院感管理质量评价标准

广西医院感染管理质量评价标准

（试行）

二〇〇九年十一月

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广西医院感染管理质量评价标准（试行）说明

一、为规范我区各级各类医疗机构医院感染（NI）管理工作，保证医疗质量和医疗安全，自治区卫生厅委托广西医院感染管理质控中心在广泛征求全区医院感染管理专家意见的基础上，制定了《广西医院感染管理质量评价标准》（以下简称《标准》）。

二、《标准》遵循卫生部颁发的《医院感染管理办法》（以下简称《管理办法》），参照了《医院感染管理办法释义》、《消毒技术规范》、《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《内镜清洗消毒技术操作规范》、《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》、《血液透析器复用操作规范》、《广西壮族自治区综合医院感染性疾病科工作规范》、《医院管理评价指南2008年版》、《消毒供应中心管理规范》、《消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》、《医院感染监测规范》、《医务人员手卫生规范》、《医院隔离技术规范》、《医院感染暴发报告及处置管理规范》等法规、规章及规范性文件，保持与上述文件有关规定相一致。

三、《标准》充分考虑到我区现阶段社会经济发展的实际情况，首先确保达到《医院感染管理办法》的最低要求。同时我们也力图借《标准》促使全区各级各类医疗机构更加重视医院感染管理学科的建设、发展，使我区整体的医院感染管理工作逐步赶上或超过全

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国平均水平。

四、《标准》共14大部分，采用量化评价，总分值1000分。总得分≥900分为优秀，总得分≥600分为合格（三级医院必须达到800分才合格）。

五、本标准为试行标准，将适时修订。本《标准》由广西壮族自治区卫生厅医政处负责解释。

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项目及基本要求 一、组织管理50分 1-1-1建立预防和控制医院感染的责任制，各级行政领导应各有查看资料 分工，院长及主管副院长在管理中应承担领导责任，医院感染管理委员会、医院感染管理部门及专兼职人员、其他部门也应考核主任或副各负其职。 1-1-2实际床位≥100张的医院设立医院感染管理委员会，主任主任委员 委员由院长（主管院长）担任；委员会成员组成合理（包括医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人）。 1-1-3委员会有会议制度，每年至少召开会议2次，主任委员主持会议定期讨论医院感染相关问题，医院感染管理工作纳入全院医疗质量管理及考核范围。 1-1-4实际床位≥100张的医院设立的感染管理科，直属院查看资料 长或主要分管院长领导，配备专职人员≥3人（三级综合医院）/≥2人（二级综合医院/三级专科医院）或按每250张床位配备考核专职人员 一名专职人员；实际床位﹤100张的医院应指定分管医院感染管理工作的部门，可指定专人兼职。 1-1-5三级医院须配备临床医师或微生物学专业人员。 1-1-6结合本院实际情况，制定相应的医院感染管理规章制度（如医院感染控制方案、医院感染暴发控制措施等），具可操作性 1-1-7临床感染管理小组负责科室内医院感染监测、控制与管理工作。 现场查看 无责任制扣10分； 未设立委员会扣5分，有委员会但成员结构不合理扣2分； 无会议制度扣2分，未定期召开会议扣1分； 医院感染管理工作未纳入全院医疗质量管理及考核范围扣5分。 标准分 评价细则 考评方法 扣分标准 20 1-1医院感染管理组织健全并履行职责（40分） 10 未按要求设立医院感染管理部门不得分； 未按要求配备工作人员扣2分； 未制定切合实际的规章制度扣1分/项。 10 临床无感染管理小组扣5分，科室感染管理小组未开展工作扣2分/科。 4

项目及基本要求 标准分 评价细则 1-2-1医务、护理部门配合开展医护人员的培训、流行暴发的调查及采取必要的控制措施。 1-2-2药剂部门定期指导临床合理使用抗菌药物。 1-2-3检验部门定期总结并发布医院感染病原体及其耐药性的信息；配合医院感染管理部门开展必要的环境卫生学监测、流行暴发的病原学调查等。 1-2-4总务后勤部门落实医疗废物管理等相关职责。 考评方法 查看资料 询问医院感染管理委员会委员 扣分标准 相关职能部门未配合开展相应工作扣2分/科。 1-2相关职能部门配合（10分） 10 二、教育与培训50分 2-1-1专职人员有省级及以上级别医院感染相关培训证书（工作查看培训证明满1年）； 2-1-2制定有年度培训计划，保证专职人员每2年至少有一次省材料及培训计级以上的培训或学术交流活动； 2-1-3每年参加各种形式的相关专业学术活动不少于16学时 划 考核专职人员 2-2-1新职工（含进修实习生）上岗培训不少于3学时； 查看培训计划2-2-2开展各种形式（集中讲座、科室组织学习、看录相等）医院感染相关知识和技能的全员培训每年不少于4次；其中集中或资料 讲座每年不少于1-2次。 2-2-3有针对重点部门医务人员、护工、保洁员等不同工种的相现场考核 关培训。 2-2-4对培训工作进行评价，持续改进 医务人员上岗培训学时不够扣5分 开展全员培训次数不够扣2分； 未开展针对性的培训扣2分； 未对培训工作进行评价扣3分 专职人员未经过培训扣5分/人； 无年度培训计划扣10分；专职人员培训周期<2次/4年扣2分/人； 每年参加各种形式的相关专业学术活动<16学时扣2分/人。 2-1专职人员参加省级或国家级医院感染培训,每年接受相关专业培训 20 2-2全员医务人员掌握医院感染相关知识 30 三、监测、报告与反馈200分 5

