上海交通大学学生户籍暂时保留申请表

姓 名 学 院 学 号 申 请 原 因 性 别 专 业 □男 □女 班 号 学 历 身份证号码 申请保留时间 201 年 月 日至201 年 月 日（保留期不得超过8月31日） 联 系 人 邮编 手 机 称 谓 手 机 邮编 家庭或指定联固定电话 系人联系方式 通讯地址 固定电话 离校后本人联电子邮箱 系方式 通讯地址 户籍保留结束后，户籍迁移地址和档案转移单位（如下） 落户地址： 家庭户口簿 所在地址 档案接收： 单位名称 邮编 户口所在地的人才交流机构 详细地址 本人声明 本人已于201 年 月毕业，按有关规定应将户口迁出学校。但因特殊原因，提出户籍保留申请，望学校予以同意。 本着诚信原则，本人以上填写信息完全真实，并保证在保留期结束前亲自办理完户口迁移手续。若超过时间，本人将采取公证的方式委托学院老师代为办理。落户及档案接收地址本人已经确认无误，否则承担由此引发的责任。 本人签名： 年 月 日 院系意见： 同意予以保留。若超过时间，学院采取公证的方式将其户口迁出学校。 经办人签名： 盖章： 年 月 日 注：1、本表一式四份，校就业中心、保卫处、学院、学生本人各执一份。

2、“准予集体户口迁移证明”由学生本人或所在院系受托人在办理户口迁移时，到保卫处开具。