医学理论的主要基础。因为动物实验的结果不一定与人体情况相符，最终必须经过临床观察的检验。有些疾病的规律，如流行病学、遗传关系等，只有通过临床观察才能阐明。至于人类所特有的疾病，也只有在医疗实践中才能认识它的特性。疾病的防治中的种种变化，如随着耐药菌株的增多，某些感染性疾病变得难以控制；某些原先认为互不相干的病变，逐步被发现相互之间的内在联系等，都需要临床资料提供线索和依据。人们对疾病认识正确与否，必须由医疗实践给予鉴定。在医学科学中，许多理论有错误或缺陷，都是经医疗实践的检验而得到纠正的。例如，四十年代以来，以心力衰竭的临床症状作为分级的标准。但后来在临床实践中发现，充血性心力衰竭的征候群可以在不同心输出量（心搏输出量高、心搏输出量低、甚至正常）的情况下出现，而且症状的严重程度与心力衰竭的表现并不完全一致，所以到七十年代就改变这种分级标准。由此可见，临床医学正是在医疗实践中不断证实真理和纠正错误的情况下发展的。

在诊断认识过程中，虽然理论的指导作用愈益重要，但是在一定程度上，对临床资料的分析和综合，仍然有赖于经验。例如，对病人的某一种观测图象或影象的正常值，尽管力求标准化，然而临床医生仍大多根据经验从波形高一点或低一点、影象规则一点或不规则一点等等来进行判断。一个临床经验丰富的医生，在头脑中积累了丰富的病例材料和实践经验，因而思路开阔，判断准确，在分析纷杂的临床资料时能敏锐地去粗取精，抓住最有判断价值的材料；在综合各种临床资料时，善于由表及里，从病理生理学和发展机制上

去综合分析病情，作出正确的诊断。尤其是对疾病早期阶段和不典型病例的诊断以及根据具体病情估计预后，经验就显得更加重要。缺乏经验常常是发生误诊的一个原因。因此，要成为一个优秀的临床医师，应该重视医疗实践经验的积累和总结。否则，就会陷入盲目性，影响自己的诊断认识能力的提高。

但是，单凭观察所得到的经验，是绝对不能充分证明其必然性的。近几十年来，医学作为一门科学，绝不只是医疗实践经验的总结，已经成为一门具有完整理论体系的科学。尤其是近代临床医学的发展，越来越依赖于基础理论。例如，遗传学的发展，使一百多种代谢性疾病得以发现，其病因都是DNA链上的某个基因发生了异常，以致缺乏某种酶或变更了某种酶的某一结构。对基础理论的广泛应用，逐步改变了以经验为基础的临床医学的状况。目前，临床医学的工作，已不仅仅满足于病例、疗效的统计与比较等现象分析，人们力求研究临床现象的机制和原理。在临床诊断技术上，基础理论的发展促使免疫诊断技术、生物化学分析方法等先进检查技术成为临床医学普遍使用的方法。例如，通过羊水穿刺进行细胞遗传学以及生物化学的测定，已经能早期诊断胎儿20~30种先天性疾病。这一切使人们越来越重视基础理论的学习与研究，认识到基础理论是提高医疗实践水平的基础。因此，离开了理论指导下的具体分析，仅凭经验主义的方法来认识疾病是远远不够的。所以，只按主观经验办事，是临床上造成误诊的重要原因。

实践是认识的来源和检验真理的标准，但是，任何实践都是社会的、历史的实践。任何个人的实践，都是在一定条件下的实践，有着明显的局限性。由此而形成的经验，一方面可以在事实的比较中形成相关的经验例规，另一方面这种知其然而不知其所以然的经验例规，又是或然的。如果把经验的意义片面予以夸大，绝对化起来，则往往形成思维惯性，即由于经验的引导，在疾病分析中总是重复同一思路。这样，虽然有时是正确的，但拘泥于自己的见解，也往往造成误诊。因为思维惯性，使人们不能随时注意到病情发展的新情况，也不能及时发现新问题，并据此来检验已有认识的正确程度。由此可见，夸大