项目及基本要求 标准分 评价细则 考评方法 扣分标准 3-1医院应制定切实可行的医院感染监测计划。根据发现的问题进行目标性监测。 50 3-2协助开展抗菌药20 物临床应用的管理。 3-3开展病原体耐药性监测。 30 3-1-1医院有医院感染监测计划，并按照计划进行监测。 查院感科资料， 未开展监测扣50分； 无监测计划扣5分，监测方法不正确医院从以下监测方法中选择不少于一种监测方法进行监测： 查质控中心数扣5分，三级医院未开展目标性监测a) 全院性医院感染监测。 据上报情况 扣5分； b) 现患率调查。 监测资料未分析扣5分，无反馈扣5c) 目标性监测：重点部门、重点部位、高危因素 分； 3-1-2医院内医院感染病例报告资料至少保存3年。 未按要求上报相关监测数据扣10分。 3-1-3监测资料定期（3-6个月）分析，向临床及有关部门反馈和向医院感染管理委员会报告。 3-1-4正确使用《医院感染监控管理系统（北京版）》，根据广西医院感染管理质控中心的要求按时上报相关监测数据。 3-2-1协助药事委员会做好抗菌药物临床应用管理：医院感染管查院感科、药剂未参与抗菌药物临床应用管理扣10分； 理科负责人或专职医生应为药事委员会成员。 科资料 未掌握围手术期抗菌药物使用情况扣3-2-2掌握围手术期抗菌药物使用情况，如抗菌药物是否带入手5分； 术室使用、选药是否正确、术后用药时间等。 未了解特殊抗菌药物使用情况扣53-2-3特殊抗菌药物使用情况 分。 3-3-1开展细菌耐药监测工作，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌查临床微生物未开展细菌耐药监测工作扣30分； （MRSA）、耐万古霉素的肠球菌（VRE）、泛耐药鲍曼不动杆菌、室、院感科资料 开展细菌耐药监测工作但常见耐药耐药铜绿假单胞菌、产超广谱β-内酰胺酶肺炎克雷伯菌/大肠菌监测少于3种扣5分； 埃希菌等。 未定期汇总、分析细菌耐药趋势扣103-3-2定期汇总、分析细菌耐药趋势，指导临床合理选用抗菌分。 药物，逐步建立抗菌药物临床应用预警机制。 6

项目及基本要求 标准分 评价细则 3-4-1医院必须进行灭菌效果监测： a) 压力蒸汽灭菌监测包括工艺监测、化学监测、生物监测。 b) 低温灭菌监测包括工艺监测、化学监测、生物监测。 3-4-2病例监测发现医院感染流行或暴发与医疗用品的消毒、灭菌有关或消毒灭菌方法相关时，应当增加医疗器械消毒、灭菌方法和效果的监测频率与内容。 考评方法 查供应室、手术室 现场考核操作人员的知识和技能。 抽查1～２个病区查看消毒剂的使用情况 扣分标准 未进行灭菌效果监测扣50分。 压力蒸汽灭菌监测不完整扣2分/处，低温灭菌监测不完整扣2分/处。 流行或暴发与消毒灭菌方法相关时，未增加监测频率与内容扣10分。 50 3-4开展消毒灭菌效果监测、透析用水和透析液等的监测。 20 3-4-3医院必须定期对使用中消毒剂和灭菌剂进行有效浓度及消毒、灭菌效果监测。 3-4-4怀疑医院感染流行或暴发与消毒剂或灭菌剂有关时增加生物检测频率。 3-4-5透析用水和透析液监测：每月对血液透析液、透析用水进行微生物监测。疑有透析液污染或发生严重感染病例时增加采样点，必要时监测内毒素。 未定期监测扣2分/项。 怀疑医院感染流行或暴发与消毒剂或灭菌剂有关时，未增加监测频率与内容扣10分。 10 查血液透析室，未定期监测扣1分/月。 疑有透析液污染或发生严重感染病现场考核操作例时未増加采样点扣5分。 人员的知识和技能。 查阅资料 未开展必要的环境卫生学监测不得分，当怀疑流行或暴发与环境卫生相关时未增加采样扣5分。 3-5开展必要的环境卫生学监测。 20 3-5-1根据医院实际情况开展必要的环境卫生学监测。 3-5-2当怀疑医院感染的流行或暴发与环境卫生相关应增加采样。 四、医院感染流行和暴发的报告与处置100分 7

项目及基本要求 标准分 评价细则 4-1-1实施医院感染发病率监测的评估：对短期医院感染发生率异常增加的科室和感染部位进行分析，及时识别真实的流行暴发。 4-1-2实施医院感染流行暴发识别、报告、处理的岗前培训和全员培训，医务人员掌握医院感染流行暴发的定义和报告、处理流程。 4-1-3明确医院感染流行暴发逐级报告的流程，书面报告存档。 考评方法 现场考核 抽查临床科室医生、护士各一名 扣分标准 未实施医院感染发病率监测的评估扣5分； 未进行培训扣2分；医务人员不掌握医院感染流行暴发的定义和报告扣1分/人 不明确医院感染流行暴发逐级报告的流程扣5分。 未制定预案扣10分，有预案但内容不完善扣2分。 发生或疑似发生医院感染流行暴发未开展调查扣10分； 调查方法不科学扣2分； 流行暴发停止后无跟踪调查扣5分； 无记录扣5分。 4-1建立识别和报告医院感染暴发流行的机制 20 10 4-2-1制定流行暴发处理预案，明确医院感染流行暴发调查处理查阅资料 主管（领导）部门、参与调查处理人员，职责分工明确。 4-2-2发生或疑似发生医院感染流行暴发立即开展调查，边调查查阅近年来医边采取控制措施和预防措施，并及时对控制措施进行评价。 4-2-3调查（流行病学调查、实验室检查）方法科学，包含感染院感染流行暴病例纳入及排除标准、罹患率计算、措施有效性评估方法、可疑因素排查等。 发调查资料 4-2-4流行暴发停止后有跟踪调查，采取常规方法进行跟踪，确认流行暴发已得到控制。 4-2-5对流行暴发报告、会议、决策、调查和控制措施、评价等内容进行记录，控制工作结束应有总结分析，并对现有院感管理策略（例如消毒灭菌流程、病例监测流程、流行暴发处理预案等）进行再次评估，改进不合理的管理流程。 4-2-6记录要求：资料完善并保存3年以上。 4-2建立医院感染流行暴发调查、控制的流程 30 8

