重大危险源安全监督检查表
企业名称 企业地址 重大危险源名称 重大危险源涉及 的危险物质及量 主要负责人 联系电话 重大危险源 等级 重大危险源 监管等级
检查人员 专家 检查日期 序号 检查内容 检查结果 备 注 (检查方式) 一、重大危险源安全生产基础管理情况 1 是否建立健全重大危险源安全管理规章制度，并正式发布 ①申报备案制度 ②现场挂牌制度 ③安全设施检维修制度 ④日常检查制度 ⑤隐患整改制度 ⑥作业人员安全培训制度 ⑦领导干部负责制度 ⑧安全设施专人负责制度 ⑨设施拆除和报废管理制度 是否建立健全重大危险源安全设2 施、监控检测设备和生产设备台帐 是否按时委托有资质的安全评价3 机构对重大危险源进行安全评估，并备案 4 是否按要求编制安全技术规程和安全操作规程，并正式发布 是否保证重大危险源安全设施投入和安全监控管理费用 是否制订重大危险源年度综合检维修计划，并实行“五定”原则 是否使用《南通市重大危险源信7 息管理系统》按时进行申报、登记、备案 5 6 二、重大危险源安全设施、生产设备的管理情况 8 是否按要求实行重大危险源现场挂牌制度 是否在重大危险源现场设置明显9 的符合GB24规定的安全警示标志 10 是否在重大危险源现场设置符合GBZ158规定的职业危害警示标识 是否按照SH3063在相关区域设置固定式可燃气体和（或）有毒11 气体的检测报警设施，现场设置声光报警，并将报警信号应发送控制室 是否按照GB50351在可燃液体罐12 区设置防火堤，在酸、碱罐区设置围堤并进行防腐处理 13 是否按照SH3097在输送易燃物料的设备、管道安装防静电设施 14 是否按照GB50057安装防雷设施 是否按照GB50016、GB50140配置消防设施与器材 15 16 是否按照GB50058设置电力装置 是否按照GB11651配备个体防护设施 是否按照GB50016、GB50160要求建设厂房、库房建筑 是否在可能引起火灾、爆炸的部19 位设置超温、超压等检测仪表，声、光报警，泄漏报警和安全联锁装置等设施 20 是否在涉及剧毒化学品的部位设置防盗报警装置和实时监视系统 是否按照规定对重大危险源涉及的特种设备进行规范管理 17 18 21 三、重大危险源应急救援管理情况 是否按照AQ/T9002-2006要求，22 制定重大危险源专项应急救援预案，并报安监部门备案 23 是否建立重大危险源应急救援组织或指定兼职应急救援人员 是否按要求配备应急救援器材、装备和应急救援相关资料箱 是否按规定进行应急救援演练，并对演练过程进行总结 24 25 四、重大危险源日常管理情况 26 是否按规定正常开展重大危险源安全活动并形成记录 是否按规定对重大危险源作业人员进行安全培训和考核 是否按规定对重大危险源安全设28 施、监控和测量设备及生产设备进行日常维护 29 是否按要求定期对重大危险源实行年度综合检维修 是否定期开展重大危险源专项检查和事故隐患排查整改 27 30 检查意见： 检查人（签字）： 企业意见： 负责人（签字）： 单位盖章 出具文书名称 当场处理结果 文书编号 限期改正期限 移送其他机关事项 移送或上报 移送上级机关事项 其他特别事项