经验反而会束缚自己的头脑，使诊断认识中的曲折过程变成简单的直线反映，那就难免导致误诊。

五、专业分工与误诊

随着医学的发展，不断丰富的知识内容促使分工愈益精细，分科愈益增多。在临床医学中，内科了心血管、内分泌、血液等专科，外科分出了心血管、泌尿、神经、烧伤等专科。新学科的形成，开辟了新的领域，反映了人们新的认识水平。例如，由于免疫学的发展，显微外科等技术的应用，近年来器官移植也形成为一门新的学科。因此，医学的分科发展，对促进医学水平的提高有着重要意义。但人体各个部分是不可分割的，任何一种病都或多或少的涉及整体。完全局限于某一系统或器官的病毕竟很少。这就使分科发展所带来的越来越细的专业分工，与临床诊断过程中所要求的综合归纳之间出现一定的距离。具体来说，专业分工，很自然地会形成专科医生各自的临床思维特点。由于各专业收集和评价临床资料都各有其特点，各自都有确定的诊断和处理病人习惯，往往会把思路在他所熟悉的部分疾病中。如对专业分工所形成的这种思维缺乏认识，就会不自觉地设法以自己熟悉的病种对病人做出自圆其说的解释，以致出现误诊。这说明，在临床诊断中应注意克服思维惯性，跳出专业分工所造成的框框。否则，很容易只抓住某一临床资料加以主观地分析，以致出现误诊。

此外，过分夸大和依赖辅助检查的作用，也是诊断思维方法上的一种片面性。希望通过大量的检查，特别是所谓特异性检查，从中发现异常的结果，或依靠某一项特异性做出诊断的结论，都是不科学的。尤其应当指出的是，由于人们对广泛使用的先进的检查技术和方法缺乏全面的科学的认识，因而在部分人员中产生了两种有害的倾向：一种是思维简化，即不重视病史、症状和体格检查，企图单纯依靠特殊检查的结果来定论;另一种是思维倒转，即先以特殊检查结果作出结论，然后逆行推理，把疾病的各种表现纳入框架之内。

这些都是违反认识规律的。往往会造成误诊。实际上，任何特异性检查都有局限性，都不能百分之百地准确，在评价其诊断意义时，仍需要结合临床予以全面的考虑，才不至造成误诊。

第五章 疾病治疗中的辩证关系

治疗疾病是运用一定的药物、手术、理疗、饮食、休息、锻炼、心理等方法，使疾病得到控制、好转或痊愈的过程。

临床医生在治疗疾病的时候，总要遵循一定的思维方式来认识和处理治疗中的各种问题和各种关系。为要制定合理的治疗方案，必须全面地、发展地看待病情的全过程，力求避免因思想方法上的形而上学而导致错误。当然，目前医学的发展水平，尚不能把一切疾病的机理都揭示无余，同时，对某些疾病也还未找到有效的治疗办法，这是医学发展水平的局限，不能都归之于思维错误。但是，在科学不断进步的推动下，只要我们自觉地运用唯物辩证法来总结科学实验和临床实践的成就与经验，就能大大加快医学发展的步伐，为战胜疾病，增进健康，做出更大的贡献。

第一节 正确认识治疗中的几个问题

一、诊断与治疗

正确的诊断是合理治疗的基础。只有对疾病的原因、性质及其发展有了正确的了解，作出符合实际的诊断结论，才能提出恰当的治疗原则和治疗方案。

强调诊断是治疗的重要依据，并不是说只要诊断准确，治疗便一定正确和有效。应该

看到治疗疾病的过程，还有其自己的规律性。如果不注意研究治疗过程的客观规律，不善于辩证地认识和处理治疗中的各种问题和关系，尽管诊断正确，仍可导致治疗上的失误。在临床工作中，往往可以看到虽然诊断明确，但由于用药不同，手术方式和熟练程度的差别，以及护理精心与否等等，治疗结果有很大差异。

一般说来，诊断正确可为正确治疗奠定基础，诊断错误往往导致治疗失误。但对此不能作简单的理解，因为有时治疗成功不一定诊断完全正确；治疗失败的也并非都能归之于诊断错误。一些病例虽然诊断不够明确，治疗方案也未必切合实际，由于机体本身的免疫能力和自身的修复能力，也可能导致痊愈。有时诊断尽管准确无误，因缺乏特效疗法，或在处理病人时对疾病发展阶段的特点考虑不周，治疗措施欠妥，也会使治疗效果不好。对于这些情况，应作具体分析。

在临床实践中，诊断指导治疗的过程，同时也是治疗检验和发展诊断的过程。由于疾病的复杂性，加上科学技术条件和知识水平等等，临床医师的诊断多数不是一次完成的。常常开始时只能给予一个初步的诊断，提出初步治疗方案。特别是在病情不能拖延的情况下，一般先采取应急的措施。但在治疗过程中，就不能囿于原有的初始诊断。因为人的主观认识正确与否，有待于医疗实践的验证。所以，应密切观察病情进展，继续搜集有关临床资料，不断发现新情况和新资料，据此来充实、修正甚至全部改变原来的诊断。从而，使诊断更准确地反映疾病的客观过程及其本质，并为治疗提供更可靠的依据。