项目及基本要求 标准分 评价细则 考评方法 扣分标准 未上报扣20分 未及时上报扣10分 4-3医院感染暴发的分级报告 20 4-3-1发现以下情形时，应当于12小时内向所在地县级卫生行查阅资料 政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。 a.5例以上疑似医院感染暴发； 现场考核 b.3例以上医院感染暴发。 4-3-2发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求，在2小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。 a.10例以上的医院感染暴发； b.发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染； c.可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。 4-4-1有备用药品（抗生素、免疫球蛋白、相关疫苗）和设备； 现场查看 4-4-2有个人防护用品备用：防护服、口罩、帽子、面罩、手套、护目镜、隔离衣裤、防水围裙； 4-4-3有传染病紧急事件的消毒、隔离措施。 4-4紧急情况下的物20 资供应、防护措施 五、手卫生70分 无有备用药品和设备扣2分/科； 无个人防护用品备用扣2分/科； 无传染病紧急事件的消毒、隔离措施扣2分。 5-1制定医院的手卫生制度 10 5-1-1制度切实可行，便于操作。内容包括：手卫生指征、正确查看资料 的手卫生方法等。 5-1-2开展手卫生制度的全员性培训及宣传，形式多样，如讲座、现场查看及询张贴宣传画等， 问 无制度扣5分，制度不切实可行扣2分； 未开展全员性培训扣3分，无宣传扣2分 9

项目及基本要求 标准分 评价细则 考评方法 扣分标准 流动水洗手设施不完善扣1分/处； 容器不洁净或固体肥皂潮湿扣1分/处； 重点部门无干手设施扣1分/处； 手卫生设施的位置不方便医务人员使用扣1分/处。 医务人员未掌握手卫生指征、正确的手卫生方法扣1分/人； 感染管理部门未进行督查扣2分/人； 未开展手卫生监测扣5分 5-2手卫生设施齐全 20 5-2-1流动水洗手设施，医院的手术室、产房、重症监护室等重抽查重点部门，点部门采用非手触式开关； 5-2-2用于洗手的肥皂或者皂液置于洁净的容器内，容器定期清现场查看 洁和消毒，使用的固体肥皂保持干燥； 5-2-3重点部门配备洗手后的干手物品或者设施，干手物品或者 设施应当避免造成二次污染； 5-2-4手卫生设施的位置方便医务人员使用。 5-3-1医务人员掌握手卫生指征、正确的手卫生方法。 5-3-2感染管理部门对各科室手卫生规范执行情况应有进行督查。 5-3-3开展手卫生监测并向临床反馈。 查阅资料，抽查门诊、重点部门的医生、护士各一名进行手卫生 5-4-1外科洗手池应设置在手术间附近； 现场查看 5-4-2外科洗手池水龙头的数量应根据手术台的数量设置，不应当少于手术间的数量，洗手池应当每日清洁； 5-4-3根据实际情况采用刷手法或免刷手法进行外科手消毒，制定外科手消毒流程并张贴于洗手池上方。 5-4-4用具如刷手海棉、毛刷，擦手无菌巾等应当一用一灭菌或者一次性使用，盛装用具的容器应当干燥、灭菌； 5-4-5外科手消毒剂应当符合国家有关规定，按产品说明书使用。 5-3医务人员手卫生达到要求 20 5-4外科手消毒 20 外科洗手池设置不当扣2分； 未制定外科手消毒流程扣5分； 用具未一用一灭菌或者一次性使用扣5分； 外科手消毒剂不符合国家有关规定扣5分。 六、病房的医院感染预防与控制200分 10

项目及基本要求 6-1病房的清洁、消毒符合要求。 标准分 评价细则 考评方法 扣分标准 未制定消毒隔离制度扣5分，有制度不切实可行扣2分，未培训扣2分； 环镜卫生差扣2分，遇污染未即时消毒扣2分； 输液器材与注射器未做到一次性使用扣5分，用后处理不当扣2分； 一次性医疗用品未一次性使用，重复使用物品未适宜消毒扣2分； 未做床单元消毒、终末消毒扣2分； 病人衣服、床单、被套、枕套未定期更换或遇污染未及时更换扣2分。 50 6-1-1制定消毒隔离制度，切实可行，并进行清洁、消毒灭菌知查看资料 识与技能的培训。 6-1-2地面进行湿式清扫，遇污染即时消毒；不同区域应分别设现场查看一临置专用拖把、抹布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消床科室 毒。 6-1-3输液器材与注射器应做到一次性使用，用后按医疗废物处理；金属针头等锐器用后立即置入耐刺容器内按医疗废物处理。 6-1-4各类一次性医疗用品只能一次性使用，用后按医疗废物处理。重复使用物品按各类物品性质选择适宜的消毒方法进行处理。 6-1-5扫床应一床一巾一用，床头柜每日湿擦，一桌一抹布，用后均需消毒。病人离院、转科、或死亡后，床单位应做好终末消毒。 6-1-6病人衣服、床单、被套、枕套定期更换，遇污染及时更换。 6-2-1制定常见传染病、多重耐药菌预防隔离措施，并开展了预查看资料 防隔离知识与技能的培训。 6-2-2感染病人与非感染病人分开安置，确诊同类感染病人可集中安置，疑似病人应单独安置，特殊感染病人单独安置。隔离标识清楚。确诊的传染病病人应安置在传染病房或传染病院。 6-2-3严格执行标准预防原则，根据诊疗工作的需要采取预防隔离措施，病房应备有预防隔离必备的用品，如外科口罩、手套、帽子、隔离衣、眼罩、防护面罩等。 6-2-4根据产品使用说明正确应用个人防护用品。 抽查一重点部门 现场考核医务人员隔离的知识。 20 未制定常见传染病、多重耐药菌预防隔离措施扣5分，未开展培训扣2分。 未按要求安置感染病人扣2分； 隔离标识不清楚扣2分； 未执行标准预防原则扣2分；未备有预防隔离必备的用品扣2分； 个人防护用品使用不正确扣2分。 6-2病房的隔离措施符合要求。 30 11

