护士执业注册健康体检表 姓 名 身份证号码 性 别 出生年月 联系电话 半年内免冠 1寸照片 工作单位（毕业院校） 请您如实提供既往病史，如隐瞒病史责任自负。（在每一项后面打√） 精神病 有□无□ 癫痫病 有□无□ 癔症 有□无□ 严重的神经官能症 有□无□ 吸食、注射毒品史 有□无□ 严重的心脏病、心肌病 有□无□ 慢性肾炎 有□无□ 尿毒症 有□无□ 传染性疾病 有□无□ 影响肢体活动的神经系统疾病 有□无□ 血压 内 呼吸系统 科 神经系统 身高 外 科 皮肤 脊柱 肛门生殖器 / mmHg cm 心脏 腹部器官 其他 体重 颈部 四肢关节 其他 Kg 医师意见 签字 医师意见 签字 右 眼 科 眼底 裸眼视力 左 矫正视力 右 色觉功能 左 其他 医师意见 签字 听力
左耳 米 右耳 米 医师意见 耳 鼻 喉 唇腭 嗅觉 耳鼻咽喉 科 其他 签字 心电图检查 胸部X线检查 腹部超声检查 化验单粘贴处 （必查项目：血常规、肝功能、肾功能） 医师签名： 医师签名： 医师签名： 主检医师签字： 体检医院公章 年 月 日
