鼻内镜下治疗真菌性鼻窦炎34例临床分析

第２７卷第６期　２００７年ｌ２月　赣南医学院学报　ｌ２．２７　Ｏ．６　ＤＥＣ．２ｏｏ７　ＪＯＵＲＮＡＬ　ＯＦ　ＧＡＮＮＡＮ　ＭＥＤＩＣＡＬ　ＵＮＩＶＥＲＳＩＴＹ　鼻内镜下治疗真菌性鼻窦炎３４例临床分析　黄　海　（赣州市人民医院耳鼻喉科，江西中图分类号￣Ｒ７６５．４　文献标识码：Ｂ　赣州３４１０００）　文章编号：１００１—５７７９（２００７）０６—０９４９－０１　近年来随着抗生素、激素在鼻科临床上的广泛应用，医　良，加上鼻腔在潮湿、温暖的环境及慢性炎症的刺激下，形成　师对该病的认识不断提高及ｃＴ普遍应用，鼻窦真菌病有逐　年增多之趋。现就我科自１９９９—２００５年间用鼻窦内窥镜治　疗真菌性鼻窦炎３４例，总结报道如下。　１临床资料　１．１　一般资料本组３４例，男１３例，女２１例，年龄２２—７０　岁，平均３７岁，病程１７个月至６年。其中单纯真菌性上颌　窦炎１９例，真菌性上颌窦炎合并筛窦炎ｌ１例，真菌性蝶窦　炎４例，均为单侧发病。　１．２临床表现及体征２１例鼻塞，２３例涕血或回吸涕血，　１０例流脓涕（其中８例呈污秽样）。全身检查，一般情况，可　伴有糖尿病２例，眼眶痛疼视力下降２例；局部检查，眼睑水　肿，眼球轻度外突４例，鼻中隔明显偏曲ｌ１例，下鼻甲肥大４　例，鼻腔外壁内移１０例，中鼻甲水肿１６例，中鼻道脓性分泌　物１０例，中鼻道息肉样物１４例，褐色样物８例。３例有鼻息　肉及鼻窦炎手术史。　１．３辅助检查ＣＴ检查；３０例可见上颌窦不均匀软组织块　状影，受累鼻窦腔内高密度影，部分可见团块或线样钙化影。　窦壁破坏１２例，眼眶部分破坏４例。病理学检查：３４例均见　真菌菌丝，部分病例可见孢子。１０例有嗜酸性粒细胞浸润。　１．４治疗方法３４例全部在局麻下行鼻内镜下鼻窦开放　术。在鼻内镜下先行中鼻道息肉或肉芽清理，切除钩突，扩　大上颌窦自然开口，吸尽窦腔内分泌物，取出坏死、钙化组　织。ｌ１例伴有筛窦病变者同时开筛窦，自前向后清理病灶。　４例单纯蝶窦病变者，于后鼻孔缘上方１５ｒａｍ近鼻中隔后缘　上方，打开蝶窦前壁，进入蝶窦，将病变组织清除，建立通畅　引流。术中以３％Ｈ　０　冲洗窦腔，并填以凡士林纱条。所有　病例术前、术后均未使用抗真菌药物。手术证实全部病人病　变鼻窦均有灰黄色、黄绿色或灰绿色于酪样坏死物，部分病　例窦腔黏膜有不同程度的水肿、增厚或息肉样变或骨质破　坏。　所有病例术后第２天抽除鼻腔内纱条。从第３天开始　定期在鼻内镜下清理术腔痂皮、肉芽、水肿组织，解除术腔粘　连，保持鼻腔的通气引流。并用３％Ｈ　０　冲洗窦腔。　２结果　术后全部病人自觉症状缓解或消失。在鼻内镜下随访２　～３个月，术腔完全上皮化，窦腔内无异常分泌物，窦口引流　通畅。随访６个月一２年，仅２例复发，再次行手术清理病变　组织并３％Ｈ：０　冲洗术腔，随访至今未见复发。其余３２例　未见复发。无１例并发症发生。有效率９４．１％（３２／３４）。　３讨论　真菌是一种条件致病菌，当长期应用抗生素和激素类药　物、机体抵抗力下降、患有严重消耗性疾病或恶性肿瘤放、化　疗期问及出现局部诱因时可诱发真菌的大量生长导致病变。　而本组３４例病人均无上述各种因素，因此，主要原因应从局　部因素上考虑。