医院出院病历归档管理规定

医院出院病历归档管理规定

各科室：

为促进病案管理质量的持续改进，保障出院病历及时、完整地归档，保证各项医疗数据及时统计，更好地发挥病案的服务和利用功能，根据我院实际情况，制定本规定，请遵照执行。

一、我院暂实行病历七天归档制度。出院病人的完整电子病历纸质病案必须在病人出院后七天之内归入病案室。死亡病案亦为七天（应完成死亡病例讨论并填写有关死亡资料）。

二、病历归档的时限性评价方式是根据病案室每月的《病历归档情况月报表》进行综合评价。

三、归档日计算方式：

1、工作日出院的病历归档日时间：病案首页的出院日期后七天

内归档（如出院日期为2月3日，归档日期则应在2月10日前完成）。

2、节假日出院的病历归档日时间：按节假日顺延。

四、病案归档方式。

1、病人出院后3日内，住院医师应将病历上交到科室质控组，

质控人员审核、签字后2日内送至科主任，科主任审核后在规定的

时间内上交病案室。

2、病案室人员负责定期查核各科室出院病历的上交时间。

3、病案室人员在接收归档病案时若发现有缺页、缺项、填写不全、严重玷污和破损等问题病历，有权拒收，由科室完善后当日送交病案室，归档时间不得延迟。

4、病历已到归档时间，但有检查、化验没有出报告单的，先将病历归档，并在病历封面的右上角用铅笔注明所缺报告单的名称。待报告单出来后（医技科室当日送达临床科室），临床科室当日送到病案室。

5、病历归档前，因医疗纠纷需要封存病历时，应先完善病历内容，再进行封存，封存件交病案室保存。病历启封后，科室应整理病历再进行归档。要求病案七天归档率达到100%。

7、由于特殊原因不能完成者，请科主任及时向医政科报告，医政科将根据实际情况通知病案室延长收交时限。

8、病历归档过程中，住院医师、科室质控人员、科主任、病案室均应有交接签收记录。

五、病历未按时归档者，按照以下措施处罚：

1、病案室人员必须及时完成整理、编码等工作，对不能按时上交的病历，每迟交一日扣医师10元/份，科主任5元/份，以此类推，直到病历上交为止。由病案室于次月五日前

将病历归档情况以质控考核的表格形式上报医政科（同时上报迟交上个月病历的责任人、病历号、迟交天数、各科的出院病人数、病历归档数）纳入当月质控考核。

2、医务科每月负责检查各科出院人数和病历归档数是否一致，若发现病案室未报、漏报、错报，则处罚病案室5元/份。

六、遗失病历者，按照以下措施处罚：

1、需借阅归档病历者，按病案管理相关要求履行手续。遗失一份归档病历处罚相关责任人500元。

2、遗失一份运行病历处罚300元，如病历在护士工作站遗失，由当天值班护士负责。在医生工作站遗失，由当天值班医师负责。

如在各科室病历交接不清楚的情况下遗失，出现推诿扯皮现象，由科室或个人双方各处罚300元。

七、病历书写不符合要求处罚措施如下：

1、病历上交到病案室后，即视为各科室审核合格的病历。

2、已归档到病案室的病历，由医政科每月按出院人次的5%进行抽查，交由医院病案管理委员会下设的病案专家评审组，按《东乡第三医院病历质量考评标准》进行评审打分，凡被评为丙级的，每一份病历罚科室主任200元，病历书写医师200元；凡被评为乙级病历，每一份病历罚科室主任100元，病历书写医师100元。

八、本规定自2017年4月15日起施行。

2017年4月10日