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老年人胃食管反流病72例诊治体会
作者：黄绍亮 黄明
来源：《中国医学创新》2012年第07期
【摘要】 目的 探讨老年人胃食管反流病的正确诊断和治疗。方法 总结分析本院72例老年人胃食管反流病的临床资料，对诊治过程中有关问题进行分析与探讨。结果 老年人胃食管反流病典型表现者54例（75.0%）；非典型表现者10例（14.9%）；特殊表现（哮喘、咽喉炎、肺炎等表现）8例（11.1%）。胃食管反流病与冠心病心绞痛并存7例漏诊胃食管反流病4例，与支气管哮喘并存6例漏诊胃食管反流病5例；误诊为冠心病心绞痛6例、支气管哮喘4例、咽喉炎3例、肺炎1例。结论 深入认识老年人胃食管反流病的非典型表现、特殊表现、误诊误治、漏诊情况及其几种疾病同时并存等问题，才能正确诊断与治疗。 【关键词】 老年人； 胃食管反流病； 诊断； 治疗
胃食管反流病（GERD）在西方国家十分常见，人群中所占比率为7%~15%。在我国北京、上海两地患病率为5.7%，反流性食管炎为1.9%，发病率随年龄增加而增加，临床表现有典型者、非典型者和特殊表现者。笔者所在医院2001年6月-2011年11月共收治老年人GERD患者72例，现将其临床资料及其诊治过程中有关问题分析与探讨如下，旨在加深认识，提高诊治水平。 1 资料与方法
1.1 一般资料 本组72例患者，男48例，女24例；年龄60~69岁56例；70~79岁12例；80岁以上4例；病程17 d~16年。具有烧心、反流为典型症状者；只有胸痛，而无烧心、反流为非典型症状者；表现为哮喘、咽喉痛、咳嗽等为特殊表现者，容易误诊为心绞痛、支气管哮喘、咽喉炎等，误诊时间最短7 d，最长9年。当与心绞痛、支气管哮喘并存容易漏诊。 1.2 诊断依据 （1）胸骨后或上腹灼热感、胸痛、反酸、嗳气等症状，或难治性哮喘、胸痛、咽喉痛、咳嗽等。（2）经吞钡透视和胃镜检查有胃食管反流迹象。（3）经用抑酸剂及促胃动力药治疗有效。 1.3 治疗方法
1.3.1 一般治疗 睡眠时抬高床头侧20~30 cm。
1.3.2 抗反流治疗 先用雷尼替丁150 mg，2次/d，或300 mg每晚1次，配合应用促胃动力药物，吗丁啉10 mg或普瑞博思5~10 mg，3次/d，8周为一疗程。如果效果不好，可将雷尼替丁改为奥美拉唑40 mg，2次/d，4周为一疗程。 2 结果
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老年人GERD典型表现者54例（75.0%），非典型表现者10例（14.9%），特殊表现（哮喘、咽喉炎、肺炎等表现）8例（11.1%）。GERD与冠心病并存7例漏诊GERD 4例，与支气管哮喘并存6例漏诊GERD 5例；误诊为冠心病心绞痛6例、支气管哮喘4例、咽喉炎3例、肺炎1例。全部病例一旦确诊GERD，即用上述方法治疗1周后，其症状明显改善，其中6例疗效欠佳者将雷尼替丁改为奥美拉唑，获得明显效果。治疗1个疗程，症状消失，复查吞钡透视或胃镜反流迹象消失者63例；治疗2个疗程消失者9例。随访后未复发者61例，有11例1年后复发，用上述方法治疗仍有效。 3 讨论
3.1 关于老年人GERD的诊断问题 典型表现者容易诊断；当只有胸痛，而无烧心、反流表现时，属于非典型GERD，一般容易误诊，只要加做吞钡透视或胃镜有反流迹象，即可诊断GERD；当出现哮喘、咽喉痛和异物感、声音嘶哑、咳嗽等表现时，临床往往容易误诊、误治。通过本组病例的分析，从而提高认识，才能正确诊断与治疗。
