姓名 家庭 地址 救助 类别 签名： 年 月 日 年龄 身份证号 联系电话 救助额度 申请 原因 村(居)委会意见 县（区） 妇联 意见 省妇儿 工委办 意见 盖章： 年 月 日 盖章： 年 月 日 盖章： 年 月 日 填表说明：①此表一式两份，一份留县（区）妇联建档，一份上报陕西省妇儿工委办；②救助类别为“两癌”患者或“两癌前病变”患者；③“申请原因”一栏应写明具体病情及家庭经济困难情况。
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