应用晁恩祥风咳理论治疗病毒感染致气道高反应的研究思路

！里！医急症２０１４年８月第２３卷第８期　ＪＥＴＣＭ．Ａｕｇ．２０１４，Ｖｏ１．２３，Ｎｏ．８　・证治探讨・　应用晁恩祥风咳理论治疗病毒感染致气道高　反应的研究思路术　李际强　云芯芯　张忠德　张文青－　（１．广州中医药大学第二附属医院，广东广州５１０１２０；２．广州中医药大学第二临床医学院，　广东广州５１０４０５）　中图分类号：Ｒ２４９．８文献标志码：Ａ文章编号：１００４—７４５Ｘ（２０１４）０８—１４７９—０３　ｄｏｉ：１０．３９６９￣．ｉｓｓｎ．１００４－７４５Ｘ．２０１４．０８．０３３　【摘要】呼吸道病毒感染后可引起感染后咳嗽或哮喘，目前临床上缺乏比较有效的治疗手段，而晁恩祥教授　根据风咳理论而创制的苏黄止咳胶囊治疗本病证显示了较好的临床前景。本文对呼吸道病毒感染引起的咳　嗽及哮喘机制、病毒感染与感染后气道高反应性的相关性，以及晁恩祥教授的风咳理论进行了论述，阐明了　开展中医药治疗病毒感染致气道高反应性机制的重要性，并提出研究思路以便于进一步深人研究。　【关键词】　病毒感染致咳嗽　气道高反应　哮喘　苏黄止咳胶囊　研究思路　Ｒｅｓｅａｒｃｈ　Ｉｄｅａｓ　ｏｆ　Ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ　ｏｆ　ＣｈａｏＥｎｘｉａｎｇ　Ｗｉｎｄ－Ｃｏｕｇｈ　Ｔｈｅｏｒｙ　Ｔｒｅａｔｉｎｇ　Ａｉｒｗａｙ　Ｈｙｐｅｒｒｅｓｐｏｎｓｉｖｅ－　ｎｅｓｓ　Ｃａｕｓｅｄ　ｂｙ　Ｖｉｒａｌ　Ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ　ＬＩ　Ｊｉｑｉａｎｇ，ＹＵＮ　Ｘｉｎｘｉｎ，ＺＨＡＮＧ　Ｚｈｏｎｇｄｅ．ｅｔ　ａ１．Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ　Ｐｒｏｖｉｎｃｉａｌ　Ｈａｓ—　ｐｉｔｌ　ａｏｆＲｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ　Ｄｉｓｅａｓｅｓ　Ｆｏｃｕｓ　Ｌａｂｏｒｔｏｒａｙ，Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ　Ｇｕａｎｇｚｈｏｕ　５１０１２０，Ｃｈｉｎａ　【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ　ｖｉｒａｌ　ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ　ｃｏｕｌｄ　ｃａｕｓｅ　ｃｏｕｇｈ　ｏｒ　ａｓｔｈｍａ，ｗｈｉｃｈ　ｌａｃｋｓ　ｏｆ　ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔｓ　ｃｕｒｒｅｎｔｌｙ．Ｐｒｏｆｅｓｓｏｒ　ＣｈａｏＥｎＸｉａｎｇ　ｕｓｉｎｇ　Ｓｕｈｕａｎｇｚｈｉｋｅ　ｃａｐｓｕｌｅ　ｔｒｅａｔｉｎｇ　ｔｈｅ　ｄｉｓｅａｓｅ　ａｃｃｏｒｄｉｎｇ　ｔｏ　ｔｈｅ　ｔｈｅｏｒｙ　ｏｆ　ｗｉｎｄ—ｃｏｕｇｈ　ｓｈｏｗｅｄ　ａ　ｂｅｔｔｅｒ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｐｒｏｓｐｅｃｔ．