德州联合脑科医院 护理查房记录
组织查房：□护理部 □科室 √ 护理单元 查房类型：√ 业务查房 □教学查房 □行政查房 查房对象：√科内护士 □轮转护士 √ 实习护士 查房形式：√ 床边 √ 示教室 查房方法：√预告式 □随机 □其他 科别 床号 参加者 查房内容 NICU 1床 日期 2019-03-07 主查人 张茹彦 姓名 谢丙良 职称 主管护师 责任护士 米楠 住院号 201903387 诊断 中风-中经络 记录者 张秀晶 全体ICU护理人员 中风病人的护理查房 赵霞护士长: 中风，中医病名，有外风和内风之分，外风因感受外邪（风邪）所致，在《伤寒论》名曰中风（亦称桂枝汤证）；内风属内伤病证，又称脑卒中，卒中等。中风病是由于正气亏虚,饮食、情志、劳倦内伤等引起气血逆乱,产生风、火、痰、瘀,导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外,以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言语謇涩或不语、偏身麻木为主要临床表现的病证。分为中经络和中脏腑。 1、中经络 属于中医“中风”病症的范畴，见《寿世保元·中风》。证见口眼歪斜，肌肤麻木，半身不遂，言语不利等症，一般无神志改变。病情较中脏腑略轻。 2、中脏腑 又分闭证与脱证。闭证以邪实内闭为主，属实证，急宜祛邪开窍；脱症以阳虚欲脱为主，属虚证，急宜扶正固脱。闭证又根据有无热证而分为阳闭与阴闭。闭证与脱证均属危重病人。下面请责任护士介绍一下病例。 米楠护士：患者谢丙良，男，61岁，患者于1小时前突发言语笨拙，口角歪斜，全身无力，伴头痛、头晕，恶心未呕吐，无四肢抽搐，无大便失禁,紧急来院就诊,行颅脑CT示:脑出血（破入脑室），多发缺血，梗死灶，以“中风”于2019年03月01日11:18收入院。生命体征：T:35.5℃ P：75次/分 R：18次/分(为痰多息促做准备) BP：217/115mmHg 中医四诊： 望诊：患者老年男性,意识朦胧,双侧睑裂等宽,无眼睑下垂,双瞳孔等大等圆,对光反射迟钝,未见眼震,双眼右下侧凝视，头眼反射不能矫正,双侧鼻唇沟对称,舌质暗，苔黄。患者发育正常,营养中等,被动卧位,查体不能配合。全身皮肤、粘膜、巩膜无黄染及出血点,头颅五官无畸形,眼睑无水肿。鼻无畸形,通气良好。外耳道无脓性分泌物。口唇无发绀,咽无充血,扁桃体无肿大,无脓点。口角向左歪斜，不能伸舌，无颈静脉怒张,气管居中。胸廓对称,双侧呼吸运动对称,节律规则。脊柱无畸形,关节无肿胀畸形。双下肢无浮肿。 闻诊：双肺呼吸音粗,闻及干性啰音。心前区无异常隆起,心率75次/分,律齐,心音低钝,各瓣膜 听诊区未闻及病理性杂音及额外心音。肠鸣音正常，肠鸣音2-4次/分。 问诊：03月01日10时发现患者言语笨拙，口角歪斜，全身无力，伴头痛、头晕，恶心未呕吐，无四肢抽搐,无大便失禁，纳眠可。 切诊：颈部无抵抗，未触及胸膜摩擦感及握雪感,腹软,无胃肠型及蠕动波，肝、脾肋下未及肿大,移动性浊音阴性，四肢肌力检查不配合，肌张力不高，生理反射存在，共济及感觉检查不合作,双侧二头肌腱反射、三头肌腱反射、桡骨膜反射及膝反射(++),左侧 Babinski征(+) ，脑膜刺激征检查（+）。脉数。 证型：中风--中经络、风痰阻络 辩证：患者男性、61岁、以突发言语笨拙主症,属中医\"中风\"范畴。属于中经络-风痰阻络。本病病变部位主要在脑。患者素体肝旺,气机郁结,克伐脾土,痰浊内生,痰郁互结,风阳上扰，肝阳化风夹痰入络，痹阻经脉，气血运行不畅，清窍闭塞，故出现突发头晕、恶心呕吐，舌质暗,苔黄,脉弦,俱为佐证。 