3.2 老年人GERD胸痛的误漏诊分析与鉴别要点 老年人剧烈胸痛就诊时，一般都会考虑为冠心病心绞痛，GERD的胸痛与心绞痛非常相似，也可称之为心绞痛性食管痛，容易误诊［1］，有报道酷似心绞痛的病例误诊时间达4~10年［2］。本组误诊为心绞痛6例，误诊时间最长9年。GERD与心绞痛并存7例而漏诊GERD 4例。因为含服甘油胸痛能缓解，而认为是诊断冠心病心绞痛的重要依据之一，也是与其它疾病鉴别的依据，往往导致误、漏诊。甘油能缓解胸痛的不一定是冠心病心绞痛，因为它对胆绞痛、食管炎、食道痉挛等也可有效［3］。胸痛较为剧烈的患者难于明确是心绞痛、GERD、还是两者并存，其鉴别要点有：（1）GERD的绞痛发生在餐后1 h，持续4~5 min；（2）入睡、平卧时胸痛加剧［4］，坐起和站起时绞痛有所减轻；（3）胃镜多数有反流迹象；（4）抑酸剂、促胃动力药有效；（5）原患心绞痛，当治疗效果不佳时，应考虑有两者并存，可按GERD治疗。
3.3 老年人GERD表现为哮喘的机制与误诊、漏诊问题 本组误诊为支气管哮喘4例，与支气管哮喘并存6例而漏诊GERD 5例。GERD引起哮喘的机制［5］有：（1）食管与胃反流的胃酸接触而致反射性支气管收缩，因为支气管和食管同受迷走神经支配；（2）哮喘可引起气道反应性增强，胃酸反流到远端食管可提高气道对其它剌激物的反应性，触发阈值降低，即互为因果关系；（3）小量胃内容物反流到喉部或吸入气道，可通过迷走神经的剌激产生支气管收缩；（4）由于误按哮喘治疗，服用茶碱类等药物可影响食管括约肌的功能,均可引起哮喘。当接诊每位哮喘患者时，应想到有无GERD之可能，或支气管哮喘与GERD是否同时存在，应详细询问病史，有无上腹灼热感、反酸、嗳气，再结合胃镜检查，一般可以尽早确诊。当支气管哮喘治疗无效时，应做胃镜检查，尽快确诊。本组有3例胃镜未见反流迹象，但按GERD治疗，也取得了明显效果。慢性咳喘可以两者同时并存［5］，有的认为当哮喘难治时，虽无反流迹象，可按GERD作为诊断性治疗［6］，如有效可确诊。
3.4 老年人GERD表现为咽喉炎、肺炎的诊治问题 GERD导致胃内容物反流到咽喉部损伤黏膜，表现为咽喉疼痛、不适和异物感；胃内容物反流到咽喉甚至吸入肺部而致肺炎，引起反
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复咳嗽。就诊时确有咽喉炎、肺炎的表现和依据，但病因是胃内容物反流。当咽喉炎、肺炎疗效不好时，要考虑GERD的可能，尽快确诊，治疗胃内容物反流，才能获得良效。
3.5 影响老年人GERD治疗效果的相关因素 一旦确诊GERD后，按上述方法治疗具有明显效果。如果疗效不佳时应关注：（1）饮食。要限食柠檬汁等高酸性食物，同时要减少食物内脂肪、咖啡、巧克力、薄荷等的含量，戒烟戒酒。（2）有无同时应用其它药物。老年人往往有其它疾病并存，应避免使用胰泌素、胆囊收缩素、肾上腺素能抑制剂、α肾上腺阻滞剂、钙通道拮抗剂等。（3）治疗药物合用不妥，如多潘立酮、普瑞博思与654-2合用，前者增强胃动力，后者松弛平滑肌，药理作用拮抗，作用抵消［7-9］。
参 考 文 献
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［3］ 何子祥.特殊表现的胃食管反流性疾病31例诊治体会［J］.中国农村医学杂志，2004，2（2）：28.
［4］ 何子祥.反流性食管炎漏诊误诊3例分析［J］.中国基层医药，2001，8（3）：288. ［5］ 朱礼星.胃食管反流性咳嗽的临床分析［J］.中华内科杂志，2003，42（7）：461-4.
［6］ 何子祥.支气管哮喘与反流性食管炎并存三例漏诊分析［J］.中国全科医学，2004，16（7）：1171.
［7］ 何子祥.消化系统的不合理用药医嘱与处方分析［J］.药学实践杂志，2005，23（5）：275.
［8］ 何子祥.老年人门诊不合理用药处方分析［J］.临床合理用药杂志，2011，8（11A）：4.
［9］ 武俊伟，崔高峰，于南江.中西医结合治疗胃食管反流病67例疗效观察［J］.中国医药科学，2011，1（8）：118.
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