Ｔｈｅ　ｐａｐｅｒ　ｄｉｓｃｕｓｓｅｄ　ｍｅｃｈａｎｉｓｍ　ｏｆ　ｃｏｕｇｈ　ａｎｄ　ａｓｔｈｍａ　ｃａｕｓｅｄ　ｂｙ　ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ　ｖｉｒａｌ　ｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ，ｒｅｌａｔｉｏｎｓ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｖｉｒａｌ　ｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ　ａｎｄ　ｉｎｆｅｃｔｅｄ　ａｉｒｗａｙ　ｈｙｐｅｒｒｅｓｐｏｎｓｉｖｅｎｅｓｓ，ａｎｄ　Ｐｒｏｆｅｓ—　ｓｏｒ　Ｃｈａｏ　Ｅｎｘｉａｎｇ　Ｓ　ｗｉｎｄ－ｃｏｕｇｈ　ｔｈｅｏｒｙ．Ｉｔ　ｉｌｌｕｓｔｒａｔｅｄ　ｔｈｅ　ｉｍｐｏ￣ａｎｃｅ　ｏｆ　ｓｔｕｄｙ　ｏｎ　ｔｈｅ　ｍｅｃｈａｎｉｓｍ　ｏｆ　ＴＣＭ　ｔｒｅａｔｉｎｇ　ｖｉｒｕｓ　ｉｎｄｕｃｅｄ　ａｉｗａｙ　ｈｙｐｅＩＴｅｓｐｏｎｓｉｒｖｅｎｅｓｓ，ａｎｄ　ｐｕｔ　ｆｏｒｗａｒｄ　ｉｄｅａｓ　ｆｏｒ　ｆｕｒｔｈｅｒ　ｓｔｕｄｙ．　【Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ】Ｃｏｕｇｈ　ｃａｕｓｅｄ　ｂｙ　ｖｉｒａｌ　ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ；Ａｉｒｗａｙ　ｈｙｐｅｒｒｅｓｐｏｎｓｉｖｅｎｅｓｓ；Ａｓｔｈｍａ　Ｓｕｈｕａｎｇｚｈｉｋｅ　ｃａｐｓｕｌｅｓ；　Ｒｅａｓｅｒｃｈ　ａｐｐｒｏａｃｈ　感染后咳嗽又称感冒后咳嗽，一般由呼吸道病毒　感染引起，以副流感病毒（ＰＩＶ）和呼吸道合胞病毒　（ＲＳＶ）等感染为主；亦有研究证实，喘息相关的呼吸道　１　呼吸道病毒感染致咳嗽或哮喘为临床常见病症　急性上呼吸道病毒感染是急性咳嗽（３周以内）最　常见的病因之一。患者在经历了急性上呼吸道感染之　后，感染症状虽已消失，但咳嗽仍迁延１３久不愈，若持　续时间大于３周而胸部Ｘ线检查正常，就可诊断为感　染后咳嗽。目前，认为它是一种亚急性咳嗽，一般持续　病毒以ＲＳＶ与人类鼻病毒（ＨＲＶｓ）为主。急性病毒性　上呼吸道感染之后．大约有１　１％～２５％的患者发展成为　亚急性咳嗽甚至是慢性咳嗽。而在流行季节，感染后咳　嗽的发生率则高达５％～５０％。但是，对于病毒感染引起　的急性咳嗽及感染后咳嗽，甚至哮喘，目前尚缺乏有效　的治疗药物。特别是部分患者反复在感冒后出现慢性　咳嗽，经常困扰患者与临床医生。全国名老中医晁恩　祥教授对感染后咳嗽及咳嗽变异性哮喘的临床表现进　行了探讨。创立“风咳”理论，并形成相应的方药，应用　不超过８周，是亚急性咳嗽发病特征之一。感染后咳嗽　中的大多数患者存在气道高反应，同时，研究证明，呼　吸道病毒感染也是引起哮喘发病的主要病因之一［１］。　目前。对于病毒感染引起的急性咳嗽、感染后咳嗽及哮　喘，仍然缺乏有效的治疗，因此，急需对中医或中西医　结合治疗方法进行研究，并阐明疾病的发病机制及临　床有效中药的作用机制，为临床治疗提供强有力的实　验室证据支持，并为治疗方向的确定提供帮助。　２呼吸道病毒感染与感染后气道高反应性具有相关性　病毒感染后咳嗽的发病机制尚不明确，一般认为　与气道的广泛炎症和气道的上皮破坏有一定关系。（１）　于临床，获得满意的临床疗效。