既往史：高血压病史20余年,最高时血压不详,长期口服硝苯地平片,血压控制情况不详。脑梗死病史10余年,未留明显后遗症。否认糖尿病病史。否认肝炎、结核病史及密切接触史。否认药物及食物过敏史。否认重大外伤、手术及输血史。预防接种史随当地。 辅助检查： 1、2019-03-01心电图: ST-T异常 2、2019-03-01颅脑CT: 脑出血（破入脑室），多发缺血，梗死灶 中医诊断：中风 中经络、风痰偏盛，内闭经络 西医诊断： 1、脑出血（破入脑室） 2、高血压3级（极高危） 3、陈旧性脑梗死 4、冠心病 入院后给予的治疗： 1、西医给予患者抗血小板、改善脑循环、清除氧自由基、降压、抗炎、祛痰、镇静、护胃等对症处理。 2、中医给予疏血通入液静滴活血化瘀通络，醒脑开窍治疗。 风险评估： 1、自理能力评分：总分0分（重度依赖）全部需要他人照护。 2、风险评估：Braden压疮风险评估 ：12分（高危） Morse跌倒风险评估 ：35分（低危） VTE风险评估表 ：12分（极高危） 误吸/窒息风险评估：6分（高危） 非计划拔管风险评估：11分（极高危） Glasgow昏迷评分：E3V2M4=9分 重症监护患者疼痛观察工具（CPOT）3分 Rass镇静评分表：+1分（不安焦虑 焦虑紧张但身体只有轻微的移动） 入院后存在的护理问题、护理措施及效果评价： 1、头痛（CPOT3分） （1）观察头痛的性质、持续时间、发作次数及伴随症状。头痛时嘱患者卧床休息 （2）遵医嘱给予穴位按摩，常用穴位有：太阳、印堂、风池、百会等穴。 （3）遵医嘱穴位贴敷：贴敷在两侧太阳穴。 2、意识障碍（GCS评分9分） （1）评估患者意识障碍程度，严密观察患者病情变化。 （2）保持呼吸道通畅，头偏向一侧，及时吸痰和清理口腔分泌物，防止呛咳窒息。 （3）严密观察患者生命体征，准确记录出入量。 3.言语蹇涩 （1）评估患者语言功能情况,建立护患交流板,对家属进行健康宣教,共同参与语言康复训练，随时给予肯定以增强患者的信心。 （2）遵医嘱穴位按摩，取廉泉、哑门、承浆、大椎等穴。 4、半身不遂（肢体肌力1级）： （1）观察肢的感觉、肌力、肌张力和肢体活情兄。 （2）穴位接摩:患侧上肢取肩喻穴、曲池、合谷，患者下肢取阳陵泉，足三里。阳明经拍打:上肢取手阳明大肠经，下肢取足阳明胃经。 （3）指导患者家属协助患者洗漱、进食、床上大小便等生活护理 （4）加强对患者的安全保护 ,防止坠床摔伤，预防压疮。 效果评价：03月07日左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力4级. 患者于2019年03月02日08:30进入手术室，在局部麻醉下行“右侧高血压脑出血碎吸术+左侧脑室钻孔引流术” 手术后存在的护理问题、护理措施及效果评价： 1.意识障碍（GCS评分9分） （1）评估患者意识障碍程度，严密观察患者病情变化。 （2）绝对卧床休息,宜将床头揺高15°～30°,避免搬动,防头颈部过度扭曲、用力。 （3）保持呼吸道通畅，头偏向一侧，及时吸痰和清理口腔分泌物，防止呛咳窒息。 （4）严密观察患者生命体征，准确记录出入量。 （5）遵医嘱鼻饲流质饮食,留置导尿,做好口腔护理、会阴护理。 效果评价：03月04日GCS评分9分。 2.头痛（CPOT3分） （1）观察头痛的性质、持续时间、发作次数及伴随症状。头痛时嘱患者卧床休息 （2）遵医嘱给予穴位按摩，常用穴位有：太阳、印堂、风池、百会等穴。 （3）遵医嘱穴位贴敷：贴敷在两侧太阳穴。 效果评价：03月06日患者疼痛COPT评分降至2分。 