总之，要在临床实践基础上，把诊断和治疗密切结合起来，使诊断和治疗相互促进，为征服疾病积累更丰富的经验。

二、治愈和自愈

人的机体在长期的进化过程中，获得了一定的抗病能力，诸如人体皮肤、粘膜的保护作用；血脑屏障和血胎屏障；肝脏的解毒作用；白细胞、巨噬细胞的吞噬作用；细胞免疫、体液免疫功能；以及机体的代偿适应、修复机能等等。这些因素构成了机体的抗病能力，使许多疾病，如流行性感冒、上呼吸道感染、麻疹、急性胃肠炎等，在无严重合并症的情况下，大多可以不治而愈。

在医疗过程中，治愈和自愈是相伴而行的。任何有效的治疗，说到底，都不过是帮助病人自身战胜疾病，为机体恢复创造有利条件。疾病的痊愈，终归离不开机体自身的免疫、修复、适应等机能。青霉素治疗肺炎球菌性肺炎，虽然它能抑制或杀灭致病菌，如果没有机体自身的免疫功能，以及对病变组织的吸收与修复能力，机体仍然不能恢复健康。外科手术可将局部病灶切除，要是没有机体的修复能力和代偿能力，不但得不到治愈，而且会产生不良后果。此外，有些病人，久治不愈，并非没有特效疗法，机体之所以难以康复，往往是各种原因使患者自身的自愈能力过于低下的缘故。这些都说明自愈能力在克服疾病的过程中，有着不容忽视的作用。将疗效仅仅理解为单纯依赖药物、手术等的作用，是不全面的。

但是也必须看到，单靠机体的自愈能力，并不能战胜所有疾病。特别是一些威胁生命的急病、重病，有无恰当的治疗，其后果不大一样。正因为如此，才有药物、手术和其他治疗手段的发现和研究，才有临床医学的发展。例如大出血时，如能迅速止血，及时补血、补液、纠正休克，可使许多患者得救。治疗措施跟不上，一些病人就会因此丧失生命。对严重感染，及时用药物抑制病原体繁殖，解除毒性物质的作用，则可使病情减轻，病人痊愈。就拿癌症来说，如果能早期发现，并即时进行手术或放疗、化疗，其预后也可以大为改观。在这些情况下，治疗对疾病的愈转，有着很大的甚至是决定性的作用。有些疾病能够自愈，如能配合一定的治疗，也可以使病程缩短，病情减轻，减少病人的痉痛苦和并发症的发生。因此，治疗的意义也是不可忽视的。

强调机体的自愈能力，并不是贬低治疗的作用。强调机体的自愈能力，目的是使人们充分注意到，在临床医疗中应尽可能避免削弱机体的自愈能力，积极调动机体本身的抗病能力，使有效的治疗手段和机体的自愈能力有机地结合起来，更好地战胜疾病和恢复健康。我国传统医学中的“扶正固本”学说，包含有这种合理思想，这些宝贵的经验，应加以研究与吸取。

三、治病与致病

治疗疾病的目的，在于使病人得到痊愈，恢复健康。然而在临床上常常由于检查、治疗、护理中的问题是而导致了一些疾病，这些疾病叫做医源性疾病。据报导：美国在1960年~1970年间，约有1500万人次，由于治疗不当而致病求医。现在，医源性疾病已经引起了临床医生和各方面的关注。

造成医源性疾病的因素是多方面的，有的是由于医学发展水平的局限；有的是因为医务人员责任心不强，工作粗心大意；有的是因为医生的知识和临床经验不足，或思维方法不对头，导致治疗上的失当。此外，医务人员的语言、态度、医院的环境污染等等，也是造成医源性疾病的重要方面。

在医源性疾病中，据统计约三分之二是药源性的，因此合理用药和慎重用药的问题，应特别予以注意。造成药源性疾病的原因，常见的有以下三种情况：

第一，对患者情况缺乏具体分析，对药物用量掌握不准。

在临床治疗中，药物选择不当的错误，一般比较容易引起人们的警惕。而用药剂量个体差异上的不当，却容易被人们忽视。特别是一些毒副作用强、安全范围窄、排出较慢的

药物，更容易严重干扰或损害人体正常功能。当然，对于每种药物，人们通过动物实验与临床试验，都制定了标准剂量。但标准剂量只是概率统计的结果，所以对不同个体往往出现不同的效果，在临床治疗中，患同种疾病的不同个体，具体病情和对药物治疗的反应可以差别很大。即使使用同种药物进行治疗，每个人的合理剂量也不完全一致。同一病人，应用同一药物，由于病情改变，在不同时候的用量也不相同。这些都要求医生根据实际情况和临床经验来具体处理。要是对用药剂量的个体差异注意不到，往往会带来不良后果，导致医源性疾病。

