漯河市安全文明工地
申 报 表
工程名称： 申报单位： 申报时间：
漯河市建设工程安全监督站监制
填 表 说 明
1、本表由工程项目总承包单位（主要承建单位）填写. 2、工程项目和单位名称均应填全称。
3、检查情况及检查小组意见中主要填写审核申报条件和查看现场安全生产情况，提出初步评定意见。
4、本表一式三份，基中一份由申报资料装订、两份单列。
工程名称 工程地址 结构类型 开工日期 文明工地报申编号 单位名称 施工 总承包单位 专业类别 法定代表人 地 址 单位名称 专业类别 法定代表人 主要 参建 单位 地 址 单位名称 专业类别 法定代表人 地 址 单位名称 监理 单位 资质等级 地 址 建设 单位 单位名称 地 址 单位名称 地 址 工程造价 建筑面积 层数/高度 竣工日期 工程进度 （公章） 资质等级 项目负责人 电 话 资质等级 邮政编码 （公章） 资质等级 项目负责人 电 话 资质等级 邮政编码 （公章） 资质等级 项目负责人 电 话 资质等级 邮政编码 电 话 项目监理负责人 邮政编码 电 话 邮政编码 电 话 邮政编码 设计 单位 获得县（区）级安全文明工地及其他安全生产奖项名称及时间 基础施工阶段评价得分 工程项目安全 生产评价情况 第一次结构施工阶段评价得分 建设单位意见 申报材料属实，施工期间没有发生重大安全和质量事故，同意申报河南省安全文明工地。 负责人（签字）： （公章） 年 月 日 监理单位意见 申报材料属实，施工期间没有发生重大安全和质量事故，同意申报河南省安全文明工地。 负责人（签字）： （公章） 年 月 日 县（区）建设行政 （部门）意见 申报材料属实，施工期间没有发生重大安全和质量事故，检查考核符合河南省安全文明工地参评条件，同意上报。 负责人（签字）： （公章） 年 月 日
验收情况 及验收意见 验收组成员 （签字）： 年 月 日 漯河市建设 安全监督站意见 （公章） 年 月 日 评审委员 会评审意见 验收组成员 （签字）： 年 月 日 漯河市建设行政 主管部门终审结论 （公章） 年 月 日
目 录
一、目录
二、《漯河市安全文明工地申报表》 三、建筑业企业资质证书 四、工程项目施工许可证 五、安全监督备案表 六、工伤保险证明 七、工程承包合同
八、创建“市安全文明工地”工作方案和措施 九、创建“市安全文明工地”情况汇报 十、安全施工组织设计
十一、项目经理、安全员安全考核证书 十二、特殊工种证 十三、专项施工方案