笔者在临床上应用晁老　风咳理论治疗病毒感染引起的气道高反应，取得了较　好的效果，故下一步将从实验研究方面进行深入探讨　其作用机理。现将研究思路介绍如下。　基金项目：广东省自然科学基金资助项目（Ｓ２０１３０１ｏ０１２１７９）　中国中医急症２０１４年８月第２３卷第８期　ＪＥＴＣＭ．Ａｕｇ．２０１４，Ｖｏ１．２３，Ｎｏ．８　呼吸道病毒感染后可诱发气道的高反应性。气道高反　应性持续时间与病毒感染后气道上皮的修复时间有　关．单纯性病毒感染所引起的气道高反应需要８周才　能恢复正常。下呼吸道感染后，可引起短暂的气道和咳　嗽受体的高敏感状态而导致亚急性咳嗽。（２）黏液过度　分泌导致的黏液停留、黏液清除障碍也是引起该病的　机制之一。（３）上呼吸道的持续性炎症可致上气道咳嗽　综合征。当上气道的持续性炎症或分泌物流经喉咽部　时，刺激咳嗽受体，而导致患者刺激性咳嗽。（４）胃食管　反流性疾病亦可引起气道高反应。呼吸道病毒感染一　般不会导致胃食管反流，但刺激性咳嗽可导致腹压增　加，加重反流从而加重气道高反应。因此，其发病通常　是由多方面所致。　近期研究表明，病毒感染引起气道上皮、感觉神经　和胆碱能神经功能改变。有可能是引起咳嗽方面的关　键因素。呼吸道病毒感染可引起气道感觉神经功能变　化，通过调节神经生长因子和中性内肽酶。活化嗜酸粒　细胞而致速激肽的释放，就可能导致咳嗽敏感性的增　加［２］。叶新民等动物实验研究发现所有感染呼吸道合　胞病毒豚鼠的咳嗽敏感性均较对照组明显升高．亚急　性阶段高于急性咳嗽阶段＿３］。咳嗽敏感性升高可能是　病毒感染引起咳嗽的主要特点。综上所述，病毒感染　所致咳嗽反应增加是因为病毒引起的气道炎症，引起　气道感觉神经的改变，导致持续的咳嗽：或者是因为炎　症介质引起咳嗽相关感受器的敏感性增加。　另外，病毒感染与哮喘发作亦有密切的关系。哮喘　的本质是多种细胞、细胞因子及介质参与的慢性非特　异性气道炎症，以气道高反应性（ＢＨＲ）为其主要临床　特征。诱发及参与哮喘发病的因素很多．其中呼吸道　病毒感染是发病因素之一。研究表明哮喘发作与近期　呼吸道感染相关者占３７％。其中呼吸道病毒感染占　７９％。呼吸道病毒引起的Ｔｈ　细胞免疫反应可通过协　助ＴＨ　而加重支气管哮喘患者的气道炎症，病毒特异　性ＣＤ８　Ｔ细胞有时可发生表型转化，生成Ｔｈ　型细胞　因子，哮喘的慢性气道炎症亦可能与抗病毒免疫有关。　因此，呼吸道病毒感染除了加重哮喘外，还可能引起哮　喘型慢性气道重塑。临床上表现为呼吸道病毒感染诱　发哮喘发作或使哮喘病情恶化［引　３晁恩祥的风咳理论与病毒感染后气道高反应性临　床特征相一致　晁恩祥教授在呼吸系统的临证实践中发现．有感　染后咳嗽及咳嗽变异性哮喘等咳嗽病症，以反复不断　的干咳为主，伴有咽喉部发痒感，痒则咳嗽持续，偶有　难咳出少量的白痰，咳嗽一般呈阵发性、挛急性，剧烈　咳嗽时可伴有气急、气不得续，亦有“语言不得竞”等症　状，甚至有的患者经夜间剧烈咳嗽为主，严重影响睡　眠。该类患者一般对周围环境比较敏感，如感冒、烟草　和香水的气味、演讲、运动等激就可诱发咳嗽或咳嗽加　重．严重影响患者的生活。晁教授根据其“突然发作，时　作时止”。气急咳嗽、咽痒明显等症状特点，认为该咳嗽　的病因与“风邪”相关．与风性“善行而数变”、“风盛则　挛急”、“风盛则痒”的致病特点相符合，属于《诸病源候　论　风咳”的范畴，并据此创立了从风论治的治疗大　法。以“疏风宣肺。