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鼻内窥镜下中鼻道开窗术治疗霉菌性上颌窦炎临床分析
作者：韩振强
来源：《中国现代医生》2013年第08期
[摘要] 目的 探讨单纯经中鼻道开窗治疗霉菌性上颌窦炎的效果。 方法 回顾性分析本院最近3年单纯经鼻内窥镜中鼻道开窗术对21例霉菌性上颌窦炎的治疗。 结果 本组霉菌性上颌窦炎在鼻内窥镜下配合电动吸切系统经中鼻道开窗术治疗，未经其他进路配合即可彻底清除上颌窦内霉菌团块，患者恢复效果好，经半年随访无复发。 结论 在当前先进内窥镜及电动吸切系统配合下，对霉菌性上颌窦炎仅需施行中鼻道开窗术就可以彻底清除病变，无需联合进路而增加患者创伤。
[关键词] 曲霉菌病；上颌窦炎；内窥镜手术
[中图分类号] R765.4+2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）08-0139-02 近年来，随着检查手段的提高，霉菌性上颌窦炎的确诊率明显提高。鼻内窥镜的出现，特别是配合电动吸切系统，能够更少地损伤鼻窦黏膜而准确彻底清除病变。我院通过鼻内窥镜下中鼻道开窗术治疗21例非侵袭性霉菌性上颌窦炎，效果满意，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 临床资料
收集2007年1月～2010年1月霉菌性上颌窦炎21例，男8例，女13例；年龄33～78岁，平均52.7岁。病程1个月～8年。其中鼻涕带血9例，单侧头面部胀感14例，中鼻道内有干酪样物6例，中鼻道内有脓性物8例，中鼻道有息肉样变或钩突肥大12例，下鼻甲肥大8例，鼻中隔偏曲4例，鼻腔未见明显异常3例，均为单侧上颌窦发病，全部病例均作CT检查。术后均经病理确诊。 1.2 手术方法
常规消毒、局部麻醉，在鼻内镜下先行肥大中鼻甲外侧部分切除或鼻中隔矫正，摘除中鼻道息肉样变，切除钩突、筛泡，尽量扩大上颌窦自然口约2.0 cm×2.0 cm大小。彻底清除窦内灰白色或灰褐色的不规则霉菌团块、干酪样物质及黏、脓性分泌物，对于上颌窦前下角的霉菌团块，在70°内窥镜下用120°电动吸切头及自制120°及160°弯头吸引管清理干净。如果70°内窥镜看不到，可以将窦口向前下扩大，但要注意勿损伤鼻泪管。如果团块坚硬可用120°咬钳夹碎或用120°弯头吸引管压碎清理。用生理盐水冲洗窦腔。窦腔干净后，冲入碘伏。中鼻道
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填塞藻酸钙敷料，48 h取出。将取出标本送病理。术后常规抗生素治疗5 d，每日在鼻内镜下反复清理鼻腔及上颌窦窦口，并用高渗生理盐水冲洗鼻腔及上颌窦腔。出院后每周一次清理，并每日用高渗生理盐水冲洗鼻腔，4～6周后每2周清理一次，连续3个月。 2 结果
手术后6个月随访按照海口标准进行评定[1]，经内窥镜检查上颌窦口及窦腔，如表1结果，全部患者达到治愈及好转，术腔恢复好，随访半年无霉菌复发。 3 讨论
曲霉菌是霉菌性鼻窦炎中最常见的致病真菌，是一种条件致病菌，在本组病例中，多数病例有着中鼻甲、钩突水肿、息肉样变、鼻中隔偏曲等引起鼻腔鼻窦引流通道狭窄或阻塞的鼻腔解剖异常，这些结构的异常导致鼻窦通气功能障碍，鼻窦内环境改变，鼻窦出现炎症或真菌生长。霉菌性感染可发生于任何副鼻窦，但多发生在上颌窦或同时发生在上颌窦与筛窦或单发于蝶窦，多累及单侧。鼻窦霉菌病可分为侵袭型和非侵袭型，本组患者均为非侵袭型霉菌性上颌窦炎。霉菌性上颌窦炎在症状与体征上没有很明显的特点，易与慢性鼻窦炎、鼻窦囊肿、鼻腔肿瘤相混淆，典型的霉菌性上颌窦炎的CT特征是单窦发病、上颌窦壁骨质破坏或增生硬化、窦腔内有钙化斑，结合患者有脓血性鼻涕的病史，即可获得明确诊断。在本组病例中，全部病例都是根据CT初步诊断，术后病理再次确诊。
