贺娟教授临床应用柴胡桂枝汤验案2则_郝宇

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・导师经验・

贺娟教授临床应用柴胡桂枝汤验案2则

郝宇张轩费占洋指导：贺娟（北京中医药大学基础医学院北京100029）关键词：柴胡桂枝汤；临床应用；验案中图分类号：R249

doi:10.3969/j.issn.1672-2205.2013.06.011

柴胡桂枝汤是中医临床常用方剂之一。关于该方的论述最早见于《伤寒论》。《伤寒论》146条曰：“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”本为治疗太阳、少阳兼证的方剂，经过历代医家的实践和发挥，其现代临床应用范围十分广泛，如用于治疗抑郁症、肩周炎、胃溃疡、急慢性肝炎、冠心病、神经症等属太阳少阳两经的多种疾病[1-2]。导师贺娟教授对柴胡桂枝汤的临证思路有着独到的见解，在临床上应用柴胡桂枝汤每每获得良效。兹将贺教授应用柴胡桂枝汤验案2则呈管见如下，与读者共享。

案1：全身不适、难以名状案。患者马某，女，64岁，2011年6月5日初诊。自诉全身不适无定处。两腋、胁下胀闷疼痛，难以忍受，需不断按揉方可缓解，且从颈项、肩部、腰背部至大腿部有冷感，感觉有冷风直吹颈项部。情绪悲伤，常哭泣不止，口苦，食欲不佳，大便少，睡眠欠佳。舌红苔薄白，脉滑。治以太少两解、宣展枢机，方用柴胡桂枝汤加味。处方：柴胡18g，黄芩12g，党参8g，清半夏10g，桂枝15g，白芍15g，生姜3片，大枣15g，炙甘草10g，淮小麦30g，片姜黄15g。7剂，每日1剂，水煎服，日2次。二诊，患者自诉服2剂后哭泣症状消失，5剂后腋下、胁下疼痛基本消失，其他症状均有减轻。但近有肿胀感，排尿多。刻下脊柱两侧发凉感较明显，畏风，不敢坐凉板凳、吹空调。考虑患者卫气不足、卫表不固，于前方加白术10g、防风30g、鹿角霜10g以加强温阳益气固表之力。继服7剂。三诊，自诉服药后肩背怕冷症状好转，言自己捏揉肩部可以减轻冷风吹的感觉，伴胸闷心慌。鉴于患者肩背怕冷捏揉后减轻，又兼见胸闷心慌等不适，考虑为局部血脉瘀滞所致，更于前方加全蝎6g、地龙6g、丹参30g以改善血液循环。再服7剂。随后患者再诊时诉出

郝宇，男，在读硕士生现眼部不适、恶心、手颤、多梦等多种不适，但主症已明显减轻，故仍以柴胡桂枝汤为主方随症加减。2012年春节，患者女儿反馈，已停药月余，无明显不适。

按：两腋、胁下为足少阳胆经循行部位，后颈、腰背至大腿部为足太阳膀胱经循行部位，故两腋、胁下胀闷疼痛，从颈项、腰背至大腿部有冷感，此为太阳、少阳合病；患者情绪悲伤，常哭泣不止，为肝失疏泄、少阳枢机不利所致。故用柴胡桂枝汤方开太阳以祛外邪，疏少阳以利枢机，治疗邪郁太少之全身不适，切合病机，故效如桴鼓。

2013年5月12日初诊。呃逆3年，掐按皮肤肌肉则呃逆连声，并自觉呃逆凉气。伴胸闷痛不适，喜揉舌淡暗苔薄白，脉弦。治以疏肝理气、调和营卫、降逆止呃，方用柴胡桂枝汤加味。处方：柴胡12g，桂枝15g，白芍15g，炙甘草10g，生姜3片，大枣15g，法半夏10g，党参10g，黄芩10g，白术30g，茯苓30g，旋覆花10g，代赭石10g，羌活15g，丹参30g，水蛭6g，虻虫3g。7剂，每日1剂，水煎服，日2次。二诊：呃逆明显减轻，自觉呃逆凉气减少，背凉减轻，本次掐按身体后不再呃逆，但仍稍胸痛，大便不成形，日2次。效不更方，更于前方加肉桂10g、赤石脂10未复发。

g、片姜黄15g。继服7剂。后随诊服药月余，随访

按：呃逆，《内经》本谓之“哕”“气逆”。虽然其病因复杂，可由多种疾病引起[3]，但最终都是因胃气上逆动膈而成，故《素问・宣明五气篇》曰：“胃为气逆，为哕。”肝胆气机郁滞导致胃气上逆亦是呃逆的病机之一，《素问・藏气法时论篇》所言“肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒，虚则目目巟目巟无所见，耳无所闻，善恐如人将捕之，取其经，厥阴与少阳，气逆，则头痛