第二，对各种药物之间的关系考虑不周，配伍不当。

一般说来，几种药物联合使用，配合得当，可使治疗更加有效。但如果前后或同时给药配置不当，则会产生不良反应，使病情加重。据有人估计，随着联合用药的种类增加，近年来，不良反应率也成倍增加。所以在同时应用几种药物时，应考虑到它们在体内的相互作用，防止因毒副作用的增加而产生危害。

第三，对药物干扰和损害人体正常功能的问题认识不足。

任何药物都是二重性的，既有有利的一面，又有不利的一面，不能只看有利的一面而陷入盲目性。最显著的例证是，有些人滥用抗生素如链霉素、卡那霉素等，造成中毒性耳聋等毒副作用的严重损害；或由于大量应用抗生素，使人体内正常菌群关系失调，造成二重感染。即使是所谓滋补药品也是如此，就拿人参来说，用药时间长了，药量过大或药不对症，也会产生不良反应。所以用药要力戒过多、过杂、过滥的不合理使用。

总之，在医疗工作中，必须注意治病和致病的辩证关系。实际上每一种新的药物或新的医疗器械的使用，常常会带来一些新的医源性疾病，当然，为了达到治疗目的，也不能

因噎废食，放弃应该采取的治疗手段。然而，临床上只允许治疗手段对机体产生暂时的、轻微的、可恢复的损害。

四、不治之症与可治之症

医学的历史表明，人类为了维护健康，延长寿命，在与疾病的长期斗争中，曾经征服过一种又一种疾病。例如，许多烈性传染病曾严重地威胁着人们的健康和生存，后来随着医学水平的提高，天花、霍乱、鼠疫等传染病现已得到有效的控制。原来的“不治之症”逐渐转化为可治、可防的疾病。

从发展来看，人类的认识能力是无限的，科学的进步也是无限的。现在看来是难以治疗的疾病，终将会转化为可以认识和可以医治的疾病。当前，心血管病、恶性肿瘤、脑血管病，上升为对人类健康和生命的主要威胁。尤其是恶性肿瘤，被人们视为“不治之症”。为了克服这些疾病，全世界科学家们都在顽强地进行探索和研究，并正不断取得进展。例如，分子生物学的进展，对基因突变及基因紊乱的研究，有可能揭开癌症之谜；关于基因对各种因素反应失调的探索，有可能阐明动脉硬化、高血压病、糖尿病的发病机理。同时人类正在大力治理环境污染，重视社会、心理致病因素的作用。随着医学科学的进步，现在这些危害人类的主要疾病，终将会被征服。可以说，医学科学正是在不治之症不断向可治之症的转化中向前发展。

在医疗实践中，对于可治之症和不治之症，要有正确的态度。对可治之症，切不可掉以轻心。即使有特效疗法的疾病，若延误治疗而发展到晚期，也往往难以治疗。对于暂时难以治疗的疾病，也不要悲观失望、束手却步。世界上并不存在不可认识、不可医治的疾病。可治与不可治之间没有绝对的界限。只要我们实事求是，勇于实践，善于总结，就可以由不知到知，由难以治疗到能够治疗。

在不治之症向可治之症的转化时，必然会对原有的治疗原则、治疗方法有所突破。因为传统的理论、常规的治疗原则和方法，是以一定条件下的有限的医疗实践经验为基础的，因此都不能不有着时代的局限性。医学的发展证明，在医疗实践中，既要尊重前人的经验，尊重自己的科学成就，又要思想，敢于质疑，敢于创新。只有寻求到解决难题的新的理论和方法，才有助于不治之症向可治之症的转化。

第二节 正确处理治疗中的几个关系

一、病因治疗与对症治疗

病因治疗，是针对疾病的原因所采取的治疗措施。对症治疗，是针对疾病的临床症状所采取的治疗措施。二者在治疗上都是必要的。临床上要根据疾病发展的具体情况，具体地加以应用。

