健康大视野 ２０１ ３年４月 第４期① 综 述 腔淋巴系统总是与血管伴行，在动脉、静脉周围某些陷窝、深腹 转移的重要途径，因此妇癌手术时，此网及腰淋巴结必须清除干 股沟窝内，淋巴管难以看清，淋巴结在脂肪团中，呈乳白色或黄 净。 白色，柔软、光滑、活动、易于游离，或呈串链、或存在；淋巴 腰淋巴结在腹膜后隙腹主动脉和下腔静脉周围，为大小不 结数目，人与人之间、同一侧、左：占侧的各组淋巴结均有差异。 等的椭圆形结构，清除时要熟悉腹膜后解剖，采用后腹膜切１３， 髂总血管较粗易于辨认，与输尿管有交叉，在骶髂关节前方，寻 即在腹主动脉前腹膜切口Ｌ２Ｊ，操作细致，注意血管和输尿管的分 找髂内外动脉及伴行静脉、周围淋巴结；左侧髂总淋巴结群有乙 布及走向，清扫血管四周的淋巴结时，先把血管鞘纵形切开再轻 状结肠遮掩，髂外淋巴结群容易显露，侧卧于腰大肌上，在腰大 轻向下撕脱血管鞘及四周淋巴组织，遇有小血管分支及需要切 肌内缘有银白色生殖股神经，髂总血管分叉处下内方是闭孔窝， 断的组织，不可暴力牵拉撕脱血管，避免撕拉而致下腔静脉裂口 闭孔窝有较多的淋巴脂肪组织，有较粗的闭孔神经，也有丰富的 出血，清扫从肠系膜下动脉起点水平开始，两侧为输尿管内侧， 闭孔静脉及与闭孔静脉交汇的血管丛，清理此群淋巴结可顺闭 注意仔细辨认输尿管，或将输尿管充分暴露，避免器械直接钳夹 孔神经进行，但注意避免损伤其深面的血管、神经，该群最下一 或刀直接接触输尿管。 个淋巴结通常较大，下缘可达股环上口。 参考文献 髂外淋巴结沿腰大肌下部前面排列，其后外侧覆盖生殖股 ［１］王淑贞．妇产科学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社。１９６４：３３９～ 神经，髂总中间后淋巴结的后外侧临腰大肌，其深面有腰骶干走 ３４０． 行。清除两侧髂总内侧淋巴结时，同时要清理干净两髂总血管 ［２］ 熊宙芳，王泽华，王世宣．卵巢上皮癌的腹膜后淋巴结切除 间、主动脉分叉以下到第三骶椎上缘之间的淋巴管网和位于网 对预后的影响［Ｊ］．中华妇产科杂志，２００３，３８（２）：７７—８０． 眼内的一些小淋巴结，两侧的髂内内侧、髂总内侧和髂总中间后 ［３］ 高劲松，沈铿，郎景和．不同手术方式对工期子宫内膜癌患 淋巴结的输出管，在此三角区内，互相交织成密集淋巴管网，网 者生存及复发的影响［Ｊ］．中华妇产科杂志，２００２：３７． 眼被制服组织填充，内有散在的１ ３个小淋巴结，骶正中动脉穿 ［４］ｄｅＰｏｎｃｈｅｖｉＵｅＬ，ＰｅｒｒｏｔｉｎＦ，ＩｅｉｆａｎｃｑＴ，ｅｔ ａ１．Ｄｏｅｓｐａｒａａｏｒｔｉｃｌｙｅｒ． 行于深面，此网向上发出淋巴管，越过髂总血管或主动脉分叉 ｐｈａｄｅｎｅｃｔｏｍｙ ｈａｖｅ ａｌ￣ｎｄｉｔｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆｏｖａｒｉａｎ ｃａｎｃｅｒｔｈａｔ 处，向上注入腰淋巴结，这也是盆腔炎症和癌肿左右相互扩散与 ｉｓ ａｐｐａｒｅｎｔｌｙ ｃｏｎｆｉｎｅｄ ｔｏ ｔｈｅ ｏｖａｒｉｅｓ．