项目及基本要求 标准分 评价细则 考评方法 扣分标准 环境不干净整洁扣1分，治疗车或治疗台面不清洁扣2分； 抽出的药物或开启溶媒超时使用扣10分； 无菌持物钳及持物筒、盛乙醇、碘酊、碘伏的容器、敷料罐未定期更换并灭菌扣2分/项，开启的无菌包/罐超时使用扣5分； 治疗车物品排放混乱扣2分； 消毒无菌物品与一般物品混放扣2分；消毒灭菌物品过期使用扣5分； 使用后的一次性和重复使用的医疗器械处理不当扣2分。 未制定制度扣10分，内容不完善扣2分。 产品不符合国家有关标准扣10分。 证件不齐全扣2.5分/种。 6-3配药治疗室的管50 理符合要求。 6-3-1室内环境干净整洁。治疗车或治疗台面应用清水或清洁剂现场查看一临进行湿式清洁，遇污染即刻消毒。 床科室 6-3-2抽出的药物在2小时内使用，开启的各种溶媒在24小时内使用，注明启用时间。 6-3-3无菌持物钳及持物筒、盛乙醇、碘酊、碘伏的容器定期更换并灭菌。敷料罐每日更换并灭菌。无菌包/罐打开后，其中的物品在24小时内使用。 6-3-4治疗车上的物品应排放有序，上层放清洁物品，下层放污染物品，防止交叉感染。 6-3-5消毒无菌物品与一般物品应分开放置并有明显标志，消毒灭菌物品在有效期内使用。 6-3-6使用后的一次性医疗器械医疗废物处理，重复使用的如换药碗、弯盘、钳子等用清水冲洗，交相关部门处理。 6-4-1制定有一次性使用无菌医疗用品的管理制度，内容包括：查看资料 采购、验收、存放、使用及用后处理等。 6-4-2医疗机构应选择符合国家卫生标准和卫生规范安全有效的产品。 6-4-3选择通过食品药品监督管理局批准，取得医疗器械许可证的一次性使用无菌医疗用品。 查医疗器械科 抽查4种一次性使用无菌医疗用品的相关证件 10 6-4一次性使用无菌医疗用品的管理符合要求。 20 12

项目及基本要求 标准分 评价细则 考评方法 扣分标准 存放不当扣2.5分/种； 一次性使用无菌医疗用品重复使用扣10分。 20 6-4-4一次性使用无菌医疗用品存放于阴凉干燥、通风良好的物查供应室 架上，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm 6-4-5一次性使用无菌医疗用品不得重复使用，使用后按医疗废现场检查4种物有关规定处理。 一次性使用无菌医疗用品的存放与用后处置。 七、特殊部门重点部门NI的控制与预防150分（根据医院实际设置的重点部门调整分值） 7-1-1每个ICU管理单元以8到12张床位为宜，每床使用面积现场查看 不少于15平方米，床间距大于1米；每个病房最少配备一个单现场考核医务间病房，使用面积不少于18平方米，用于收治隔离病人。 人员 7-1-2应具备良好的通风、采光条件。医疗区域内的温度应维持在（24±1.5）℃左右。具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置，单间每床1套，开放式病床至少每2床1套。 7-1-3医护人员编制满足工作需要，医师人数与床位数之比应为0.8:1以上，护士人数与床位数之比应为3:1以上。 7-1-4制定重症监护病房医院感染管理制度并实施。 7-1-5医务人员在诊疗工作中执行标准预防原则，严格执行手卫生制度。 7-1-6对感染患者应当依据其传染途径实施相应的隔离措施，对经空气感染的患者应当安置负压病房进行隔离治疗。 ICU建设布局、人员配备不合理扣1分； 未制定制度扣1分； 工作中未执行标准预防原则扣1分，未配置速干手消毒剂或未使用扣2分； 医务人员未掌握消毒隔离措施扣1分/人 7-1重症监护病房 建设布局、人员配置和工作流程符合预防和控制医院感染10 的要求《参照《重症医学科建设与管理指南（试行）》 13

项目及基本要求 标准分 评价细则 考评方法 扣分标准 布局不合理扣1分； 未制定制度扣1分； 工作中未执行标准预防原则扣2分，未配置速干手消毒剂或未使用扣2分； 一次性透析器重复使用或复用血液透析器未消毒、未专人使用扣3分； 未做好个人防护扣1分/人； 7-2血液净化病房 布局和工作流程符合预防和控制医院感染的要求。 10 7-2-1制定血液净化病房的医院感染管理制度并实施。 查阅资料 7-2-2布局合理，分清洁区、污染区。 7-2-3医务人员在诊疗工作中执行标准预防原则，严格执行手卫现场查看 生制度，配置速干手消毒剂并使用。 7-2-4一次性透析器不得复用。 7-2-5复用血液透析器标签应标有患者的姓名、病历号、使用次数、每次复用日期及时间，标签应不遮盖产品型号、批号、血液及透析液流向等相关信息。 7-2-6复用的血液透析器清洗后必须消毒，血液透析器的血室和透析液室必须无菌或达到高水平的消毒状态 7-2-7在复用过程中操作者应穿戴防护手套和防护衣，从事已知或可疑毒性或污染物溅洒的操作步骤时，应戴面罩及口罩。 7-2-8透析液的监测符合要求。 14