从医学发展的趋势来看，由对症治疗向病因治疗发展，是医学水平提高的标志之一。因为对症治疗大多只能缓解病情，控制疾病的发展，要根本解决问题，往往还需要病因治疗。近代医学的重大成就之一，就是对一些细菌感染性疾病的原因与机理，得到较深刻的揭示；同时研制出了磺胺、抗生素等药物，使之得到有效的控制和治疗。当前，对于癌症等疾病，其所以难以制服，其中很重要的原因是对它们的病因缺乏深入的了解，因而难以找到有效的针对病因的防治办法。正是由于病因治疗在医疗工作中的重要性，使对发病原因的探讨，对消除病因的有效方法的研究，成为医学科学的一个基本内容。

当然，也不是对任何疾病一概都强调病因治疗。如烧伤、创伤等疾患，在治疗中要解决的问题，主要不是病因，而是病理损害。此外，病因治疗不仅必须明确病因，而且要有特效疗法。对于病毒所致的疾病，虽对病因有所研究，但尚未制造出有效的药物，所以还

是难以奏效。对某些遗传性疾病、功能性疾病，如何调整机体自身的内在矛盾，也有待进一步的研究。

一定原因所造成的疾病，都会出现相应的症状和体征。它们有的可能仅造成病人的痛苦，有的则可能威胁病人的生命，如循环、呼吸功能障碍，肝肾功能衰竭等。针对这些症状和体征，采取一定的治疗措施，常常可以减轻病人痛苦，控制病情发展，防止并发症发生甚至使患者痊愈。因此，对症治疗也是临床上经常使用的必要治疗手段。尤其是某些病因不明的疾病，或病因虽然明确，但缺乏病因治疗的药物和手段，对症治疗仍然是唯一可行的办法。例如对流行性乙型脑炎，至今尚没有杀灭乙脑病毒的药物。但通过对症治疗控制病情，让机体得以依靠本身的免疫机能战胜病毒，也可以使大多数乙脑病人获得痊愈。

对症治疗要善于分析各个症状之间的相互关系，抓住引起诸症状的中心环节。如某些原因所引起的慢性心功能不全，可以产生一系列症状，象咳嗽、咯血、呼吸困难、肝肿大、浮肿、腹水等等。此时的对症治疗，不应局限于对个别症状的缓解，而应抓住关键，使用强心药物，增强心肌收缩力，增加心脏输出量，克服动脉缺血和静脉淤血这个主要矛盾，就可以使上述症状陆续得到缓解。

病因治疗和对症治疗在临床工作中常常结合使用。即使对有特效病因疗法的病人，也需要对症治疗的配合和补充，以减轻病人的痛苦，改善病人的状况。当疾病过程中某些临床症状危及病人生命时，就更需要通过对症治疗，为争取病因治疗赢得时间和条件。

二、全身治疗和局部治疗

在疾病发展过程中，局部病变受全身状况的制约，同时，局部病变的发展也可以影响到全身。如肺结核的病灶虽在局部，它的发病却以全身免疫功能低下为前提。同时，如果

治疗不及时，或者机体免疫功能下降，结核病就可由肺蔓延到肠、肾、脑等。另一方面，全身性疾病有时会以局部病灶的形式突出表现出来，如系统性红斑狼疮是自身免疫性疾病，却往往以某些局部损伤为主要症状。

与些相应，临床治疗中也有全身治疗和局部治疗。所谓全身治疗是指改善器官的功能和代谢，增强整个身体的抗病能力。例如，合理补液，纠正水电解质紊乱，静脉高营养等，都属于全身治疗。所谓局部治疗，是针对局部器官、症状所采取的治疗措施，其作用具有较明显的局部性质。例如局部清创术，扩张冠状动脉的药物等，都属于局部治疗。当然，这种治疗也会对全身产生一定影响。

在临床治疗过程中，全身治疗和局部治疗都是必要的。一般说来，全身治疗能使全身状态改善，可以支持局部治疗收到事半功倍的效果。但有些情况下，局部治疗则成为当务之急，成为全身治疗的前提。疾病过程是复杂的、变化着的过程，全身治疗与局部治疗也要根据具体病情的需要加以恰当使用，使二者相互促进，充分发挥各自的治疗作用。如治疗开放性骨折，既要注意骨折局部的处理，又要注意全身的治疗。同时，应根据病人的具体情况分别有所侧重。若全身状况良好，局部骨折的正确处理就是主要的。否则清创不彻底，就会引起全身感染；或者局部骨折固定不好，则会导致延迟愈合，甚至畸形愈合。若是骨折合并休克，就必须首先以快速大量补液等全身治疗来纠正休克， 否则将危及生命。总之，全身治疗和局部治疗何者为主，要以全局出发，视疾病的实际情况来定。主次不分，头痛医头，脚痛医脚，就会贻误病情。