Ｅｕｒ Ｊ Ｃａｎｃｅｒ，２００１：３７． 脂联素基因多态性与２型糖尿病 白鸿超 沈阳市第五人民医院（辽宁 沈阳１１００２３） 【摘要】脂联素（ａｄｉｐ０ｎｅｃ血）是一种脂肪细胞因子，具有降低血糖，血脂及改善胰岛素抵抗的作用，同时也可拮抗动脉粥样硬化的形 成，在２型糖尿病，肥胖症，胰岛紊抵抗及动脉粥样硬化的患者其浓度明显低于正常人。脂联素结构基因区域内的多态性可能与２型 糖尿病有关。脂联素的研究为临床防治２型糖尿病及其并发症提供新的思路。 【关键词】脂联素基因多态性２型糖尿病 ［中图分类号］ＲＳＳ７．１ ［文献标识码］Ａ ［文章编号］１００５—００１９（２０１３）０４—０２４５—０３ 脂肪组织一直被认为仅仅是被动的燃料库或组织器官间的 Ｓｃｈａｉｔｔｅｒ等 Ｊ对３４４例随机抽取的血标本进行了序列分析， 添充物，近年来，逐步认识它不仅是主要的储能器官，而且是机 发现位于脂联素基因＋４５位点（外显子２）Ｔ—Ｇ转换（Ｇｌｙ１５Ｇｌｙ）。 体重要的内分泌器官。可以分泌多种生物活性因子，包括白介 其中Ｔｒ型２７５例（７９．９％）；ＴＧ型６７例（１９．５％）；Ｇｇ型２例（Ｏ． 素一６，肿瘤坏死因子ａ，纤溶酶原激活物抑制因子一１，促酰化蛋 ６％），１例患者有青少年起病的成年型糖尿病（Ｍ０ＤＹ），另１例患 白，抵抗素等，即参与糖脂代谢，调节机体的能量代谢平衡，又参 有脂肪萎缩性糖尿病综合症。＋３３１位点（外显子３）检测到错义 与炎症的反应，血管功能调节等。脂联素（ａｄｉｐｏｎｅｃｔｉｎ）是新近发 突变（ＴＡＣ—ＣＡＣ，ＴｙｒｌｌｌＨｉｓ）；＋３３１位点ＴｙｒｌｌｌＨｉｓ多态性分布为 现的一种脂源性的血浆蛋白，由脂肪细胞特异分泌，其水平升高 Ｔｒ型３２８例（９５．４％），，Ｉ℃型１５例（４．３％），ＣＣ型１例（０．３％）。 对机体是一种保护作用。 Ｈａｒａ等＿４Ｊ报道日本人群带有脂联素基因＋４５位Ｇ／Ｇ，或＋ １脂联素概述 ２７６位Ｇ／Ｇ基因型的个体，与在这两个位点上为Ｔ／Ｔ基因型的个 １．１脂联素分子结构 体相比，其发生２型糖尿病的危险性增加，其比数比分别为１．７０ 脂联素亦称为２８ｋＤ凝胶结合蛋白（ＧＢＰ２８）／ＡｄｉｐｏＱ／Ａｃｒｐ３０。 （９５％置信区间１．０９～２．６５）；＋２７６位基因与血浆脂联素水平呈 是由脂肪细胞特异性分泌的有２４４．个氨基酸的多肽。其开放读 负相关。 码框包括一分泌信号序列，一段类似胶原的Ｇ—Ｘ—Ｙ３氨基酸重 Ｓｒｕｍｖｏｌｌ等 研究了＋９４位（外显子２）Ｔ—Ｇ突变与代谢异 复序列（约６６个氨基酸）及Ｃ端的一串芳香氨基酸，与胶原蛋白 常的关系；在３７１例非糖尿病个体中，Ｃ，Ｇ＋ＧＴ基因型个体胰岛素 ｘ，Ⅷ，补体蛋白Ｃｌｑ的ｃ端有很大程度的同源性［ 。