母婴保健技术服务执业许可申请登记书

母婴保健技术服务执业许可申请登记书

申请单位 ： （章）

法定代表人： （章）

登记号（医疗机构代码）

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

机构性质

申请日期 年 月 日 批准文号 字（ ）第 号

中华人民共和国卫生部制

附表1-1 填表说明

1.此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。

2.医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

3.附表1-2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填写一个。

4.附表1-2 所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填写一个。

5.附表1-2 服务对象填写要求同4。

6.附表1-2加税法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的管单位的法定代表人姓名。

7.附表1-3 在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。 8.附表1-3 医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业级）的，只填报到一级服务科目；未开展的服务科目不必填报。

9.附表1-4 在每项空格中填写相应的人数。

10.表1-4 人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。

11.附表1-5 设备 医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。

附表1-2 医疗保健机构简况

机构名称 登记号（医疗机构代码）

机构评审批准等级： 级 等 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资合作 ⑸其他 （ ） 隶属 ⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）关系 属 ⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县（旗）属 ⑹街道办事处属⑺乡（镇）

属于⑻村属⑼其他 （ ）

主管单位名称

服务对象 ⑴社会 ⑵内部 ⑶境外人员 ⑷社会+境外人员 （ ） 机构地址 电话 传真 邮政编码 □□□□□□ 姓名 性别 □男□女 主 要 出生年月 专业 负 责 职务 职称 人 姓名 性别 □男□女 法 定 代 表 人 出生年月 专业 职务 职称 最高学历 最高学历 服务方式□社区母婴保健 □门诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 床位数

备注

附表1-3

医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表

请在□中划“√”

代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注

□01.妇女保健科 □01.01青春期保健 □01.02围产期保健 □01.03更年期保健 □01.04妇女心理行为 □01.05妇女营养

□01.06女职工职业保健

□02.儿童保健科

□02.01集体儿童保健 □02.02儿童生长发育 □02.03儿童营养

□02.04儿童心理行为 □02.05儿童五官保健 □02.06儿童康复

□06.内科

□07.外科

□08.眼科

□09.耳鼻咽喉科

□10.口腔科

□11.皮肤科

□12.精神科

□13.传染科

□14.麻醉科（手术室）

□03.婚检专科 □03.01男性婚检 □03.02女性婚检

□04.妇产科 □04.01 妇科 □04.02 产科

□04.03 计划生育 □04.04 内分泌 □04.05 生殖健康

□15.医学检验科 □15.01常规检验 □15.02 生化检验 □15.03 内分泌检验 □15.04 临床免疫

□15.05 遗传检验：细胞检验

分子检验

□16.病理科

□05. 儿科

□05.01 新生儿急救 □05.02 小儿传染病 □05.03 小儿消化 □05.04 小儿呼吸 □05.05 小儿心脏病 □05.06 小儿肾病 □05.07 小儿血液病 □05.08 小儿神经病学 □05.09 小儿内分泌 □05.10 小儿遗传病 □05.11 小儿免疫

□05.12 小儿营养不良性疾病防治

□17.医学影像科

□17.01 X线诊断专业 □17.02 超声诊断专业 □17.03 心电诊断专业

□17.04 脑电及脑血流图诊断专业 □17.05 神经肌肉电图专业

□18.中医科

□19.其它

附表1-4

人 员 情 况

职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数 妇 女保 健科 儿 童保 健科 婚 检专 科 妇 产 科 儿 科 主任医师 主任医师 主任医师 主任检验师 主任技师 主任护师 副主任医师 副主任医师 副主任医师 副主任检验师 副主任技师 副主任护师 主治医师 主治医师 主治医师 主管检验师 主管技师 主管护师 医 师 医 师 医 师 检验师 技 师 护 师 医 士 医 士 医 士 检验员 技术员 护 士 护理员 主任医师 女 男 主任医师 副主任医师 女 男 副主任医师 主治医师 女 男 主治医师 医 师 女 男 医 师 医 士 女 男 医 士 助产士 主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 遗 传科 室 沁 尿专 科 检 验 科 医 技科 室 护 理专 业

附表1-5 母婴保健技术服务仪器设备情况

婚前医学检查设备 有（数） 产前诊断、遗传病诊断设备 有（数） ⑴妇科检查台、检查床 ⑵男、女婚检常规器械 ⑶听诊器、血压、保重计 ⑷化验和X光机辅助设备 ⑸其它 ⑴B型超声诊断仪 ⑵普通双目、三简研究显微镜 ⑶隔水式培养箱、恒温干燥箱 ⑷普通电冰箱、普通离心机 ⑸自动纯水蒸器、负压吸引器 ⑹超净工作台 ⑺大容量普通、台式高速离心机 ⑻低温电冰箱、恒温水浴箱 ⑼低压、高压电泳仪 ⑽恒温水浴摇床、恒温震荡器 ⑾普通天平、分析天平 ⑿PCR热循环仪、液体混合器 ⒀磁力加热搅拌器、酚蒸馏器 ⒁三用紫外分析仪 ⒂紫外分光、荧光分光光度计 ⒃酶标仪、同位素检测仪 ⒄其它 设备终止妊娠、结扎手术设备 ⑴手术床、器械台、柜 项⑵负压吸引器、冲洗设备 ⑶照明灯、紫外线消毒灯 ⑷常用消毒药品或制剂 ⑸必备抢救设施及物品件 ⑹手术包 目名⑺供血、配血、输血设备 ⑻供氧、抢救监护设备 称⑼消毒设施（高压灭菌锅） ⑽有关检验等辅助设施 ⑾转送危、重病人设备 注：栏目不够请加附页 附表1-6 提交文件、证件和上级主管部门意见

申请母婴保健技术服务执业许可登记提交的文件、证 件 名 称 上级行政主管部门签署意见 （章） 年 月 日

附表1-7 审查、主管领导意见、局长核批

审查 人员 意见 签字： 年 月 日 主管领 导意见 签字： 年 月 日 局 长 核 批 签字： 年 月 日 附表1-8 核 准 登 记 事 项

登记号（医疗机构）：

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 医疗保健机构类别： 名称： 地址： 邮编：□□□□□□ 法定代表人（主人负责人）： 服务对象： 服务方式：

申请技术服务审批项目：

核准技术服务许可项目：

附表1-9 核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、公告情况

所有制形式： 批准文号 核准日期 领证人签字： 领证日期： 发证人签字： 发证日期： 登记文件、 证件、资料 归档情况 档案管理人员签字： 年 月 日 医疗保健 机构开展 母婴保健 技术服务 登记、公 告、刊登 情况记录 记录人签字： 年 月 日 备 注