项目及基本要求 标准分 评价细则 考评方法 扣分标准 未制定制度扣1分； 布局不合理扣1分； 用品未专人使用、未采用正确的方法对用后的用品进行清洗、消毒或灭菌扣2分； 工作中未执行标准预防原则扣1分，未配置速干手消毒剂或未使用扣2分； 对高危新生儿、传染病或疑似传染病的新生儿未采取隔离措施扣2分； 未做好新生儿床单位的日常和终末消毒扣2分。 7-3新生儿病房 布局和工作流程符合预防和控制医院感染的要求 10 7-3-1制定新生儿病房医院感染管理制度并实施。 现场查看 7-3-2新生儿病房相对。布局合理，每张床位面积不少于现场考核 23M，床间距不少于1米。新生儿监护室（区）面积不少于一般新生儿床位的2倍。 7-3-3新生儿病区设置新生儿病房、新生儿重症监护室（区）、隔离新生儿室、配奶室、沐浴室、治疗室等，严格管理。 7-3-4新生儿病房入口处设置手卫生设施和更衣室，工作人员入室前应严格手卫生和更衣。 7-3-5新生儿病房工作人员掌握预防新生儿医院感染的知识与技能。 7-3-6新生儿用品应严格专人专用。采用正确的方法对用后的用品进行清洗、消毒或灭菌。 7-3-7医务人员在诊疗工作中执行标准预防原则，严格执行手卫生制度，配置速干手消毒剂并使用。 7-3-8对高危新生儿应采取额外保护性隔离措施。 7-3-9具有可用的隔离病房以隔离传染病或疑似传染病的新生儿，以及耐药菌感染的新生儿。 7-3-10做好新生儿床单位的日常和终末消毒。 15

项目及基本要求 标准分 评价细则 考评方法 扣分标准 未制定制度扣1分； 布局不合理扣2分； 工作中未执行标准预防原则扣1分，未配置速干手消毒剂或未使用扣2分； 未预检分诊扣2分； 未严格执行医疗废物管理制度扣1分。 7-4感染性疾病科 建筑布局、人流、物流及工作流程符合预防和控制医院感染的要求。 10 7-4-1设置功能相对的业务用房，如呼吸道发热门诊、肠道现场查看 门诊、肝炎门诊、艾滋病门诊等。设有医务人员和病人分别使用的单独通道和出入口，通风良好，清洁区、半污染区河污染区之间标识明确，有实际的隔离屏障。 7-4-2制定感染性疾病科医院感染管理制度并落实。 7-4-3建立预检分诊流程，并做好登记，引导患者到指定的诊室诊治。 7-4-4医务人员在诊疗工作中执行标准预防原则，严格执行手卫生制度，配置速干手消毒剂并使用。 7-4-5严格执行医疗废物管理制度，病人产生的医疗废物需使用黄色医疗废物专用包装袋双层密封。 7-5-1布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求，功能分区应现场查看 当包括：无菌物品储存区域；医护人员刷手、患者手术区域；查看资料 污物处理区域。各个区域应有明显的标志，区域间避免交叉污染。 7-5-2制定手术室医院感染管理制度并落实。有特殊感染病人如开放性肺结核、炭疽等病人的隔离措施及术后手术间的消毒措施。 7-5-3手卫生设施及医务人员的手卫生达到要求。 7-5-4手术用品、麻醉用品的消毒与灭菌符合要求，并有监测、监督、检查及整改措施与记录。 7-5-5有手术室人员管理规定。 7-5-6医疗废物分类管理，安全处置。 7-5手术室 建筑布局、人流、物流及工作流程符合预防和控制医院感染的要求。 10 布局不合理扣1分； 未制定制度扣1分；无特殊感染病人的隔离措施及术后手术间的消毒措施扣2分； 手卫生设施不完善扣2分； 手术用品、麻醉用品的消毒与灭菌未符合要求，未进行监测扣2分/种； 未对手术室人员进行管理扣2分。 未严格执行医疗废物管理规定，扣1分。 16

项目及基本要求 标准分 评价细则 考评方法 扣分标准 未制定制度扣1分； 布局不合理扣1分； 工作中未执行标准预防原则扣2分；未对传染病、疑似传染病产妇、急产妇待产、分娩、产后过程中增加额外预防措施扣1分； 手卫生设施不完善扣2分； 器械用后清洗、消毒与灭菌不符合要求扣1分。 未严格执行医疗废物管理制度扣1分。 7-6产房 布局和工作流程符合预防和控制医院感染的要求 10 7-6-1产房周围环境应清洁，无污染源，相对；有切合实际现场查看 的NI管理制度与控制措施。 现场考核 7-6-2布局合理，严格划分区、半区与非区，区域之间标志明显；区内设正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间；半区设刷手间、待产室和隔离待产室、器械室、办公室；非区设更衣室、产妇接收区、污物处置室、卫生间和车辆转接处等。 7-6-3产房地表、墙面光滑无裂隙，有良好排水系统，便于清洁与消毒。 7-6-4严格实施标准预防，对传染病、疑似传染病产妇、急产妇待产、分娩、产后过程中增加额外预防措施（如接触隔离、空气隔离、飞沫隔离等）。 7-6-5配备合适的手卫生设施如流动水，医务人员的洗手与手消毒符合要求。 7-6-6器械用后清洗、消毒与灭菌符合要求 7-6-7胎盘按医疗废物处置。 17