三、手术治疗与非手术疗法

人类在古老的年代里，就在治疗外伤中学会了一些简单的手术疗法，诸如去除异物、压迫止血以及脓肿切开引流等。写于距今约四千余年前的史密斯（Edwin Smith）纸草文

中，已有关于手术疗法的专门记载。但在很长时期内，手术疗法因疼痛、失血、感染等三大难关而停滞不前。直到进入十九世纪，医学上逐步解决了灭菌、麻醉和输血之后，手术疗法才得到长足的进展，从此手术范围日益扩大，手术疗法的地位也日益提高。各种创伤、肿瘤、先天性和后天性畸形等等都先后采用了手术方法治疗，并取得了很大成功。现在从体表到人体内部，几乎全身各脏器，已是无处不能手术了。而且随着医学基础和临床研究的进展，手术技能、器械、仪器水平的提高，手术疗法还将向更广、更深的方向发展。

手术疗法虽然和非手术疗法不同，但二者并不是绝对对立的。随着医学科学的发展，对疾病的手术治疗和非手术治疗方法也可以发生转化。一些只靠药物难以奏效的疾病如内脏破裂、心室间隔缺损等，由于手术疗法的发展而得到有效的医治。与此同时，一些原来需要手术治疗的病人，由于非手术疗法的发展，现在可以避免因手术所造成的创伤痛苦和手术可能带来的并发症与后遗症。如一部分甲状腺功能亢进的病人，应用抗甲状腺药物或放射性碘治疗，可以取得良好疗效。

手术疗法和非手术疗法，都是征服疾病的必要手段。为了全面地提高我们的治疗水平，既要在手术治疗上不断提高和创新，同时也要努力使手术治疗转化为非手术治疗。对原有的手术指征，应依据两种疗法的发展，慎重而积极地有所更新。

临床上对手术疗法和非手术疗法的选择，要从对病人高度负责的要求出发，根据不同疾病及病情发展的阶段、程度、范围，实事求是地看待手术疗法和非手术疗法的各自特点，采取合理的治疗方法。肺结核一般是用非手术疗法，但形成较大空洞和大出血时，常需改用手术疗法，才能使病人转危为安。单纯手术观点，为手术而手术的行为是不对的。只追求降低手术率，不顾实际效果，盲目排斥手术疗法的作法，也不是正确的态度。因为这些都不是从实际出发，都不利于病人。

手术疗法与非手术疗法在治疗过程中，往往是相互结合，相互补充的。如在治疗晚期血吸虫病的巨脾型患者时，虽然血吸虫病本身还得用非手术的病因治疗，但为了降低门静脉高压以防止食管与胃底静脉出血，消除脾功能亢进，施行脾切除手术则有明显效果。用手术治疗甲状腺功能亢进时，非手术疗法的配合也极为重要。如果手术前没有药物降低基础代谢率的准备，就很难保证手术的安全。总之，各种疗法各有侧重，各有所长。治疗的目的是为了减轻病人的痛苦，恢复患者的健康，因此，治疗方法的改进与治疗方案的选择，应以是否有利于病人作为根本原则。

第三节 疾病治疗的发展趋势

当前，随着疾病谱和死亡谱的变化，人们在继续控制传染病的同时，迫切要求制服现在威胁人类最大的疾病――心血管病、恶性肿瘤、脑血管病等等。而且，随着医学科学的发展，人们要求能够在进一步了解疾病发生、发展机理的基础上，吸收自然科学、技术科学以及社会科学的新成就，使临床治疗得到新的发展。因此，表现出以下的发展趋势。

第一，在继续研制更加高效、低毒的抗菌、抗病毒药物的同时，期望找到增强机体免疫力和防御功能的药物。

目前，磺胺、抗生素虽然能够治愈某些感染性疾病，但也出现了一些耐药菌株，使上述药物的疗效下降。金黄色葡萄球菌长期与青霉素接触，产生了能够分解青霉素的酶――青霉素酶，使青霉素的6-氨基青霉烷酸结构中的β-内酰胺键打开而失活。葡萄球菌频繁接触磺胺类的药物也会产生更多的二氢叶酸合成酶，或直接利用外源性叶酸。在本世纪四十年代，所有的流行性脑膜炎、肺炎球菌性肺炎都能应用磺胺治愈。二十年后，大约只有一半病人见效。如今青霉素的疗效也在下降。另一方面，有些抗生素对人体有着不同程度的毒性作用。如嘌呤霉素、链霉素能够同细胞内的转移DNA结合，干扰遗传密码的转递与翻