３４例中有２３例伴有不程度和不同位置的解　剖异常和病理改变。鼻腔、鼻窦引流阻塞导致鼻窦通气不　了真菌容易生长的环境。本组有慢性鼻窦炎病史１年以上　者１０例，占２９．４％。各类真菌所致的鼻窦炎以曲霉菌最多。　本组３４例均为曲霉菌感染。　本病在Ｉ临床上一般分为非侵袭型和侵袭型两型，近年来　根据其临床特征将其分为５型，即急性暴发性侵袭型，慢性　侵袭型、真菌球，腐生性真菌侵袭，变应性真菌性鼻窦炎，临　床上以非侵袭型多见…，本组中即有３０例，其临床特点为单　侧发病，涕血或排出干酪样物，ＣＴ示窦内高密度影，不均匀，　有斑块钙化灶，须与上颌窦恶性肿瘤相区别。侵袭型较少　见，本组３例，临床上除了非侵袭型特征外，尚可有头痛、面　麻、中鼻道饱满及息肉生长，窦壁骨质破坏。ＣＴ值高达１２０　—２８０Ｈｕ，须与鼻窦恶性肿瘤相区别　。变应性真菌性鼻窦　炎已越来越受到重视，本组７例属此型。覃刚等　提出其诊　断标准为：（１）由病史、抗原皮试或者血清学检查评实为Ｉ型　变应反应；（２）具有变应性黏蛋白；（３）分泌物或鼻窦内容物　真菌染色或培养阳性；（４）具有典型的ＣＴ或ＭＲＩ影像学表　现；（５）排除其他病原以及侵袭性真菌感染（３）。本组７例按　上述标准可初步定为此型，治疗结果评实，其分型基本正确。　本病的治疗原则是通过手术彻底清除鼻窦内全部真菌　团块等内容物，并保证术后长期充分的引流及通气从而完全　改变真菌赖以生存的环境　。鼻内镜手术已逐渐取代传统　ＣＭｄｗｅＨ—Ｌｕｃ手术。鼻内镜集诊断性技术和治疗性手术融　为一体，缩短了诊断治疗周期，提高了诊治水平，又由于手术　是鼻内径路，所以能减少病人的侵袭性操作，并发症相应减　少，可以周期行鼻腔的其他手术。此外，内镜术后随访方便　快捷，对复发病例还可再次行内镜下清除病变。术后适时地　用内镜清理术腔内伪膜、痂皮、新生肉芽，分离粘连带，确保　窦腔开放，通畅换气，能促使疾病早日痊愈，巩固疗效，提高　手术质量。定期用３％Ｈ　Ｏ　冲洗窦腔改变真菌生长环境，有　助于炎症消退和黏膜愈合，防止复发，若操作不熟练，病变范　围广，则容易因病灶清除不彻底，真菌残留而导致复发。本　组有２例因复发而再次行手术清理，因此长期内镜随访很重　要，尽管如此，对严重的上颌窦真菌病，仍需行ＣＭｄｗｅＨ—Ｌｕｃ　手术。非侵袭型真菌性鼻窦炎没有必要用药物治疗，因其确　效尚未证实，又因抗真菌药物的副作用较大，甚至比鼻窦炎　本身更严重。本组病例也没有局部应用抗真菌药物，仅用　３％Ｈ　Ｏ　冲洗术腔。　参考文献：　［１］　李永奇，李源．真菌性鼻窦炎的诊疗进展［Ｊ］．国外医学　－耳鼻咽喉科学分册，２００３，２７（３）：１６２～１６６，１８９．　ｆ２］　张书文，张士铭．真菌性鼻窦炎的ＣＴ与临床诊断［Ｊ］．　临床放射学杂志，２００２，２１（１０）：７７８～７８０．　ｆ３］　覃刚，余玲．变应性真菌性鼻窦炎的诊治进展［Ｊ］．国外　医学・耳鼻咽喉分册，２００，２４（２）：８２～８５．　［４］　张艳红，杨新明．鼻腔鼻窦真菌感染４６例报道［Ｊ］．中　国耳鼻咽喉颅底外科杂志，２０００，６（１）：４８～４９．　（收稿日期：２００７—０７—０２）　．—－——９４９．－———