而脂联素 敏感性（正常血糖高胰岛素钳夹试验）低于，Ｉ－Ｉ＇型个体，在调整 胶原化区域的四个赖氨酸（Ｌｙｓ６８，７１，８０，１０４）的羟基化与脂联素 ＢＭＩ差别后，两组之间的这种差别消失；进一步研究发现Ｇ等位 的胰岛素增敏作用有密切关系 ２。 基因型所造成的上述差别只见于没有家族史的亚组。 １．２脂联素基因多态性 １．３脂联素一般功能 人脂联素是位于染色体３２ｑ７的ａｐＭ１基因编码的。近期发 脂联素是一种胶原样蛋白质，属于ｃｏＵｅｃｔｉｎ家族，在循环中 现它是２型糖尿病的易感基因位点，ａｐＭ１基因长约１６ｋｂ，包括３ 约占总血浆蛋白的０．０ｌ％，血中的浓度为５—３０ｔ－ｃ，／ｍｌ，且无昼夜 个外显子和２个内含子，外显子３的３ 一非翻译区中有Ａｌｕ的重 分泌规律的变化，也不受进食的影响。在糖尿病，肥胖及冠状动 复序列。目前已检测到脂联素基因存在５个核苷酸改变，包括发 脉病变的患者中脂联素浓度明显下降＿６６，血浆脂联素浓度与脂 ｊ生在外显子２的Ｇ／Ｔ多态性和发生在外显子３的４个错义突变 肪含量，臀腰比值，空腹胰岛素，餐后２ｈ血糖成反比，而与胰岛素 （Ｒ１１２Ｃ，Ｉ１６４Ｔ，Ｒ２２１Ｓ，Ｈ２４１Ｐ）。 敏感性成正比＿７］。在不同种族中，低血浆脂联素浓度与肥胖和２ ・－－－——２４５－－－－—— 综 述 健康大视野 ２０１ ３年４月 第４期① 型糖尿病以及心血管病均相关，并且，低脂联素血症的程度与胰 岛素抵抗及高胰岛素血症具有显著相关性。在动物模型研究中 ２型糖尿病家族史的个体中，脂联素的多态性可能会适度的增加 肥胖及胰岛素抵抗，但已经有基因影响的个体，脂联素多态性很 难再起作用。 Ｍｅｎ ｉ等发现高加索人４５位点Ｔ等位基因与胰岛素抵抗 发现，在被导管损伤的血管壁中可测得脂联素，这些结果提示脂 联素具有抗动脉粥样硬化，抗炎功能。在糖尿病鼠给予脂联素 可增加骨骼肌游离脂肪酸的氧化，减少肝糖的输出而减胰岛素 抵抗，改善糖代谢＿８ｊ。 ２脂联素与２型糖尿病 肥胖与２型糖尿病高度相关，故糖尿病及肥胖症又称“糖尿 肥胖病”（ｄｉａｂｅｓｉｔｙ）。肥胖者血浆脂联素浓度明显低于非肥胖者， 和糖尿病有关，且ＳＮＰ４５位点和ＳＮＰ２７６位点Ｔ—Ｇ单倍体与胰岛 素抵抗的相关性不依赖于体重和胰岛素水平。Ｔ—Ｇ单倍体个体 血浆脂联素水平明显低于非携带者。在非糖尿病个体中，Ｔ—Ｇ 单倍体携带者发生２型糖尿病的危险性高。这些提示Ｔ—Ｇ单 倍体引起的低脂联素血症是导致胰岛素抵抗的原因之一。最近 对人群的研究发现外显子２的Ｔ９４Ｇ多态性Ｇ等位基因与 ＢＮＩ负相关；其机制尚不清楚［１８，１９］。故外显子２的Ｇ—Ｔ多态性 与血浆脂联素水平、胰岛素抵抗及２型糖尿病关系可能存在种族 且脂联素浓度与ＢＭＩ（体重指数），腰臀比，空腹血糖水平，血脂水 平有显著相关性，在多元线性回归模型中，调整ＢｌＶｌＩ，腰围后，血 浆脂联素浓度的增加作为一个变量与臀围的降低呈明显相 关［引。减轻体重可增加血浆脂联素的水平，这在肥胖症及２型糖 尿病患者中均可见 ｌ Ｕｌ。 