解痉止咳”为法。据此组方的“苏黄止　咳汤”及“苏黄止咳胶囊”应用于临床，对患者咳嗽、咽　痒、气急等症状有显著疗效，且对气道高反应状态造成　的咳嗽气急也有较好的改善作用。目前为止，“苏黄止　咳胶囊”是治疗“风咳”唯一的上市中成药，是针对咳嗽　变异型哮喘和感冒后咳嗽而研发的［５］。　苏黄止咳胶囊已进行了一系列针对咳嗽变异性哮　喘与感染后咳嗽的临床前瞻性随机对照研究，显示了　显著的临床效果，可显著改善咳嗽症状，提高支气管激　发试验阴转率　］。笔者还研究了苏黄止咳汤对咳嗽变　异型哮喘患者免疫功能的影响，表明其可增强咳嗽变　异型哮喘患者网状内皮系统活性。调整Ｔ淋巴细胞亚　群，改善患者免疫功能　。　４应用风咳理论治疗病毒感染致气道高反应的研究　思路　晁恩祥教授的风咳理论随着临床与实验研究的不　断探讨而日渐丰富．同时苏黄止咳胶囊的临床与实验　研究均显示了其较好的临床效果。但该药究竟作用于　感染后咳嗽及咳嗽变异性哮喘的病理机制的哪个方面　还有待于进一步深入研究。探讨药理作用同时，仍需要　进一步探讨急性病毒性感染咳嗽、感染后咳嗽及哮喘　等疾病的发病机制。　为了进一步研究苏黄止咳胶囊的治疗机理，笔者　计划采用呼吸道合胞病毒感染的豚鼠模型与气道高反　应豚鼠模型，观察药物对豚鼠模型的气道高反应、Ｔ淋　巴细胞、细胞因子等的作用，以阐明苏黄止咳胶囊的作　用机制，为临床治疗呼吸道病毒感染致哮喘与感染后　咳嗽提供实验室依据。　参考文　献　［１］王辰．呼吸与危重症医学（２０１２—２０１３）［Ｍ］．北京：人民卫　生出版社。２０１３：１１８—１２１．　［２］　Ｊａｃｏｂｙ　ＤＢ．Ｐａｔｈｏｐｈｙｓｉｏｌｏｇｙ　ｏｆ　ａｉｒｗａｙ　ｖｉｒａｌ　ｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ［Ｊ］．　Ｐｕｌｍ　Ｐｈａｒｍａｃｏｌ　Ｔｈｅｒ，２００４，１７（４）：３３３—３３６．　［３］　叶新民，钟南山，刘春丽，等．呼吸道合胞病毒感染对豚鼠　咳嗽相关气道功能及其神经递质的影响『Ｊ］．国际呼吸杂　志，２０１１，３１（８）：５７１—５７５．　［４］王玉琴，刘香，黄彦．哮喘与呼吸道病毒感染『Ｊ］．社区医学　杂志，２００６，４（１０）：１９—２１．　［５］张洪春，赵丹，晁燕，等．从苏黄止咳胶囊的研发探讨中药　新药选题思路［Ｊ２．中药新药与临床药理，２００９，２０（５）：４８５—　皇里中医急症２０１４年８月第２３卷第８期　ＪＥＴＣＭ．Ａｕｇ．２０１４，Ｖｏ１．２３，Ｎｏ．８　４８７．　［８］　张燕萍，苗青，晁燕，等．苏黄止咳胶囊治疗咳嗽变异性哮　喘的随机对照多中心临床研究［Ｊ］．中医杂志，２００８，４９（６）：　５０４—５０６．　［６］张燕萍，晁燕，苗青，等．苏黄止咳胶囊治疗感冒后咳嗽的　随机对照研究［Ｊ］．中国中西医结合杂志，２００８，２８（８）：６９８—　７０１．　［９］张忠德，张瑜，邓屹琪，等．苏黄止咳汤对咳嗽变异型哮喘　患者免疫功能的影响［Ｊ］．北京中医药大学学报，２００７，３０　（９）：６３７—６３９．　［７］张燕萍，赵丹，林琳，等．苏黄止咳胶囊治疗咳嗽变异型哮　喘１４０例临床研究［Ｊ］．中华中医药杂志，２００７，２２（１１）：　７７３－７７６．　（收稿日期２０１４—０４—２２）　・临证经验・　痹证的辨证施治体会　伍都超毛继　（四川省安岳县第三人民医院，四川安岳６４２３５０）　中图分类号：２５５．