译，阻碍蛋白质的合成。它们在干扰细菌繁殖的同时，也影响人体健康细胞的功能，破坏正常的新陈代谢。所以，研制新的高效、低毒的抗菌药物，仍是医学研究所面临的重要课题。

感染性疾病的发生，固然是细菌、病毒侵袭的结果，更主要的是同人体的免疫状态有关。增强人体免疫机能是战胜感染性疾病的根本对策。当前增强人体免疫功能的途径之一是进行减毒疫苗的预防注射。人类用这种免疫方法已经战胜了天花、麻疹、脊髓灰质炎等传染性疾病。目前，人们还设法提纯人工抗体，来弥补免疫功能之不足。

总之，为了战胜传染性和感染性疾病，人们必须不断寻找高效、低毒的抗病原体药物，同时，更应该努力寻找能增强人体免疫功能的新途径。

第二，研制疗效肯定、副作用少的免疫调节剂。

现在临床上发现了许多同人体免疫功能有关的疾病，如免疫缺陷病、变态反应性疾病和自身免疫性疾病，并且发现越来越多的疾病同人体的免疫机理有关。为了治疗这些疾病，需要使用外源性的免疫调节剂。目前，临床上已经使用免疫抑制剂，如肾上腺皮质激素、环磷酰胺等来降低对机体不利的免疫反应；使用免疫增强剂，如结核菌苗、短小棒状杆菌菌苗、左旋咪唑等来增强机体免疫功能。但是到今尚缺乏疗效肯定、副作用小的免疫调节剂。同时，还出现这样一种矛盾现象：治疗变态反应性疾病和自身免疫性疾病时，要求应用免疫抑制剂，以减轻自身抗体对组织、器官的破坏。但降低了自身免疫功能后，又可能诱发感染和降低对突变细胞和肿瘤的免疫监视功能。当治疗肿瘤和免疫功能低下等疾病时，要求应用免疫增强剂，以增强机体免疫能力。但这样又会引起或加重自身免疫性疾病。为了解决这个矛盾，在理论上和临床实践中急需获得能够有效地调节免疫水平、恢复免疫平衡的方法和药物。中草药的研究中发现有些药物具有双向的免疫调节作用，这是值得注意

的一个研究领域。

第三，遗传工程学的进展将为治疗遗传性疾病开拓光明的前景。

临床上，近年来发现许多遗传性疾病。1981年据美国一学者统计，仅基因突变所致之单基因遗传性疾病已达到3303种。再加上染色体畸形所造成的遗传病就更多了。迄今，还发现许多疾病有遗传易感性，即机体由遗传因素决定的对环境中某些致病因素的易感状态。

遗传性疾病是由于遗传的物质基础――脱氧核糖核酸（DNA）的改变而引起的，当前尚无根本治疗措施。随着生物遗传学的不断发展，人类对遗传性疾病的发病机理的认识不断深化，特别是生物遗传工程学的兴起，将为遗传性疾病的病因学治疗开拓光明的前途。遗传工程是用人工方法将某种生物的部分遗传物质转移到另一生物体上，从而改变接受物体的遗传性状。人们期望应用遗传工程技术达到根治遗传病的目的。例如Merril将带有1-磷酸半乳糖尿核苷转移酶基因的大肠杆菌噬菌体，引入半乳糖血症患者组织培养的成纤维细胞中，使患者的成纤维细胞出现1-磷酸半乳糖尿核苷转移酶活性，就是一个初步的尝试。当前，利用遗传工程技术来治疗遗传性疾病，虽然尚处于实验阶段，却是颇有发展前途的治疗措施。

第四，电子仪器监护可以及时发现病情恶化，有利于抢救危重病人，降低死亡率。

临床上经常因为对心、肺、肝、肾、脑等重要器官的功能障碍发现较晚，抢救不及时而造成死亡。随着电子技术的发展及其在临床治疗中的应用，电子监护已经成为临床治疗现代化的重要标志了。并且，由于电子仪器的不断改进，电子仪器向微型化智能化发展，可以随身携带。因此，电子仪器的临床应用的价值也就越来越大。目前，在临床上

应用的电子仪器已达三千多种，可以对危重病人的心电、血压、脉搏、呼吸、体温、血糖等项指标进行自动监测。将来甚至可以对病人的血液成分、电解质、激素和心、肾、肺、肝、脑的功能进行自动电子监护。一旦机体生理功能的某项指标超过或低于正常范围，威胁病人生命时，电子监护仪器即自动报警；同时，还可将有诊断价值的医学信息存贮起来供人们分析，使医护人员及时救治，降低死亡率。