项目及基本要求 7-7母婴同室 布局和工作流程符合预防和控制医院感染的要求 标准分 评价细则 考评方法 扣分标准 布局不合理扣1分； 未制定制度扣1分； 环境未进行清洁或消毒、卫生差扣1分；用品未一婴一用扣1分； 手卫生设施不完善扣1分； 遇有感染流行时，未严格执行分组护理的隔离技术扣2分。 10 7-7-1母婴同室应与产房接近毗邻、相对,环境清洁、安静、现场查看 安全,无污染源，母婴同室内每张产妇床位使用面积不应少于现场考核 225.5m,婴儿床位占地面积1m； 7-7-2有切合实际的NI管理制度与控制措施； 7-7-3母婴同室地面和物体表面每日进行湿式清洁，定时通风； 7-7-4母婴出院后，母婴床单元、保温箱等要进行终末消毒。 7-7-5母婴同室的医护人员应相对固定，接触不同婴儿之间应进行手卫生，患有化脓性皮肤病或其他传染病者，应暂离母婴室，禁止与婴儿接触； 7-7-6婴儿用的眼药水、扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一婴一用，不得交叉使用，遇有感染流行时，严格执行分组护理的隔离技术； 7-7-7母婴一方有感染性疾病时，患病的母婴均应及时与其他正常母婴隔离，产妇在传染病急性期，应暂停哺乳； 7-7-8产妇哺乳前、探视者接触婴儿前应用流动水洗手或手消毒，在传染性疾病流行期间禁止探视； 7-8-1建筑布局、人流、物流达到手术室要求； 现场查看 7-8-2有针对介入性导管相关感染的特点相关制度。 7-8-3一次性使用导管不得重复使用。 7-8-4可重复使用的导管，按产品说明进行清洗与灭菌，清洗、灭菌过程及灭菌效果达到国家规定的要求；使用登记记录齐全。 7-9-1采取集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用现场查看 的诊疗器械、器具和物品由消毒供应中心回收，集中清洗、消 毒、灭菌和供应。 7-8导管室 布局和工作流程符合预防和控制医院感染的要求 10 布局不合理扣1分； 未制定制度扣1分； 一次性导管重复使用扣5分 可重复使用导管清洗、灭菌过程及灭菌效果未达到要求扣5分。 未集中管理扣1分； 7-9消毒供应中心 建筑布局、流程符合要求，落实各项规章20 制度和工作流程，清洗消毒及灭菌效果 18

项目及基本要求 监测符合要求。 标准分 评价细则 考评方法 扣分标准 布局不合理扣2分； 7-9-2建筑布局应分为辅助区域和工作区域。辅助区域包括工作现场查看 人员更衣室、值班室、办公室、休息室、卫生间等。工作区域包括去污区、检查、包装及灭菌区(含的敷料制备或包装间)和无菌物品存放区。工作区域划分应遵循的基本原则如下：物品由污到洁，不交叉、不逆流。空气流向由洁到污；去污区保持相对负压，检查、包装及灭菌区保持相对正压。 7-9-3建立健全岗位职责、操作规程、消毒隔离、质量管理、监查阅资料 测、设备管理、器械管理(包括外来医疗器械)及职业安全防护等 管理制度和突发事件的应急预案，并落实。 7-9-4建立质量管理追溯制度，完善质量控制过程的相关记录，现场查看 保证供应的物品安全。 查阅资料 7-9-5根据医院诊疗需要合理配置清洗消毒设备及配套设施。配现场查看 有污物回收器具、分类台、手工清洗池、压力水、压力气、超声清洗装置、干燥设备及相应清洗用品等。配有带光源放大镜的器械检查台、包装台、器械柜、敷料柜、包装材料切割机、医用热封机及清洁物品装载设备等。根据需要配备灭菌蒸汽发生器、干热灭菌和低温灭菌装置。各类灭菌设备应符合国家相关标准，并设有配套的辅助设备。配备无菌物品存放设施及运送器具等。配备各种清洁剂、消毒剂、润滑剂等耗材。 7-9-6根据工作岗位的不同需要，应配备相应的个人防护用品.现场查看 包括圆帽、口罩、隔离衣或防水围裙、手套、专用鞋、护目镜、面罩等。去污区应配置洗眼装置。 7-9-7各类诊疗器械、器具和物品的清洗消毒灭菌操作流程符合现场查看 规范要求。 查阅资料 7-9-8 按规范要求专人负责清洗消毒及灭菌效果的各项监测工作 现场查看 查阅资料 未制定制度扣1分； 无质量管理和监测措施扣2分； 无设备与工作需要不符扣2分/种； 无必备的防护用品扣1分/种； 无清洗消毒灭菌操作流程不符合要求扣2分/项； 未监测工作不达要求扣1分/项。 19

