系（院）： 年级专业： 辅导员： 填表人 填表日期： 班级各种不同状态的人数（班级总人数：） A较好 人数： 所占比例： B一般 人数： 所占比例： C较差 人数： 所占比例： 本月班级总体状况及重大事件描述： 普遍存在的问题及其原因描述 1. 学习上： 2. 人际关系上 3. 自我认知上： 4. 日常问题上： 5. 情绪问题上： 个别（特殊）情况描述（包括主要问题及原因、希望得到什么帮助等详细信息）： 辅导员审核 签 章： 年 月 日
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