Ｌｉｎｄｓａｕ等［“］研究表明体内血浆脂联素浓度高的个体发展为 ２型糖尿病的危险明显降低。前瞻性纵向研究表明肥胖症早期， 血浆脂联素浓度即开始下降，且发生２型糖尿病后仍持续下 降 ｌ２＿。Ｌｉｈｎ等【１３１发现２型糖尿病患者的１级亲属脂肪组织中脂 联素基因表达比正常人低约４５％，而血浆脂联素水平无明显差 别。正常人脂联素ｍＲＮＡ水平与胰岛素敏感性呈正相关，而２型 糖尿病患者的一级亲属则不存在此相关性，这一现象值得注意。 ２．１脂联素改善２型糖尿病的作用机制 脂联素受体（ＡｄｉｏｐＲ）的成功克隆扩展了对脂联素作用机制 的认识。ＡｄｉｏｐＲ１广泛分布于骨骼肌，对脂联素的亲和力低；Ａ— ｄｉｏｐＲ２则主要位于肝脏，对脂联素有中等亲和力。脂联素刺激脂 肪酸氧化的活性与它和ＡｄｉｏｐＲ的亲和力呈正相关。脂联素通过 ＡｄｉｏｐＲ１可以激活ＰＰＡＰ￣，５’一ＡＭＰ活化蛋白激酶（ ）以及 ｐ３８丝裂原活化蛋白激酶（ｐ３８ＭＡＰＩ￣）。ＰＰＡＲ￣，ＡＮＰＫ和ｐ３８ＭＡＩ＇Ｋ 的激活不但与脂肪酸氧化增强有关，而且后两者还与葡萄糖摄 取增强有关。ｐ３８ＭＡＰＫ可以激活ＰＰＡＲ￣，并增强ＰＰＡＲ协同刺激 因子（Ｐｃ，ｃ）的活性，从而促进脂肪酸氧化；同时它还可促进ＰＧＣ 一１的磷酸化和活性，增强骨骼肌选择性转录因子（加西）２的转 录活性，从而促进葡萄糖转运，增加葡萄糖摄取Ｌ１ 。 ２．２脂联素基因多态性与２型糖尿病 Ｈｉｄ ｌ０＿１ Ｊ等筛选了年龄与ＢＮＩ均相匹配的２型糖尿病患者 和非糖尿病对照者，从基因组ＤＮＡ中扩增并分析了脂联素基因 的全部编码序列。全基因扫描显示脂联素基因所在位点３２ｑ７即 是２型糖尿病与代谢综合症的易感位点。研究发现携有Ｒｌｌ２Ｃ， Ｉ１６４Ｔ突变者血浆脂联素浓度要低于无突变者，且无论男女，携有 Ｉ１６４Ｔ突变者的血浆脂联素浓度都明显低于不含此种突变者，差 异具有统计学意义，甚至即使是与不含Ｉ１６４Ｔ突变的糖尿病患者 相比较，差异仍然很明显。他们还发现所有携带Ｒｌｌ２Ｃ或Ｉ１６４Ｔ 突变的个体均有不同程度的代谢综合症的表现，如葡萄糖耐量 异常，２型糖尿病，高血压，脂质异常以及动脉硬化性血管疾病 等，这表明由于脂联素基因突变所造成的脂联素血浆浓度下降 与代谢综合症有紧密联系。脂联素基因的遗传多态性使脂联素 形成和（或）分泌减少，至少部分构成了代谢综合症的发病基础。 目前认为，ＲＩ１２Ｃ和Ｉ１６４Ｔ突变可能是减少可与脂质及葡萄糖代 谢有关的活性蛋白质的生成。 Ｔａｋａｈａｓｈｉ等用直接基因测序或性片断长度多态性分析， 发现可外显子２的Ｇ／Ｔ多态性可使平均血浆脂联素下降，但二 者无明显相关性。在日本人群的调查Ｌ１ Ｊ发现，４５位点和（或）２７６ 位点的Ｇ／Ｇ基因型较 Ｉ 基因型者其胰岛素抵抗和患２型糖尿 病的危险性显著提高，在ＢＮ１个体中，２７６位点Ｇ突变与外周脂 联素的浓度降低呈线性关系。家族疾病史分析＿１’］发现，在没有 ・－－——２４６－－－—— 差异。 