手术彻底清除病灶是治疗霉菌性上颌窦炎的主要手段[2]。手术原则是扩大上颌窦口，恢复患窦的通气和引流，彻底去除窦内一切内容物，并保留黏膜。按照功能性内窥镜鼻窦手术的原理，窦内黏膜形态和功能的恢复是治愈鼻窦炎的基本条件[3]。而术后复诊，保障鼻腔窦腔黏膜恢复及窦口开放及窦内干净是提高临床治愈必不可少的[4]。全身抗真菌药物对疗效影响不大[5]，以往的上颌窦根治术虽然能清楚暴露术野，彻底切除病变，但却将窦腔黏膜破坏，窦内纤维组织增生、窦腔缩小甚至完全闭塞、上颌窦骨质增生，需重新修复黏膜[6]，纤毛的活性很难再建立。且手术损伤大，术后面部肿胀，患者有较长时间面部麻木，甚至有口瘘形成等多种并发症，严重影响生活质量，而且不能处理窦口鼻道复合体及鼻中隔病变。随着鼻内镜技术和技能不断改善，越来越多的人开始采用不同的方法治疗霉菌性上颌窦炎，迄今为止报道最多为经中鼻道开窗联合下鼻道开窗术，或中鼻道开窗联合上颌窦前壁开窗术等双进路治疗霉菌性上颌窦炎。采用双进路主要是为了能在术中清理干净窦腔内霉菌团块，这样既增加了患者痛苦，又人为地破坏了窦腔黏膜结构。本人认为不值得提倡，应该仅限于个别病例，比如角度镜无法窥见或复发和顽固性霉菌性上颌窦炎需要反复窦腔冲洗者，可从下鼻道开窗执行。有了先进的电动吸切系统以后，清理窦腔死角霉菌团块已不是难题。本组21例病例均通过中鼻道开窗术进路，在70°内窥镜下配合120°吸切头和自制弯头吸引管及120°弯咬钳，完全可以清除干净霉菌团块，最大限度保存了窦腔黏膜，获得满意效果。本人认为只要上颌窦口开放足够，彻底清除病灶，保证上颌窦口足够通气，保证窦腔黏膜完整，即使有少许的霉菌残留也会自动排出。
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[参考文献]
[1] 中华医学会耳鼻咽喉科学分会、《中华耳鼻咽喉科杂志》编辑委员会. 慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准（1997年，海口）[J]. 中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33（3）：134.
[2] 张艳红，杨新明. 鼻腔鼻窦真菌感染46例报道[J]. 中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2000，6（1）：48-49.
[3] Klossek JM，Serrano E，Peloquin L，et al. Functional endoscopic sinus surgery and 109 mycetomas of paranasal sinuses[J]. Laryngoscope，1997，107（1）：112-117. [4] 韩德民. 鼻内窥镜外科学[M]. 北京：人民卫生出版社，2001：210.
[5] 李永奇. 真菌性鼻窦炎的诊疗进展[J]. 国外医学：耳鼻咽喉科学分册，2003，27（3）：162-166，1.
[6] 许庚，李源. 内窥镜鼻窦外科学[M]. 广州：暨南大学出版社，1994：1-15. （收稿日期：2013-01-23）