案2：掐按肌肉呃逆案。患者李某，女，59岁，

按，手指有肿胀感。大便不成形，日1次，睡眠可。

2天下肢及胯部出冷汗，并且汗后疼痛，且时觉面部

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耳聋不聪颊肿”，即描述了肝气郁滞、肝胆同病所致“气上逆”之呃逆证。掐按全身肌肉出现呃逆之象临床并不罕见，考《金匮要略・脏腑经络先后病》，其云：“腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注。”三焦外应皮肤腠理毫毛，营卫循脉，循环周身，内至五脏六腑，外至腠理、皮毛，而腠理又是营卫流通交会的场所之一，可知呃逆与三焦枢机不利及营卫不和有关，故给予柴胡桂枝汤治疗。此方乃小柴胡汤合桂枝汤各取半量，以小柴胡汤和解少阳，疏利三焦，调达上下，宣通内外，运转枢机；取桂枝汤之调和营卫气血、燮理阴阳之功。两方相合共奏疏通三焦气机、调和气血阴阳之功效，恢复脏腑经络气化功能，并处以旋覆代赭汤降逆止呃，标本兼治，故疾病乃除。正如《中藏经》所云：“三焦通，则内外左右上下皆通也，其于周身灌体，和内调外，养左荣右，导上宣下，莫大于此。”

讨论：贺娟教授对柴胡桂枝汤的临证思路的理解，重视对太阳少阳合病的阐发，尤其注重少阳经的循行部位与络属的脏腑。其一，“少阳”从经脉的角度可分为足少阳胆经、手少阳三焦经，且足少阳胆经是人体循行线路最长的一条经脉；从脏腑角度又包含了胆和三焦两腑，而三焦腑是分布于胸腹腔的一

北京中医药大学学报（中医临床版）2013年11月，20（6）

个大腑，正如张景岳所说：“三焦者，确有一腑，盖脏腑之外，躯壳之内，包罗诸脏，一腔之大腑也。”少阳病变的特征之一是病变部位广泛、临床症状复杂，病人表述常莫衷一是，痛苦难以名状。其二，《素问・阴阳离合论篇》云：“太阳为开，阳明为合，少阳为枢。”又《难经》曰：“三焦者，气之所终始也。”明确说明了少阳为人体内外气机运转之枢纽，是全身之气升降出入的通道，总司人体气化，故本方具有转枢气机的作用。其三，“太阳”不仅主表，还与营卫之气有密切的联系，桂枝汤的功效便可佐证，本方除治疗表有邪以外，对内伤杂病中见营卫不和者亦可用之。故在临床上，凡遇病位不一，病症复杂，且无明显寒热虚实，或见气机阻滞、运行不利，或见营卫失和，凡属太阳少阳合病，大可用之，往往可以收到事半功倍的效果。

参考文献：

[1]王保华，李赛美.柴胡桂枝汤的临床运用[J].辽宁中医药

大学学报，2008，10（3）：126-127.

[2]杨薪博，董正华.柴胡桂枝汤证临床应用与实验研究[J].

山西中医学院学报，2009，10（1）：77-78.报，2012，27（7）：878-879.

[3]唐国彬.呃逆病因病机及治疗方法研究进展[J].中医学

（收稿日期：2013-08-10）

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示例：[1]蔡霞，刘宁州，刘芳霞.耳穴贴压治疗失眠症42例[J].北京中医药大学学报：中医临床版，2008，15（5）：22-23.2.2专著

主要责任者.题名:其他题名信息[文献类型标志].其他责任者.版本项.出版地：出版者，出版年:引文页码.示例：[1]陈进元.科技期刊著作权讲析[M].北京：清华大学出版社，2005：1.2.3专著中析出文献

[2]李培生，刘渡舟，陈亦人，等.伤寒论讲义[M].上海：上海科学技术出版社，1985：228.

析出文献主要责任者.析出文献题名[文献类型标志].析出文献其他责任者//专著主要责任者.专著题名：其他题名信息.版示例：[1]鲁星.编辑人员的素养[M].//王立名.科学技术期刊编辑教程.北京：人民军医出版社，1995：27-32.

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