综上所述，脂联素作为一种成熟脂肪细胞分泌的特异性蛋 白质，与２型糖尿病的发生发展密切相关，并通过多个方面发挥 抵抗胰岛素抵抗作用，对其进一步深入研究将提高对脂肪细胞 功能，胰岛素抵抗，动脉粥样硬化发生发展的认识，并为２型糖尿 病及其并发症的防治提供新的理论依据和有效手段。 参考文献 ［１］ Ｎｎｅｄａ Ｋ，Ｏｋｕｌ￣Ｋ，Ｓｈ ＩｏＩ叫ｒａ Ｉ，ｅｔ ａ１．Ｂｉｏｅｈｅｍ Ｂｉｏｐｈｙｓ Ｒｅｓ Ｃｏｍｍｕｎｍ，２００６，２２１（２）：２８６—２８９． ［２］Ｗａｎｇ Ｙ，Ｘｕ Ａ，Ｉ（Ｉ１ｉｇｈｔ Ｃ，ｅｔ ａ１．Ｊ Ｂｉｄ ｔｈｅｍ，２００２，２７７（２２）： １９５２１—１９５２９． ［３］８ｃｈａｔｔｉｅｒ Ａ，Ｎｔｒｔｈ Ｎ，Ｐａｌｉｔ￣ｅｈ ＫＤ，ｅｔ ａ１．Ｅｕｒ Ｊ ｅｌｉｎ Ｉｎｖｅｓｔ，２０００， ３０（１０）：８７９—８８７． ［４］胁ａ Ｋ，Ｂｏｕｔｉｎ Ｐ，№ Ｙ，ｅｔ ａ１． ａｂｅ鼬，２０（Ｉ２，５１（５２）：５３６—５ｔ０． ［５］ＤｔｕｍｖｏｌｌＭ，ＴｓｅｂｘｉｉｆｅｒＯ，Ｆｒｉｔ￣ｅｈｅＡ，ｅｔ ａ１．Ｄｉａｂｅｔｅｓ，２００２，５１（１）： ３７—４１． ［６］Ｋｕｍａｄａ Ｍ，Ｉ（ｉｌ１ｒａ Ｓ，Ｓｕｍｉｔｓｕｊｉ Ｓ，ｅｔ ａ１．／￣ｉｏｅｉａｔｉｏｎ ｏｆ ｈｙｐ０ａｄ— ｉｌ￣ｎｅｅｔｉｎｅｒａｉａ ｗｉｔｈ ｃｏＩＤＩＩ】ａｒｙ ａｒｔｅｒｙ ｄｉｓｅａｄｅ ｉｎ ｌ嬲１．Ａｒｔｅｒｉ￣ｅｌｅｒ Ｔｎｍｍｂ Ｉｓｃ Ｂｉｄ，２００３，２３（１）：８５—８９． ［７］Ｗｅｙｅｒ Ｃ，Ｆｔｍｓｌ￣Ｔ，ｔａｍｋａ ｓ，ｅｔ ａ１．Ｈ） ｐ０ａｓｉｐ０ｎｅｃ曲ｅⅡｌｉａ ｉｎ ｐｂｅｓｉｔｙ ａｎｄ ｔｙｐｅ ２ ｄｉａｂｅｔｅｓ：ｄｏｓｅ ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ ｍｔｈ ｉｍｄｉｎ ｒｅ８ｅｓ－ ｔａｒＩｃｅ ａｎｄ ｈｙｐｅｒｉｍｕｌｉｎｅ￣ａ．Ｊ ａｉｌｌ Ｅｎｄｏｅｒｉ￣ｌ ｌ￣Ｉｅｔａｂ，２００１，８６ （５）：１９３０—１９３５． ［８］Ｉ￣ｎｄｏ Ｎ，Ｓｈｉｎ￣ｎｍｒａ Ｌ，胁ｌｌｓ Ｙ，ｅｔ ａ１．Ａｓ ０ｎ ｏｆ ａｄｉｐ（ｍｅｃｔｉｎ ｎｍｔ￣Ｉｊｏｎ ｗｉｔｌｌ ｔｙｐｅ ２ ｄｉａｂ￣．Ａ ｅ￣ｄｉｄａｔｅ ｇｅｎｅ ｆｏｒ ｔｈｅ ｉｍｕｌｉｎ ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ ｇｙｌｔｌ￣ｌｌｌｅ．Ｄｉａｂｅｔｅｓ，２００２，５１：２３２５—２３２８． ［９］Ａｒｉｍ Ｙ，Ｋｉｈ锄Ｓ，Ｏｕｃｈｉ Ｎ，ｅｔ ａ１．Ｐ￣ｌｏｘｉｅａｌ ｄｉｃＩｅａｓｅ ｏｆ ａｌｌ ａｄｉｐｏｄｅ—ｓｐｅｃｉｉｆｃ ｐｒｏｔｅｉｎ，ａｄ ｎ，ｉｎ ｏｖｅｓｉｔｙ［Ｊ］．Ｂｉｏｅ￣ｍ Ｂｉｏｐｈｙｓ Ｔｅｓ Ｃｏｍｕｎｍ，１９９９，２５７：７９—８３． ［１０］Ｈｏｔｔａ Ｋ，Ｆｕｍｈ￣ｈｉ Ｔ，Ａｍ Ｙ，ｅｌ ａ１．