第五，器官移植和人造器官的植入可以代替病变器官的功能，维持正常新陈代谢。

当疾病造成机体某一器官的不可逆损害，使其丧失功能的时候，可以进行器官移植，用手术的方法将他人的健康器官植入病人体内。目前，人们已经在研究对大脑之外的所有器官的移植。并有部分组织、器官的移植，如角膜移植、肾脏移植等，在临床上获得疗效。发展器官移植的关键，是解决免疫问题，以及解决移植器官来源及其伦理、立法方面的问题。可以预料，未来的临床治疗中，器官移植必将成为治疗中的一个有效手段。

器官移植治疗中供体器官不足，或者受到伦理、立法或技术方面的，可以用人造器官来代替病变器官。例如，临床上已采用人工肾来代替功能衰竭的肾脏进行部分滤过功能。全世界每年有七万名以上慢性肾炎患者使用人工肾，时间最长的已达十年以上。人工心脏植入小牛体内，能使其存活半年以上，并已在人身上试用，取得了初步成功。此外，人工肝、人工胰腺、人工耳、人工视觉等都在进行研制。

人造器官的发展，有赖于生物医学工程学取得突破性进展。生物医学工程学是综合运用现代自然科学和工程技术的理论和方法，从工程学的角度深入研究人体结构和功能。从而有助于用人工制造的组织、器官，代替那些丧失正常功能的组织、器官，以维持生命的正常活动。生物医学工程的不断发展，必将为临床治疗开辟新的局面。

第六，注意社会心理因素在治疗中的作用。

社会心理因素不仅是引起疾病的原因之一，而且病人的心理状态对疾病的治疗、预后也有重大影响。例如，病人对于手术治疗的思想负担过重，情绪过于紧张，常常使血压、脉搏、呼吸发生改变，使痛觉敏感性增强，内脏牵拉反射加剧，甚至迫使医生不得不改变麻醉方式，延长手术时间。情绪紧张对外科手术后的恢复也很不利。据报道，胃切除术后发生胃排空障碍的病人，大多数是有长期失眠史，对手术恐惧心理和精神忧郁的病人。药物治疗同样如此。临床上经常可以看到，身体条件与病情相似，且接受相同治疗的患者，有的忧虑过度使病情加重，有的情绪乐观而很快痊愈。因此，在运用药物、手术治疗疾病的同时，还应给病人以心理治疗。

（从心理因素致病的过程来看，人们在遭受了不良心理刺激后，首先引起情绪的变化，再通过生理中介机制而引起病变。现代医学研究表明，在情绪应激状态下，植物神经功能有明显的改变，并伴有中枢儿茶酚胺浓度的升高，例如严重忧郁时，会出现心悸、胃肠蠕动变慢以致便秘和消化不良、腺体分泌减少、四肢末端血管收缩等症状。在情绪应激状态时，内分泌系统功能亦发生明显改变、肾上腺皮质激素、肾上腺素、去甲肾上腺素、甲状腺素、生长激素及利尿激素增高，而胰岛素、雄性激素的水平下降。这一系列变化，可构成心理因素致病的生理中介。具体以冠心病来说，由于焦虑、恐惧、愤怒、内疚和沮丧的情绪，影响中枢神经系统，激发垂体肾上腺以及交感肾上腺髓质系统的活动，造成肾上腺皮质激素和拟交感能的儿茶酚胺释放增加，心肌内钾离子减少，血压升高和局部心肌缺氧，从而可以促进冠心病的发生或病情恶化。此外，原发性高血压、支气管哮喘、消化性溃疡、非特异性结肠炎、偏头痛、月经失调和过敏性皮肤病等，因社会心理因素引起情绪变化而发病者，在临床上亦屡见不鲜。）

心理治疗是医务人员通过自己的语言、态度、表情、动作等使病人形成良好的心理反

应，以利于战胜疾病的一个治疗方法。例如，医务人员用诚恳亲切的态度对待病人，科学地、耐心细致地给病人讲清疾病的性质、原因、治愈的条件和治疗方案，可以使病人形成信任感和良好的心理状态。对于某些病情严重的患者，也应从乐观主义方面启发病人正确地对待疾病，增强战胜疾病的信心和配合治疗的毅力，以利于康复。

总之，治疗人的疾病，不同于对待动物和植物，不能单纯依赖于生物疗法，必须注意社会心理因素在治疗上的作用，并与药物、生物治疗有机结合，互相促进，提高疗效。