3..言语蹇涩 （1）评估患者语言功能情况,建立护患交流板,对家属进行健康宣教,共同参与语言康复训练，随时给予肯定以增强患者的信心。 （2）遵医嘱穴位按摩，取廉泉、哑门、承浆、大椎等穴。 效果评价：03月07可与患者进行简单沟通 4.痰多息促 （1）密切观察痰的颜色、质、量，有无喘促、发绀等伴随症状,保持呼吸道通畅,持续氧气吸入。 （2）定时翻身拍背，及时清除口腔内分泌物,每日用中药漱口液清洁口腔2次；痰液黏稠时多饮水，或遵医嘱予雾化吸入促进痰液排出;神昏或痰多无力咳出者可给予吸痰。 效果评价：02月1日痰液明显减少 5.半身不遂（肢体肌力1级）： （1）观察肢的感觉、肌力、肌张力和肢体活情兄。 （2）穴位接摩:患侧上肢取肩喻穴、曲池、合谷，患者下肢取阳陵泉，足三里。阳明经拍打:上肢取手阳明大肠经，下肢取足阳明胃经。 （3）指导患者家属协助患者洗漱、进食、床上大小便等生活护理 效果评价：03月07日左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力4级. 患者于2019年03月01日11:18入院后，卧床治疗，鼻饲流质饮食，因中风，气虚血淤，胃肠蠕动减慢，致消化差。至03月05日已经4日无大便。 6、 便秘 （1）脾肾阳虚，阳弱气微，传导无力，大肠推动力不足。 （2）饮食以粗纤维为主，多事有利于通便的食物，禁食有刺激性、产气多的食物。 （3）遵医嘱使用中药穴位贴敷治疗，取穴神阙、中脘、关元、天枢穴。 效果评价：03月06日患者解大便2次。 6、潜在并发症 (1)有皮肤完整性受损的危险：
1、放置警示标识； 2、使用气垫床，
3、定时协助患者更换体位,每2h翻身一次，同时用50%乙醇按摩骨突部位。 4、保持皮肤清洁,定期温水擦浴,保持病人会阴部清洁。
5、定期更换衣服及床单,保持床单位干净整洁、无渣屑、无皱褶、无异味。 （2）引流管引流不畅
1.做好导管标识，注明引流管名称、留置日期
2.妥善固定引流管，避免引流管牵拉、滑脱、扭曲、受压，保持引流通畅。搬动患者时要先夹闭引流管，待安稳后再打开引流管，意识障碍患者适当约束。
3.引流管固定于床头，适当病人头部的活动范围，以患者左或右侧卧位时不紧绷为宜。引流管的最高处距侧脑室的距离为10~15cm
4. 定时挤压引流管，防止血块凝集堵塞引流管，准确记录引流液的颜色、质、量 （3）下肢静脉血栓：
1.提高患肢，每天为患者做肢体按摩,以促进血液循环。 2.遵医嘱应用压力抗栓泵治疗。
3.遵医嘱给予患者双下肢拔罐治疗,取穴有:足三里、丰隆,血海等穴已达到温通经络的目的。 （4）误吸、窒息、坠积性肺炎：
1. 病人长期卧床,,每两小时翻身拍背一次,保持呼吸道通畅。 2. 头偏向一侧，抬高床头，清除口腔分泌物。 3. 遵医嘱合理使用抗生素,预防和控制感染。 4. 做好鼻饲护理。 赵 霞护士长：责任护士对患者的病情及护理问题进行了详细的介绍，现在我们开始进行床旁护理查房。
2019年03月07日 T：37℃，P：98次／分，R：24次／分，BP：167/92mmhg。
患者老年男性，发育正常，营养良好，呼之可睁眼,可简单应答,痰鸣音较前稍减轻,肢体运动较前无明显变化,患者目前鼻饲进食、留置尿管、面罩吸氧,无咳血、呕吐、肢体抽搐等表现。双侧瞳孔不等大，双侧瞳孔等大等圆直径3.5mm,,对光反射迟钝。呼吸音粗,双肺可闻及痰鸣音,律齐,心音低钝,双下肢无浮肿,未见眼震,双侧鼻唇对称,伸舌能，头疼缓解。肌力同前。肠鸣音正常，肠鸣音4次/分。卧床治疗，胃肠蠕动减慢，偶有便秘，腹平软，无胃肠型及蠕动波，肝、脾肋缘下未触及,无压痛及反跳痛。意识处于朦胧状态，呼吸平稳，痰液减少，持续导尿。舌质淡，苔白，脉弦涩。