Ｐｌ￣ｒｏ．ａ ｏＤｌｌｃｅｌ由 ０璐０ｆ ａ ｎｏｖｅｌ ａｄｉｐ【 一ｓｐｅｃｉｉｆｃ ｐｒｏｔｅｉｎ，ａｃ ｌ０｜∞ｃ ｎ，ｉｎ ｔｙｐｅ ２ ｄｉａｂｅ ｐａ ｅ】 ｔｓ［Ｊ］．Ａｒｔｅｒｉ￣ｅｌＴｈｒｏｍｂＶａｓｅＢｉｄ，２０００，２０：１５９５—１５９９． ［１１］Ｌｉｎｄｓａｕ ＲＳ，Ｆｕｎ￣ｈｉ Ｔ，Ｈａｎｓｏｎ Ｒ，ｅｔ ａ１．Ａｄｉｉ￣ｎｅｅｔｉｎ ａＩｌｄ ｄｅ－ ｖｅｌｏＩ￣ｅｎｔ ｏｆｔｙｐｅ ２ ｄｉａｂｅｔｅｓ．ｍ ｔｈｅ Ｐｉ瑚ＩＩｌｄｉａｎ ｐ０ｐｕ ｏｎ［Ｊ］． Ｌ￣ｃｅｔ，２００２，３６０：５７—５８． 【１２］８￣ｉｅｋ ＮＡ，Ｂｅａｖｅ￣Ｉ＿Ｓ，Ｃ叫硼艘ＩＪ，ｅｔ ａ１．ＤｅＩ Ｉ８ｅｄ ａ 吒 ａｐＮ１ ｉｎ ａｎｄ ｓＩ】ｂ［眦锄删ｓ ａｄｉｐｏｓｅ 籍ＬＩｅ ０ｆ ｌｌＩｌ咖１ｓ ｔＩｌ ｔｙｐｅ ２ ｄｉａｂｅ【ｅｄ［Ｊ］．ｈ吐Ｊ Ｅｘｐ Ｄｉ Ｒｅｓ，２Ｉ。０Ｄ，１：８１—８８． 【１３］ Ｉ２ｈｎ ＡＳ，０ｓｔ 挣ｌｒｄ Ｔ，Ｎｙｈｏｌｍ Ｂ，ｅｔ ａ１．Ａｄｉｌ￣ｅｅｔｉｎ ｒ￣ｔＮＡ ｅｘ． ｐｒｅ￣ｉｏｎ ｉｎ ｓｕｂｅｕｔａｎｅｏｍ ａｄｉｐｏｓｅ ｔｉｓｓｕｅ ｉｓ ｒｅｄｕｃｅｄ ｉｎ丘ｒｓｔ ｄｅｇｒｅｅ ｒｅｌａｉｔｖｅｓ ｏｆｔｙｐｅ ２ ｄｉａｂｅｉｔｃ ｅｎ协［Ｊ］．Ａｍ Ｊ Ｐｈ￣ｉｄ￣ｒｉｎｌｋ Ｍｅｔａｂ，２００３，２８４：４４３—４４８． 【１４ｊ Ｙａｍ￣ｃｈｉ Ｔ，Ｉ￣ｔｎ＇ｌｏｎ Ｊ，Ｉｔ０ Ｙ，ｅｔ ａ１．（ ｍｉＪ ｏｆ ａｄｉｐ（Ｉｎｅｃ６ｎ￣ｅｅｅｐ． 健康大视野 ２０１ ３年４月 第４期① 综 述 ｔａｒａ ｔｈａｔ ｍｅｄｉａｔｅ ａｎｔｉｄｉａｂｅｔｉｃ ｍｅｔａｂｏｌｉｃ ｅｆｆｅｃｔｓ．Ｎａｔｕｒｅ，２００３， （１）：３７－４１． ４２３：７６２—７６９． ［１８］Ｙａｎｇ ＷＳ，Ｔｓｏｕ ＰＬ，Ｌｅｅ ＷＪ，ｅｔ ａ１．Ａｌｌｅｌｅ—ｓｐｅｃｉｉｆｃ ｄｉｆｅｒｅｎｔｉａｌ Ｌ１５Ｊ Ｈｉｄｅｈｉｌｏ ＬＫ，Ｌｉｃｈｉｒｏ Ｓ，Ｙｕｋｏ］Ｖｌ，ｄ ａ１．Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ ｏｆ ａｄｉｐｏｎｅｃｔｉｎ ｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎ ｏｆａ ｃｏｍｍｏｎ ａｄｉｐｏｎｅｃｔｉｎ ｇｅｎｅ ｐｏ１）ａｎｏｒｐｈｉｓｍ ｅｒｌｔＲｅｄ ｔｏ ｗｉｔｈ ｔｙｐｅ ２ ｄｉａｂｅｔｅｓ．Ｏｉａ￣ｔｓｅ，２Ｏ０２，５１：２３２５—２３２８． ｏｂｅｓｉｔｙ．Ｊ Ｍｏｌ Ｍｅｄ，２００３，８１：４２８—４３４． ［１６］Ｈａｍ Ｋ，Ｂｏｕｆｉｎ Ｐ， Ｙ，ｅｔ ａ１．ｉＤａｂｅｔｅｓ，２０ｒＥ，５１（２）：５３６—５４０． ［１９］ 卜瑞芳，吴文君，等．