项目及基本要求 标准分 评价细则 1 5 7-10-1有口腔诊疗器械清洗、消毒灭菌制度、流程。 考评方法 查阅资料 扣分标准 无制度、流程扣1分。 布局不合理扣1分； 流程不合理扣1分。 7-10口腔科20分 制定制度，布局合理，分区明确，有专3 用清洗、消毒室（区），医务人员能做好标准预防，口腔诊疗器械消毒灭菌达到“规范”要求，消毒灭菌效果的监5 测符合要求，控制口腔拍片过程中交叉感染，医疗废物的处2 置符合规范。 7-10-2诊室牙科综合治疗台及其配套设施安装合理，室内的其现场调查。 它物品放置有序，保证工作人员的活动空间。每台综合治疗台的使用面积为6平方米，两台综合治疗台的间距不小于1.9米。 7-10-3有专用的器械清洗、消毒室（区）；分污染区、清洁区、无菌区；房间大小满足工作要求，光线充足；有水源和下水道，电源功率在30千瓦以上。 7-10-4物品分区放置。 7-10-5有医护人员相关防护知识的培训记录。 7-10-6手卫生设施符合要求，诊室配备流动水、非手动开关；洗手液或肥皂、干手设施。 7-10-7在诊疗过程中穿工作服、戴口罩、帽子及一次性手套，每诊治一位病人更换一副手套及洗手；可能出现血液、体液飞溅时戴防护面罩或目镜； 7-10-8结构复杂的器械使用酶浸泡、超声清洗。 7-10-9耐高温的器械、物品采用压力蒸汽灭菌。 7-10-10不耐高温的物品采取有效的消毒方法。 7-10-11无菌物品放置符合无菌原则。 7-10-12小型压力蒸汽灭菌器每锅详细记录灭菌时间、压力、温度、灭菌效果、操作者签名； 7-10-13每锅工艺监测、每包化学监测、每月生物监测并有记录；存在问题有改进措施并记录。 查阅资料 现场调查及询问相关人员。 未进行培训扣0.5分； 手卫生设施不完善扣0.5分； 工作中未做好防护扣0.5分； 现场调查。 未使用酶浸泡、超声清洗扣1分； 未采取有效的消毒、灭菌方法扣1分； 无菌物品放置不规范扣1分； 无记录扣0.5分； 未进行工艺监测、化学监测、生物监测扣0.5分/项； 拍片前未洗手扣0.5分； 无有效预防交叉感染的措施扣1分； 现场调查。 2 7-10-13拍片前洗手； 现场调查。 7-10-14将牙片送至病人口内时采取有效预防交叉感染的措施； 7-10-15从病人口中取出的牙片用流动水冲洗后再放显影液显影。 20

项目及基本要求 标准分 评价细则 2 考评方法 扣分标准 医疗废物处理不规范扣1分/处。 7-10-16医疗废物有专用容器、专用包装袋、分类收集并注明生现场调查。 产科室及日期； 7-10-17锐器放置专用容器；科室转交有交接登记本并有经手人 签名。 7-11-1有针对内镜室特点的医院感染控制与管理的规章制度，查阅资料 制度内容有内镜室特点并符合国家相关规范要求，有具体的落实措施 7-11-2工作人员参加医院感染知识与技能的培训， 7-11-3掌握正确的控制医院感染措施 7-11-4有合格的自我防护用品并能正确使用 查培训记录 现场理论和操作考核 1 无制度扣1分，制度不完善扣0.5分 7-11内镜室20分 制定规章制度与措施，工作人员培训与防护用品符合规范要求，布局合理、分区明确，内镜及其配件的数量能满足病人诊疗工作的需要，配备合适的清洗、消毒与灭菌设备，不同种类的内镜及其附件的清洗、消毒或灭菌、储存能达到“规范”要求，有监测记录，有持续质量改进措施。 2 无培训扣0.5分， 未掌握控制医院感染措施扣0.5分 无防护用品或不能正确使用扣0.5分 布局不合理扣0.5分 不同部位内镜的诊疗工作未分室或分时间段进行扣0.5分 无记录扣0.5分，内容不完全扣0.5分； 消毒灭菌用品无批件扣0.5分 腔镜及其配件的数量不足扣0.5分 3 7-11-5有专用清洗消毒间；清洗消毒室和内镜诊疗室分开；清现场查看 洗消毒室通风良好； 7-11-6不同部位内镜的诊疗工作应分室或分时间段进行；清洗设备分开。 7-11-7每日手术或诊疗用的腔镜有记录（记录内容至少包括腔查看资料 镜的型号或编号，清洗、消毒或灭菌时间，清洗、消毒或灭菌过程中多酶使用量、超声清洗等关键环节记录，清洗、消毒或抽查近1周病灭菌员签名，使用对象，使用时间等）； 人数 7-11-8腔镜的消毒灭菌方法符合规范要求；使用的消毒灭菌用品能提供相应的批件和“三证”。 7-11-9腔镜及其配件的数量能满足病人诊疗工作的需要。 7-11-10专用流动水清洗消毒槽（四槽或五槽）、负压吸引器、现场查看 高压水、计时器、干燥设备(注射器)、各种消耗品、多酶洗液、消毒剂、75%乙醇、超声清洗机、适用于腔镜的消毒或灭菌产品 3 3 清洗消毒设备不完善扣0.5分/种 21

项目及基本要求 标准分 评价细则 3 考评方法 扣分标准 活检钳未灭菌扣1分 胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等用后未高水平消毒扣1分 清洗步骤不正确扣1分 消毒或灭菌方法不正确扣0.5分 未一用一灭菌扣1分 灭菌物未无菌储存扣0.5分 医院感染管理科未监督管理扣0.5分 机洗前未按规定进行初步清洗扣0.5分 消毒剂浓度未每日定时监测扣0.5分，消毒剂过期使用扣0.5分； 未进行生物学监测扣0.5分 7-11-11活检钳用后立即清洗、灭菌 现场查看 7-11-12胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等用后应立即用湿纱布擦去外表面污物，立即清洗、高水平消毒 7-11-13水洗、酶洗（+超声清洗）、清洗步骤正确 7-11-14内镜消毒或者灭菌方法正确，浓度、浸泡时间足够 现场查看 7-11-15内镜附件如活检钳、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物钳等一用一灭菌 7-11-16灭菌后的附件无菌储存 7-11-17医院感染管理科履行监督管理 7-11-18使用机器进行清洗消毒之前，须按照规定对内镜进行初步清洗 7-11-19消毒剂浓度应每日定时监测，并做好记录，消毒剂在使查阅资料 用期限内使用 7-11-20每季度进行生物学监测，结果合格，并做好监测记录； 7-11-21有问题的处理措施及持续质量改进记录 3 2 22