患者目前处于疾病恢复期，各项生命体征体征趋于稳定，家属治疗意愿高，已介入早期康复。入住ICU 7天以来，虽有4项风险评估高危，但经过ICU护理团队的共同努力，至今未出现护理并发症。我们会继续做好危重患者护理，愿患者早日回归家庭。
赵 霞护士长：根据患者现有的病情，某些问题依然存在，针对这些问题，下一步应重点给予哪些护理措施，请进行讨论分析。
李文博护士： 1、半身不遂：
（1）观察患侧肢体的感觉、肌力、肌张力、关节活动度的变化。 （2）加强对患者的安全防护，防止坠床摔伤，预防压疮。
（3）协助康复医师进行良好的肢体摆放，经常观察并纠正，协助患者进行肢体功能锻炼。注意患肢保暖。 （4）遵医嘱穴位按摩，患侧上肢取穴：极泉、尺泽、合谷等。患侧下肢取穴：委中、阳陵泉、足三里等。 效果评价：03月07日左侧肢体肌3力，右侧肢体肌力4级。 2、意识障碍 （1）评估患者意识障碍程度，严密观察患者病情变化。 （2）保持呼吸道通畅，头偏向一侧，及时吸痰和清理口腔分泌物，防止呛咳窒息。 （3）绝对卧床休息,宜将床头揺高15°～30°,避免搬动,防头颈部过度扭曲、用力，保持呼吸道通畅。 （4）严密观察患者生命体征，准确记录出入量。 （5）遵医嘱鼻饲流质饮食,留置导尿,做好口腔护理、会阴护理。 （6）遵医嘱给予醒脑开窍的药枕，置于患者枕部，借中药的辛散香窜挥发性刺激头部腧穴。 效果评价：03月07日GCS评分9分。 3、便秘 （1）饮食以粗纤维为主，多事有利于通便的食物，禁食有刺激性、产气多的食物。 （2）遵医嘱使用中药穴位贴敷治疗，取穴神阙穴。 （3）给予患者鼻饲温水，鼻饲营养餐以新鲜蔬菜、水果为主。 （4）给予患者腹部按摩，以肚脐为中心，顺时针按摩，以腹部有热感为宜，每日2-3次，每次20-30分钟。 效果评价：03月06日患者解大便2次。 4、痰多息促 1.密切观察痰的颜色、质、量，有无喘促、发绀等伴随症状,保持呼吸道通畅,持续氧气吸入。 2.定时翻身拍背，及时清除口腔内分泌物,每日用中药漱口液清洁口腔2次；痰液黏稠时多饮水，或遵医嘱予雾化吸入促进痰液排出;神昏或痰多无力咳出者可给予吸痰。 3.循经拍背法:排痰前,沿脊柱两侧膀胱经,由下往上轻扣,每日2～3次,每次20分钟,根据痰液的多少，增加力度、时间、次数。 4.遵医嘱穴位贴敷，取穴肺俞、膏育、定喘、天突等 。 效果评价：3月06日痰液口腔分泌物均明显减少。 赵 霞护士长：我们除了要做好患者急性危险期时的护理工作外，还要做好患者的日常护理，让其可以早日回归社会。 1、急性期绝对卧床休息2-3周，避免一切可能使病人血压和颅内压升高的因素，有精神躁动者，加床栏。 2、给予低盐、低脂、低胆固醇、营养丰富易消化的饮食。发生应激性溃疡者禁饮食，有意识障碍者予以鼻饲流食。 3. 严密观察患者的病情变化，保持呼吸道通畅，神志不清者头偏向一侧，勤吸痰，防异物及痰液堵塞气道。定时翻身叩背吸痰，预防吸入性肺炎和肺不张。 4.病室安静整洁，光线柔和，避免噪音、强光等不良刺激。做好安全宣教，增强患者及家属的防范意识。指导患者起居有常，保持大便通畅，养成定时排便的习惯，勿努挣。 5.关心尊重患者，多与患者沟通，了解其心理状态，正确给予心理疏导。鼓励患者家属多陪伴患者，多给予情感支持。给与患者心理安抚和支持，鼓励积极治疗。 6.此外更要重视肢体的功能锻炼，卧床期间指导并协助患者做口面部肌群训练及足背伸运动等肢体被动功能锻炼，病情康复后鼓励做主动活动。 记录人：左心伟 2019-3-07