脂联素基因多态性和血清脂联素水平 ［１７Ｊ Ｓｔｕｍｖｏｌｌ Ｍ，Ｔｓｃｈｒｉｔｔｅｒ Ｏ，Ｆｒｈｓｃｈｅ Ａ，ｅｔ ａ１．Ｄｉａｂｅｔｅｓ，２Ｏ０２，５１ 与２型糖尿病的相关性研究．医学研究生学报，２００７，（３）． 木木木木术爿ｃ木木木木木爿ｃ术冰木木木木术：Ｉｃ术术米木术术半术术术米木爿（术术半牢术木木木木木半术术术米木木 护理园地 食管癌术后十二指肠营养管的护理 黄志新单志芬夏清华张桂华 鸡西矿业集团总医院（黑龙江鸡西１５８１ｏｏ） 【摘要】目的总结食管癌术后经鼻十二指肠营养管给予肠内营养护理。方法２００８年４月一２ｏ１２年１１月在我院住院手术食管 癌的患者６９例，术中均留置一根鼻十二指肠营养管，术后２４小时由此管注入流质，至术后１ｏ＿＿ｌ４ｄ拔管，２例营养管堵塞，１例拔管。 结果 例病人均能耐受十二指肠营养管支持，满足患者每日的营养量，减少静脉输液量。结论术后早期实施十二指肠营养，能促 进肠功能恢复，降低感染发生率，增强机体免疫功能，加速机体的康复。加强护理，减少术后并发症，提高患者生活质量。 【关键词】食管癌十二指肠营养管护理 【中图分类号］Ｒ４７３．７３ ［文献标识码】Ａ ［文章编号】１００５—０ｏ１９（２０１３）０４—０２４７—０１ 食管癌是我国最常见的消化道恶性肿瘤之一，其治疗以手术为 液沉淀或肠内粘液凝结造成，另一种是管道打结［２。术前检查 ２］主。食管癌患者多数术前合并有不同程度营养不良，患者手术后需 营养管是否通畅，术中置管后要及时冲管，以免血块堵塞。术后 禁食时间长，因此，术后给予足够的营养支持是促进伤口愈合的重要 定期冲洗营养管以防堵塞。推注前后用２０－－３０ｍｌ温开水冲洗管 措施。营养管的护理是肠内营养成功实施的关键环节。我院自２ＯＯ８ 道，输注含膳食纤维类较黏稠的食物时，每４ｈ以温开水冲洗营养 年４月—铡２年ｌ１月对国例食管癌患者术中留置十二指肠营养管， 管，若需经导管注药必须研成粉末状，应采用推注，不可直接滴 实施早期肠内营养支持，取得良 孜果。 人，否则易发生堵管。本组２例患者因输注营养液时间较长，营 １临床资料 养液浓度高，引起管道堵塞。 本组 例患者，男性５４例，女性１５例。年龄４５—８ｏ岁，自 ２．４体位有文献报道＿３Ｊ：平卧，床头角度过低会增加返流物质 行拔管１例，营养管堵塞２例，术后带管时间 ７＿１４ｄ。方法：在全 流入呼吸道的机会。床头抬高３ 或取半卧位，可防止呛咳、 身麻醉气管插管下行食道癌根治手术，术中将预先放入的十二 呕吐。滴注营养液后嘱患者维持半卧位３０ｒａｉｎ左右，防止体位过 指肠营养管送入十二指肠降部。术后２４ｈ将输液管与营养管连 低发生返流引起误吸。 接后，患者取半卧位，持续滴注３７’Ｃ—４ｏ℃生理盐水５００ｍｌ，如无 ２．５ 口腔护理 留置营养管期间应保持口腔、鼻腔清洁卫生。 腹痛、腹胀等症状，第二天可由营养管滴入营养液总量１０００ｍｌ， 每日口腔护理两次，或定时提醒患者刷牙，指导患者以温开水漱 ２４ｈ持续滴人，每分钟加滴（如患：蕾无不适可适当加快滴人速 口，咳嗽、痰后漱口。