项目及基本要求 标准分 评价细则 考评方法 扣分标准 无制度或制度不完善扣1分，未培训扣0.5分/人； 洗手设施不完善扣1分； 布局不合理扣1分 无生物安全扣1分, 生物安全柜的使用不规范扣0.5分 有特殊操作未做好防护扣0.5分； 菌种保存不符合有关规定扣0.5分 医疗废物的处置不规范扣1分。 7-12临床实验室 制定生物安全制度，20 严格执行消毒、隔离、防护技术 7-12-1有实验室生物安全制度，工作人员应接受过培训。 查阅资料 7-12-2实验室设置了门禁开关，入口处有生物危险标志；有限现场查看 制与实验无关人员进入的制度。 7-12-3有室内环境定期清洁、消毒的制度，并有具体落实的措施；有突发事件的紧急处理预案。有预防虫媒进入实验室的措施。 7-12-4有工作人员在实验室内穿脱工作服或隔离衣的制度、方法与要求。 7-12-5有临床标本采集、运送、交接、处理和保存过程等相应的生物安全制度。 7-12-6实验室内通风良好。每个实验室配有洗手设施，并有眼睛冲洗装置。 7-12-7工作区不能存放食物和日常生活用品。 7-12-8微生物实验室对源于病人的原始标本如痰液，进行涂片或接种平板等操作，应在Ⅱ级生物安全柜中进行。生物安全柜安置的位置符合要求。 7-12-9有特殊操作如结核菌培养，须戴医用防护口罩；可能接触传染病标本及其污染的物表或设备时，应戴手套，脱掉手套后洗手的制度，并具体落实。 7-12-10菌种保存符合有关规定，有专人管理。 7-12-11医疗废物的处置符合要求，包括正确使用锐器盒和所有的培养物的正确处置。 八、医院感染重点项目的管理60分 23

项目及基本要求 标准分 评价细则 考评方法 扣分标准 无操作规程扣2分； 未严格执行无菌操作规程扣2分； 重复使用的呼吸回路管道、雾化器未灭菌或高水平消毒扣2分 未采取相应护理操作扣1分/项 8-1呼吸机相关肺炎的预防和控制 15 8-1-1制定危重病人护理及口腔护理的操作规程。 现场查看 8-1-2对建立人工气道患者，严格执行无菌操作规程。 8-1-3重复使用的呼吸回路管道、雾化器，达到灭菌或高水平消现场考核 毒要求，每周更换，有明显污染时及时更换。 8-1-4有机械通气尽量采用无创通气的措施。 8-1-5采用无菌技术进行气管内吸引。 8-1-6头部抬高位护理。 8-2-1择期手术病人，术前住院日应少于3天。 8-2-2避免不必要的术前备皮，或在手术当天或手术室内备皮，备皮采用不损伤皮肤的脱毛方法； 8-2-3有手术切口护理和引流的操作规程，并严格实施； 8-2-4换药应严格无菌操作技术； 8-2-5人员进入清洁的手术环境，合适的工作人员着装； 8-2-6手术器械应达到无菌要求； 8-2-7术前预防性抗微生物药物的合理应用，有外科切口的监测计划。 现场查看手术室、一个手术科室 现场考核 8-2手术部位感染的预防和控制 15 择期手术病人术前住院日过长扣1分 未严格执行无菌操作技术扣2分 备皮损伤皮肤扣1分 无手术切口护理和引流的操作规程扣2分； 未进行术前预防性抗微生物药物的合理应用和外科切口感染监测扣2分 8-3留置导尿管相关感染的预防和控制 15 8-3-1严格掌握留置导尿的指征，只有在必须时才使用，并尽早现场查看 拔除。 8-3-2在进行插管或集尿袋操作前，必须进行卫生洗手或使用消现场考核 毒剂擦手。 8-3-3插管时戴无菌手套，动作轻柔，避免损伤，正确固定导尿 管，并采用连续密闭的尿液引流系统。 8-3-4不使用抗菌药物作连续膀胱冲洗预防感染。 8-3-5采集尿标本作培养时，应在导尿管远端接口处用无菌空针抽取尿液。 8-3-6集尿袋低于膀胱水平，不接触地面。 8-3-7保持会阴部清洁干燥，尤其是尿道口。 24

留置导尿指征不明确扣1分 操作前未进行手卫生扣2分 未严格执行无菌操作技术扣1分 使用抗菌药物作连续膀胱冲洗预防感染扣1分。 未规范采集尿培养标本扣1分 未采取相应护理操作扣1分

项目及基本要求 标准分 评价细则 考评方法 扣分标准 留置血管内导管指征不明确扣1分 未开展培训扣1分。 未严格执行无菌操作技术扣2分 未开展导管相关血流感染监测扣2分 未采取相应护理操作扣1分 8-4留置血管导管相关感染的预防和控制 15 8-4-1严格掌握留置血管内导管的指征，必须时使用，并尽早拔现场查看 除。 8-4-2开展了医务人员有关血管内导管（尤其是中心静脉导管和现场考核 周围动脉导管）的使用、插入方法、维护以及相关感染的控制方法的培训。 8-4-3导管插入和护理要保持高水平无菌状态。 8-4-4有导管相关血流感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。 8-4-5应用半透明的半浸透性的聚亚安酯敷料，覆盖纱布或覆膜变湿、弄脏时，能及时更换。 8-4-6三通锁闭保持清洁，发现污垢或残留血迹时，能及时更换。 九、医务人员医院感染的预防与控制30分 25