６文献标志码：Ｂ文章编号：１００４—７４５Ｘ（２０１４）０８—１４８１—０２　ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００４－７４５Ｘ．２０１４．０８．０３４　【关键词】痹证辨证施治　痹证是临床常见疾病，其以肢体肿胀疼痛、重着麻　木，甚则变形、活动受限为主要症状．进一步发展可累　展至此，常常病情复杂，涉及范围较广，临床可见肌肉　萎缩、关节变形强直等，病势重笃，不易治疗。　２辨证论治　及脏腑。痹证之名始于《内经》，《素问・痹论》日“风寒湿　三气杂至合而为痹”。《素问・痹论》和《灵枢・周痹》对痹　证进行了专门的论述．除了风寒湿痹，还提出了“热　痹”、“五体痹”、“五脏痹”等。奠定了中医痹证的理论基　２．１　行痹行痹又称风痹。由风寒湿三气中风气偏盛　所致，诚如《素问・痹证》所说“风气胜者为行痹”。行痹　最突出的临床表现为肢体酸痛，痛而游走无定处，或在　上肢，或到下肢，时而肌肉，时而关节，各处走串，这与　风邪善行而数变的特点相一致。除了关节疼痛游走不　础［１－２１。后世医家在《内经》的基础上对痹证的理论和辨　证施治进行了不断的完善ｌ３　。本文结合自身的临床实　践，对痹证的中医辨证施治进行探讨。　１病因病机　定，肢体还可伴有酸楚沉胀，舌质红，舌苔薄白，脉浮数　或滑数。治当祛风通络、散寒除湿。处方：防风１５　ｇ，羌　活１２　ｇ，独活１２　ｇ，桂枝ｌ２　ｇ，制附片１２　ｇ，白术１２　ｇ，　防己１２　ｇ，淫羊藿ｌ２　ｇ，当归１２　ｇ，赤芍１２　ｇ，丹参２Ｏ　ｇ，　甘草５　ｇ，天麻１２　ｇ，全蝎１５　ｇ，蜈蚣３条。　痹证的病因涉及外因和内因。“六气”太过或者不　及，皆会导致痹证的发生，《素问・本病论》“天埃黄气，　地布湿蒸，民病四肢不举，昏眩肢节痛，腹满填臆”。其　中风寒湿邪是痹证发生的主要外因，《素问・痹论》提出　“风寒湿三气杂至，合而为痹也”。痹证的内因多与饮食　不节、起居不慎、劳作太过及素体气虚相关，《内经》有　“卧出而风吹之，血凝于肤者为痹”的论述。　痹证的发病机制主要为素体虚弱，正气不足，卫阳　失固．外感风寒湿邪．流注关节经络，气血运行不畅；或　寒温失调．劳役过度，冒雨涉水。邪从外人：或素体阳盛　２．２痛痹痛痹亦称寒痹，其病因正如《素问・之证》　所述“寒气胜者为痛痹”。寒为阴邪，易伤阳气，寒侵经　络而使气血闭阻，经络不通，不通则痛。痛痹以肢体关　节疼痛为突出表现，疼痛剧烈，痛处固定，遇寒加剧，得　热则减。痛痹同时伴有肢体肿胀，沉重，酸麻，舌苔薄白　或白腻，脉沉弦或弦紧。寒邪阴凝，易阻滞气血，非大辛　大热之品不能散寒．古人亦有“真阳煦熙，寒凝可释”的　宝贵经验，因此治疗时除了散寒通络、祛风除湿外，还　须佐以温肾壮阳之品。处方：制附片２０　ｇ，干姜１０　ｇ，细　辛５　ｇ，白术１５　ｇ，羌活１２　ｇ，独活１２　ｇ，淫羊藿１２　ｇ，桂　枝１０　ｇ，白芍１５　ｇ，补骨脂１２　ｇ，甘草５　ｇ。　复感外邪，邪从热化而为热痹。根据外邪的不同和程度　的偏盛。痹证又有不同的分类：风邪偏盛者为行痹，其　疼痛游走不定：寒邪偏盛者为寒痹，其疼痛剧烈，痛如　锥刺：湿邪偏盛者为着痹，其症状表现为四肢重着，麻　３　着痹　《素问・痹证》日“湿气胜者为着痹”，因此，　木不仁。痹证失治，病邪由经络入于脏腑，《素问・痹论》　２．篇云“内舍于其合也”，则产生相应的脏腑病变，痹证发　（下转第１４８８页）