同时用生理盐水棉球清洁鼻腔，避免营养 度，每分钟不超过４０滴），第３ｄ经营养管滴注营养液总量１５０ｏ一 管长期摩擦引起鼻腔粘膜受损、干燥、出血。 ２０００ｍｌ，平均每小时１００－－１５０ｍｌ，第４ｄ营养液量为２￣ｇＤ－－２５００ｍｌ， ２．６腹胀、腹泻、腹痛的观察护理准确记录２４ｈ出入量，严密 第ｓ—６ｄ营养液量为２０ｔＤ－－３０００ｍｌ左右，以后根据肠功能恢复情 观察患者有无腹痛、腹胀、腹泻等不适，如有不适要及时准确记 况程度，逐渐增加营养液的量和次数，使每天总量增加至３０ｏＯ一 录程度、持续时间、肛门排气、排便情况，要及时找出原因。是否 ３５００ｍｌ，同时减少静脉输液量。营养液的主要成分为蛋白质、脂 与术后早期肠功能未恢复，营养液输入量、温度、速度等有关。 肪、维生素等低渗的糖盐水，也可是各种汤类（如鸡汤、鱼汤、肉 各种营养液的配制温度要适宜，从低浓度少量慢速滴人开始，待 汤）、牛奶、各种果汁、蔬菜汁等。 肠道适应后再加量加速，同时要保持滴注装置的消毒清洁。 ２护理 食管癌患者术后留置十二指肠营养管，早期给予肠内营养 ２．１心理护理术前向患者宣传留置营养管的好处，解释肠内 对胃肠道的生理功能恢复有促进作用，促进肠蠕动，避免腹胀， 营养对术后恢复重要性。告知患者配合要点及在输注营养液过 并可维持肠粘膜的屏障功能Ｌ４Ｊ，可提高免疫功力，增强患者的抗 程中可能发生的并发症，鼓励其表达感受和想法，让患者有一定 病能力，减少术后并发症的发生。同时还能减少静脉输液量和 的心理准备，取得患者合作。 患者卧床时间，减轻患者的经济负担，对疾病康复发挥重要作 ２．２营养管固定营养管固定要牢靠，避免牵拉、折叠、滑脱…１。 用。 术后胃管及营养管在同一侧鼻孔，分别在胃管及营养管的鼻孔 参考文献 端出口处用标记笔进行标记，先用“－Ｉ＇’’型胶布固定在鼻翼，再用 ［１］范红云，杨福娟，吕素云，等．导丝置鼻管法在食管狭窄及食 棉布带在标记处把胃管及营养管捆绑固定在一起，绳结两端分 管穿孔中的应用［Ｊ］．中国现代医生，２ＯＯ７，４５（９）：６５１８７． 别绕到耳后，在一侧耳朵的后方打结固定，松紧以绳结上下移动 ［２］ 罗艳．食管癌术后肠内营养的护理［Ｊ］．现代医药卫生， ｌｅｍ为宜。固定的胶布及棉绳每天更换１次，以免胶布松脱造成 ２０１０，２６（４）：５７３—５７４． 脱落。同时指导病人活动时注意固定及保护营养管，必要时自 ［３］董春辉．卧床高龄鼻饲患者进餐体位与吸入性肺炎关系的 行用手固定。本组１例病人因未用棉布带固定，患者在睡觉时白 探讨［Ｊ］．中华护理杂志，２００１，１７（３）：１６２． 行将胃管及十二指肠营养管拔出。 ［４］黎介寿．我国临床营养支持的过去与未来［Ｊ］．中华外科杂 ２．３保持导管通畅导管不畅一般有两种情况，一是肠内营养 志，２００１，３９（１）ｉ１７． －－－——２４７・－－——
